分享一个脑出血病例，让人惊讶不已（欢迎进来交流）

e****8

这个病例让我有些吃惊，一步步来先看看如何处理，二楼报道此后的进展

    1.一般情况：患者男，58岁。   
    2.主诉：突发昏迷2小时入院。
    3.查体：入院时昏迷，GCS4分，右侧瞳孔4mm，左侧2mm，直间接对光反射消失。
    4.辅助检查：头颅CT（如下图）提示右侧基底节区大量出血破入脑室，约120ml，脑干明显受压。
    5.诊断：右侧基底节区脑出血破入脑室。
    6.讨论：该如何处理？

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e****8

续上面，入院后手术指征明确，拟手术治疗，家属因经济困难签字放弃手术继续住院观察。次日早晨查房发现患者神志呈浅昏迷，双侧瞳孔等大，对光反应灵敏。立即复查头颅CT(约为发病后14小时）如下，与大家一样，让人难以置信，即使手术也未必能达到如此效果。但确确实实是同一个人。后续处理：给予脑室外引流,引流出较多较浓血性液，血肿逐渐变谈好转中，后面的片子有空上传给大家继续看看。如此巨大血肿在这么短的时间破入脑室消散到脑脊液循环中还是比较少见的（大约少了2/3)。
[

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N****9

立即开颅，右基底节区血肿清除、右颞极切除、去骨瓣减压术。术前看他凝血功能怎么样？

N****9

术前应该查下头颅血管成像，排除下血管畸形；但情况不允许，术中可探查下，如有血管畸形，应切除。

k****6

　　根据1.突发昏迷2小时入院。2.查体：入院时昏迷，GCS4分，右侧瞳孔4mm，左侧2mm，直间接对光反射消失。3.头颅CT（如下图）提示右侧基底节区大量出血破入脑室，约120ml，脑干明显受压。诊断“右侧基底节区脑出血破入脑室、脑疝形成”明确。
　　有绝对去骨瓣减压脑内血肿清除术指征，若无明显手术禁忌症，应该急诊手术治疗。但看14小时复查CT并无去骨瓣减压等手术操作痕迹，但血肿明显减少，中线改善，环池及四叠体池清晰。脑室系统内积血并无明显增多，蛛网膜下腔也无明显血液迹象。鬼斧神工呀，血肿跑到哪里去了？

s***w

病例特点：患者某男，58岁。以“突发昏迷2小时”代诉入院。查体：入院时昏迷，GCS4分，右侧瞳孔4mm，左侧2mm，直间接对光反射消失。辅助检查：头颅CT（如图）提示右侧基底节区大量出血破入脑室，约120ml，脑干明显受压。环池、鞍上池不清，中线明显左偏，大于1cm.。
诊断：1、右侧基底节区脑出血破入脑室；2、脑疝形成；3、动脉瘤破裂出血？4、血管畸形出血？
讨论：该如何处理？ 1、首先要追问家属，病人既往有无高血压病史，判断是高血压脑出血，还是血管瘤出血，做到心中有数，决定备血量。2、术前准备，急诊行标准大骨瓣开颅血肿清除术+去骨瓣减压术，必要时切除额极、颞极内减压，人工硬膜修补或不缝硬膜；3、术后可以行腰大池持续引流术，置换脑室血液，防止四脑室铸型，防止梗阻性脑积水发生，控制好血压。4、最好术后立即行气管切开术，通畅呼吸道，3天后行鼻饲。5、术后加强并发症的处理，多与家属沟通。

z****l

血肿呢？微创啊？

文*明

沿血肿长轴微创穿刺血肿碎吸术？

c****g

这应该是2个病人的片子吧，第一张片子明显提示为右基底节区及右颞叶出血并破入双侧脑室，脑疝形成，首选开颅血肿清除外加丢大骨瓣减压，术前确实要检查凝血功能 ，因为多点多处出血，要注意凝血机制障碍，但此病人有高血压病史，根据血肿形态其高血压脑出血的可能性很大，术后早期行腰大池引流术。
第二张片子也是一个多处的出血，同样为右基底节区及右颞叶的出血，但出血的形态古怪，好似基底节区放了一个软通道，但从颅骨来看，不似做了微创手术的图片。本张片子提示：环池清楚，出血量在20ml里内，中线没有偏，四脑室无梗阻，故无需手术。
从ct扫描的头像来看，真的不像是同一个人的ct。还有你们ct室的操作人员可以退休了，连基线都打不准，扫描水准太差了。
但如果真的是同一个人，在没有开颅的情况下，仅用微创达到如此效果，确实很令人佩服，不知道使用的是硬通道还是软通道？
以上是我的观点，期待楼主给出正确答案。

w***0

应该是软通道

s****g

例特点：患者某男，58岁。以“突发昏迷2小时”代诉入院。查体：入院时昏迷，GCS4分，右侧瞳孔4mm，左侧2mm，直间接对光反射消失。辅助检查：头颅CT（如图）提示右侧基底节区大量出血破入脑室，约120ml，脑干明显受压。环池、鞍上池不清，中线明显左偏，大于1cm.。
诊断：1、右侧基底节区脑出血破入脑室；2、脑疝形成；3、动脉瘤破裂出血？4、血管畸形出血？
讨论： 但在我们二级患者家属院要求做手术也可以微创手术双侧脑室钻孔引流术，加上血肿腔钻孔引流术，怀疑是动脉瘤就没有办法术中诊断了，如果病人抢救过来的话，在做头CTA了，如果在血肿腔的血是不凝的血就得改成小骨窗血肿清出术了，

星*の

一.根据楼主提供的资料，诊断应该没问题，右基底节区及右颞叶出血并破入脑室，脑疝形成，但出血原因尚不明确，不知既往有没有高血压病史，这种类型的出血，本人倾向于高血压脑出血。
  二.治疗方案：1.首选开颅血肿清除+去骨瓣减压术。2.开颅创伤大、麻醉时间长，假如患者有严重基础疾病（心脏病、尿毒症等），或医院条件有限（术前出血原因不明及团队、设备力量等），在家属知情同意下，也可行血肿钻孔引流+侧脑室穿刺外引流术，术中抽吸一部分血肿，术后血肿腔应用尿激酶，我们在临床也用这方法救治成功一些病人。当然术后的综合治疗、管理也很重要，维持生命体征的平稳和水电解质、酸碱平衡、防止各并发症、促苏醒等治疗，每个细节都很重要。
    一定拙见，请不要拍砖。

真*一

血肿呢？经脑脊液循环吸收了？没那么快吧？这种病人为什么要留到14小时后？匪夷所思。

c****g

怎么搞的，连个答案也不给，没有意思

c****b

答案期望中   怎么多血   如果没做手术。。。
悬疑。。。。

c****g

太神奇了啊，怎么可能哈?

w****h

有这样的事情？？？？有些不好理解的地方，血肿很快经脑脊液循环走说明大部分是未凝固的血液，可不可以据此推理其凝血功能不一定好？这和出血停止、没有新的出血有点点矛盾。
其他有碰到这样病例的都来说说吧
楼主看能不能把原始片子整体发上来，保留片子上的姓名和时间！

土*心

我就遇到好几个急性硬膜下血肿的患者，刚入院时硬膜下血肿约20ml，第2天复查头颅CT结果血肿已经消失了。那天有空把片子拍拍传上来。

r****r

太神奇了，我上午刚收了一个89岁的老太太，平时生活可以自理，今晨大便时突然晕倒在厕所，一小时后急查头部CT同楼主的发的图，两个小时后患者血压降低呼吸、心律逐渐减慢，给予对症治疗无效最后死亡

l****8

可继续行脑室外引流术 反复腰穿放血性脑脊液

j****6

继续行脑室外引流术 后期行腰大池置管引流

陆*

回复 2# eye888


    开颅手术 去骨瓣外减压

神****恼

两张片子应该不是同一个人的，第一张片子环池消失，第三、四脑室铸型；第二张片子环池结构清晰，第三、四脑室一点血都没有，就算血肿破入脑室系统内减压了，但怎么冲也冲不了这么赶紧啊？！血液再怎么也是粘稠的，不可能跟CSF比吧？
其他就不说了。

酒**医

真的很神奇！    进入脑脊液循环了，求发医嘱出来看看，大量脱水、利尿有这样的效果神奇，还是用过什么比较特别的药物。

神****恼

真的很神奇！    进入脑脊液循环了，求发医嘱出来看看，大量脱水、利尿有这样的效果神奇，还是用过什么比较特别的药物。
酒鬼御医 发表于 2012-7-24 22:51

                               
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   求发全部医嘱！！！
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   楼下兄弟跟上！！！！！！！！！！！

w****9

我也遇到过类似的病人，当时是没家属所以没手术，但是第二天病人醒过来了，我们复查头CT也是血肿明显减少，但是那个病人第七天时颅内二次出血，最后还是挂了。

马*哥

求ct片，要放大的，保证看到名字
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k****6

通过仔细阅片分析，前后两张CT片应是一个病人的。具体鉴别点如下图箭头所示：

不**飞

不对，不是同一个病人的片子
第一张片子右外侧裂附近的血肿就算消失了，第二张片也该有个水肿留下吧，这个是常识
所以，考虑不是同一个病人的片子，根据楼主所述，应该是第一张片拿错了或者是CT科医生弄错了
病人丘脑受压，昏迷时间长，预后差。应该向家属交代好病情，还是建议双侧脑室外引流，费用不高，估计病人家属还能接受