一个比较麻烦的病例（已公布答案），请讨论指点

x****3

李某，女，73，昨日晚间就诊。两个月前因慢支急性发作、冠心病、糖尿病入院治疗，好转后未尽痊愈，身体尚虚，归家后调养不慎，起居不节，于二十余日前复感外邪，兼胃中不和，泛泛欲呕。后约于半月前出现呕吐，与当地诊所施治无效，近二日突发加重，故入院治疗。现患者症见胃脘嘈杂莫名，未见呕吐，询问患者只觉胃中不舒，时有嗳气上逆（据家属交代就诊当日日间已呕吐四次，均为胃内容物）。食饮纳差，周身困乏无力，已卧床二十余日，面色萎黄虚浮，色尚明泽，但萎黄之色显露于外，几无含蓄之意。眼睑、双下肢微有浮肿。证属阴水，按而不起。小便频数量多，色微黄，无尿急尿痛，大便三四日一行，量少偏燥。心胸闷痛隐隐，持续不解，并伴胸骨压痛明显（无外伤史），胸中窒闷不舒。不觉心慌，近日夜间眠差，烦躁，床边视其四肢躁动不安，口中喃喃不清。但意识尚清，言语对答尚有伦次。全身经脉干瘪（输液、取血时静脉不显，几不可寻，全凭经验、触摸、体表解剖以定位，动脉采血亦无法顺利进行，需借外力抽吸，不能自行而出），口干口苦，但全身皮肤及口唇齿舌并不干燥，额头微有汗出。现无寒热之症，触其双手，手背有凉意，手心比之手背却明显灼热。自发病以来微有咳嗽，痰少而燥，难以咯出。呼吸较快，无鼻翼煽动，喉间无痰鸣水鸡之声。舌质白淡，少有血色（初次看舌是在昨日夜间，当时因光线因素整个舌质看起来白如纸色，今日复查尚有几丝血色），苔薄白而腻，满布于舌，舌质舌苔均尚润泽。脉左沉紧，细短而弦，见于关尺之间，应指无力。右沉濡，几不可触及。两足冰冷如水，趺阳脉沉微而短弱，太溪脉不可触及。有糖尿病史16年，冠心病、高血压10年。基本体征：T36.8  P97次/分  R28次/分  BP128/74
    最近重病号挺多，很忙。这个病例没时间润色，写的有些乱，也有不全的地方，如需其他症状体征请指明，会及时补充。对于这个病，想看一下大家的意见。不想大家的思路受西医疾病影响，所以西医内容没有提，相关检查等也请不必询问。

x****3

说一下我自己的思路，患者呕吐日久，五谷少入仓廪，胃中气津大伤。又加津液失藏于州都，小便频数，亡失太多。因而津液不足以充养故见全身经脉血管干瘪，虽有齿舌尚润，眼睑、下肢微浮肿，额上汗出等水湿浸润之象，但俱为假象，为肺、脾、肾诸脏亏损，无力主持、运化、输布津液而聚于四末表皮化为痰湿所致。本有糖尿病、冠心病多年，心胸脉道本为不利，今又加胃气伤后，生化乏源，宗气不利，津气匮乏，无以利血通脉，以及肺中津液失布，化生痰浊闭阻心脉故见胸痹心中痞，留气结在胸之症。
    其额上微汗出，小便频数，为气欲上脱，失固于下之象。面色萎黄显露于外，为脾胃大伤，土色外露之象。舌质淡白如纸，少有血色，营血亦是大伤。如此气血大伤于内，津气将亡于外，堪为可虑。又逢太阳寒水已去，厥阴风木主令之时，于此阴阳往复，寒温交会之际，于全身气血恢复及病情稳定实为不利。惟其饮食虽差未断，神明虽烦未乱，胃气不绝，心主未败，生化之机尚在，可救之机犹存。急当和胃固肾，收摄、峻补气津。胸痹一症，不容忽视，尤当兼顾。

x****3

方一：

生甘草24  石斛30  玉竹30  芦根90  葛根15  人参24   五味子15  沙参24  山萸肉15  补骨脂15  沙苑12  巴戟天12  麦芽9  白芷9

以上煎汤一大碗，频频少饮，以代茶水，不拘时服。取金匮肾气丸饮一斗小便一斗之意。方中多用甘草，取甘守津还之意，并能泻阴火（烦躁，手心热等症均是）。重用芦根一味，一则可止胃逆之呕，二则生化津液，三则与葛根、白芷一起升发脾胃之气。且石斛、玉竹、芦根、葛根、沙参俱为轻清灵动之品，补阴液却无防胃气，以代熟地、山药、麦冬、玄参等药滋腻。山萸肉、补骨脂、沙苑、巴戟天温润不燥，平补肾中水火以助阳温化津液，同时又可固摄下焦津液，以代桂附辛温燥烈之性。

方二：

人参15  炮附子6  干姜10  煅龙骨30  炙甘草15  瓜蒌20  薤白90  厚朴18  枳实12  桂枝12  白芥子9

免煎剂，融入姜汁送服。一日两剂。上方薤白初剂30，渐加至90。以四逆加人参汤补助心阳之温通，助脾阳运化，以助瓜蒌薤白桂枝汤通降痰浊，温阳通脉，龙骨、炙甘草以缓参附之烈性，防阳气外脱。

    外用山萸肉、五倍子、五味子、吴茱萸捣烂研末醋调贴脐，并上方再加附子以盐水调敷于涌泉，以助方一温化津液，固敛津气。

    针内关（平）阴郄（泻）膻中（泻）丰隆（泻）阴陵泉（泻）以助方二通心脉，化痰浊。对外治法不甚了解，各位有何适合的外治方请告知一二，多谢。

j****r

本人认为，该证为中阳不振，气虚津阻，并非阴虚干燥之证。
宜选理中、旋复代赭汤之类消息主症。

x****3

回复 4# jinsir


    这个人从症状和舌质舌苔看很像脾虚湿盛。不过病史中小便频数而多，又加呕吐十余日，食饮不佳，又有消渴，“饮不足一斗，小便却一斗”，再加上动静脉干瘪不充，这是我考虑体内津液不足的主要依据。

雨**林

桂枝  干姜  党参  白芍   茯苓   半夏   五味子   炒白术

x****3

回复 6# 雨润杏林


    不知对于这个病人的痰浊与津液有什么看法？

广**空

柴胡桂姜汤考虑一下

s****8

不祛湿浊反温阳，相去远矣。
此为肺燥脾湿，不可用温化之法。当清宣通泄。用温药必肺燥肠枯，烦躁闷乱、咳嗽不止。
手心热非阴虚，内有郁热，咳吐必为白粘痰。
温浊干胃，清浊不分，升降失调，故呕。
要我就用此方宣化湿浊，清肺燥，引水入肠，自然小便不频。
青蒿12薄荷6蝉蜕6连翘15杏仁6薏仁15豆蔻3大腹皮15知母12黄芩6半夏9陈皮6夏枯草9，服此方3-6剂后反应为咳痰通利，呕吐得止，腹中觉轻，大便通畅，胸闷缓解，继服至白腻苔慢慢褪去，病方见愈。
（不排除H1N1）

邯**士

柴胡桂姜汤考虑一下
广阔天空 发表于 2011-2-26 16:42

                               
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    正解！
少阳水饮内停证。请楼主考虑斑竹的建议，临证消息。

清**人

有点乱，主证被淹。

l****g

感觉应属阳气不足，气血两虚之症。治以附子理中汤合当归补血汤加味如何？人参10、白术10、干姜6、制附子6，炙甘草6，当归10，黄芪30，五味子5，白茯15，桔梗10.丹参15.

t****g

回复  jinsir


    这个人从症状和舌质舌苔看很像脾虚湿盛。不过病史中小便频数而多，又加呕吐十余日， ...
xiaoyaoyou1623 发表于 2011-2-26 14:08

                               
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脾虚不运也会小便频数，据此定津液不足有疑。
观舌脉，痰饮为标，

李*晃

回复 9# suannai78

肺燥脾湿的基本方是什么呢

l****1

此时强分西医、中医，我觉得意义不大。

如果是我的话，先通大便，不妨用剂量较轻的大承气汤。记得本人3年前处理过一类似病患，只是大便更干（的确确为燥屎也）、必须使用甘油灌肠剂才可能解一点大便，此外，脉搏更为有力而已，当时该患者使用大承气汤后，大便渐出，恶心、腹胀、气喘、烦躁等症状渐除，而胃口日开，症状日缓。使用大承气汤，既可急下存阴，又可通腑气以改善咳嗽、气喘等症状。
如果害怕大承气汤过于峻猛，一可使用剂量较轻的大承气汤组分药物，另外也可使用增液承气汤。
西医的支持治疗当然不能忽视。

雨**林

1眼睑、双下肢微有浮肿。证属阴水，按而不起。小便频数量多，色微黄，无尿急尿痛舌质白淡，少有血色苔薄白而腻，满布于舌，舌质舌苔均尚润泽。脉左沉紧，细短而弦，见于关尺之间，应指无力。右沉濡，几不可触及。两足冰冷如水，趺阳脉沉微而短弱，太溪脉不可触及桂枝  干姜  党参 茯苓   炒白术; 2呕吐，时有嗳气上逆干姜   半夏   3胃脘嘈杂莫名，心胸闷痛隐隐，持续不解，并伴胸骨压痛明显（无外伤史），胸中窒闷不舒。不觉心慌，近日夜间眠差，烦躁，床边视其四肢躁动不安，口中喃喃不清。但意识尚清，言语对答尚有伦次。全身经脉干瘪（输液、取血时静脉不显，几不可寻，全凭经验、触摸、体表解剖以定位，动脉采血亦无法顺利进行，需借外力抽吸，不能自行而出），口干口苦 白芍  半夏  4微有咳嗽，痰少而燥，难以咯出。呼吸较快，无鼻翼煽动，喉间无痰鸣水鸡之声。五味子 白芍   5额头微有汗出。现无寒热之症，触其双手，手背有凉意，手心比之手背却明显灼热白芍桂枝

l****1

看来，大家所说的“阴水”，应该是低蛋白血症引起的（因为摄入不足，自然会消耗血浆白蛋白；而血浆白蛋白水平的下降，自然是血浆胶体渗透压的降低；血浆胶体渗透压的降低则意味着水肿的发生）。

x****3

感谢楼上各位。
回11楼 一忙把主症忘了，如下：于床边询问时，首先以手扪及胃脘（喜按），嘈杂痞闷不适，无疼痛；再问其哪里不舒服，会以手抚**膺（有气滞痰阻，所以会抚摸以疏通气机），窒闷疼痛不解。
回8、10、14楼 柴胡桂枝干姜汤证。病人口干、口苦、干呕，少阳经气不利，柴胡、黄芩；呕吐日久，胃中必寒，桂枝、干姜；津液损伤，花粉、牡蛎。确实很符合很多症状，但此方轻重缓急不突出，无法胜任此病。我认为津液损伤和阳气衰微是目前的主导因素，少阳证只需兼顾一下。方一其实也有这层意思，众养津药代花粉、牡蛎；用补肾药而不去温中焦是因为不仅有中寒之症，尚有小便频多，这样即可补火生土，又可固摄下焦津液。而葛根、芦根疏发阳气，降逆止呕以轻疏少阳。
回9楼 此证从病史来看有外感因素，此方治外感湿温确是良方，但此时外感症状已不明显，不应当作为主要矛盾。请详细说明一下
回12楼 在养血方面考虑到有形之血不能速生，且养血药有滋腻之嫌，治疗上从叶天士“养阴不在血，而在津与汗”化裁而来，速补阳气津液，使津血同源，以后再缓养气血。故养血法弃而不用。
回17楼 西医方面病情太过杂乱，极易影想大家的思路，所以不言西医，并非强分中西。请说明一下此患者的可下之证。（便干除外）
这个疾病的西医诊断和原理我以后会跟大家言明，以供大家参考。现在只讨论中医的理法方药。
还有一点忘记说明了，静脉采血时血液太少，无法抽出血液，故改为动脉。

x****3

这个患者在西医治疗方面矛盾重重，很难权衡各种治疗方案的利害关系，病情比较复杂，症状之间相互掩盖，致使表现并不典型。希望大家能开阔一下思路，思考详尽一些，不要只限于一种学说。这些表现中，我觉得要注意几点。
1患者饮水不多，小便却频数量多，该如何解释？有此证全身应有干燥的表现，但此时非但没有，还稍微有些阴水的表现，这是为何？
2外表有水饮之症，是否就能代表体内津液一定不会大虚？在阳气有浮阳之证，在阴液难道就没有浮阴之证？我认为有，但因为津液属阴，性本内敛渗下，所以很少有这种表现。这是我从西医的一种病理中领悟到的。因为西医有一种细胞内失水，血管内失水，但却同时有细胞外水肿，血管外水肿的病理状态。若是没有津液大伤，如何去解释经脉干瘪不充的状态？
3舌质颜色淡白，少有血色，脉沉微无力，摆明着气血大伤，在用药方面该怎样注意？
4此患者两足冰冷如水，阳虚是否为单一的主导因素？如果是又如何解释双手心灼热异常？这其中必有其他因素在影响。是否是下元衰惫，阳气上脱而产生的上热下寒所致？
5脉象沉弱无力，很多动脉难以触及，阳虚水泛，津液不充，阴邪痹阻，三者谁占主导？
6有一点除了雨润杏林仁兄外大家似乎都没注意，就是患者呼吸轻浅而快，有种肾不纳气的感觉。
7患者胸痛隐隐持续不解，胸痹之症不足以引起重视吗？

l****1

1，请以伤寒论原文对照患者病情：

二阳并病，太阳证罢，但发潮热，手足漐漐汗出，大便难而谵语者，下之则愈，宜大承气汤。

　伤寒六七日，目中不了了，睛不和，无表里证，大便难，身微热者，此为实也，急下之，宜大承气汤。

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"小便频数量多，色微黄，无尿急尿痛，大便三四日一行，量少偏燥", "近日夜间眠差，烦躁，床边视其四肢躁动不安，口中喃喃不清。但意识尚清，言语对答尚有伦次"


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2，又及，本人提出大承气汤，只是提供一种思路，并不是给出方子，因为该患者不需要我负责，我只是想提出一个解决方案而已，这个方案不可能完美到不需要调整的程度。

该患加用温阳药当然没有什么不可，不过我认为剂量宜偏小。

此外，楼主后来言及患者胃脘喜按，看来虚证也是存在的，故不妨虚实兼顾（“右沉濡，几不可触及”，自然也是虚证）。

3，再有，楼主处方总不必希望一个方子解决患者所有问题吧？------先把主证解决，再处理次要问题，我觉得应该可以这样的思路来处理。

4，从楼主补述的主证来看，该患者应该不是危急（从西医的角度来看，心、肺、肾、脑等功能尚可）。有西医的支持疗法，该患者应该有很大的空间与时间让楼主施展手脚。

至于患者静脉穿刺困难，我觉得也不难解决：请麻醉科做个深静脉穿刺然后留置穿刺就基本OK了。

x****3

回复 22# lion001


    这个放心，我会参考各位的思路，不会全盘照用。
  我也在寻找这个患者的关键病证，现在以津液亏损和胸痹持续不解为主。通便法也考虑到，不过没当做主要治法。因为气虚津燥也可出现这些症状，安全起见现在是以养津为主，使津还便畅，而不去刻意通下。阳明证还是觉得不太像

x****3

回复 18# 雨润杏林


    对于这个病，胸中闷痛持续不解是作为主症处理的，因为患者主诉除了胃脘不舒，其次就是胸中窒痛持续不解。此患者没有明显的冷热喜好，比较喜饮温水（但以现在的气候而言喜饮温水也是正常的），胃寒还是有的。但身不怕冷，这样初春的天气穿的比常人要少一些，并不觉冷。

雨**林

1患者饮水不多，小便却频数量多，该如何解释？有此证全身应有干燥的表现，但此时非但没有，还稍微有些阴水的表现，这是为何？阳气不足不能蒸化水液。
2外表有水饮之症，是否就能代表体内津液一定不会大虚？在阳气有浮阳之证，在阴液难道就没有浮阴之证？我认为有，但因为津液属阴，性本内敛渗下，所以很少有这种表现。这是我从西医的一种病理中领悟到的。因为西医有一种细胞内失水，血管内失水，但却同时有细胞外水肿，血管外水肿的病理状态。若是没有津液大伤，如何去解释经脉干瘪不充的状态？有道理；
3舌质颜色淡白，少有血色，脉沉微无力，摆明着气血大伤，在用药方面该怎样注意？注意扶正
4此患者两足冰冷如水，阳虚是否为单一的主导因素？如果是又如何解释双手心灼热异常？这其中必有其他因素在影响。是否是下元衰惫，阳气上脱而产生的上热下寒所致？除阳虚之外更要注意阳气被郁于胸中不得外达四未。
5脉象沉弱无力，很多动脉难以触及，阳虚水泛，津液不充，阴邪痹阻，三者谁占主导？个人认为阳气不能鼓动脉道是着重要考虑的一个方面。

7患者胸痛隐隐持续不解，胸痹之症不足以引起重视吗？当然要引起重视，也许这就是阳气不能达于四未的主要原因。

李*晃

多谢兄弟在"一位老人的舌像"中的关注.患者现已康复。本人不自量力，现谈谈我的看法.：胃脘嘈杂莫名时有嗳气上逆。食饮纳差，周身困乏无力，已卧床二十余日，面色萎黄虚浮，色尚明泽.眼睑、双下肢微有浮肿。证属阴水，按而不起。小便频数量多，色微黄，无尿急尿痛，大便三四日一行，量少偏燥。心胸闷痛隐隐，持续不解，并伴胸骨压痛明显（无外伤史），胸中窒闷不舒。分析:这是脾虚痰湿。冶法：健脾益气培中。处方：党参25白术15茯苓20甘草5陈皮6法夏10地锦草15鱼腥草12百部10白前12黄芪15红参6瓜蒌20  薤白30  厚朴18  枳实12  桂枝12  白芥子12丹参15水煎服（三付）另服心通口服液。

l****g

1：食饮纳差，只觉胃中不舒，时有嗳气上逆，心胸闷痛隐隐，持续不解，并伴胸骨压痛明显（无外伤史），胸中窒闷不舒。眼睑、双下肢微有浮肿。按而不起,小便频数量多。全身皮肤及口唇齿舌并不干燥，额头微有汗出 ，触其双手，手背有凉意，两足冰冷如水。苔薄白而腻，满布于舌，舌质舌苔均尚润泽。应为阳气不足之症。
2：周身困乏无力，面色萎黄虚浮，全身经脉干瘪，大便三四日一行，量少偏燥。微有咳嗽，痰少而燥，难以咯出，呼吸较快。舌质颜色淡白，少有血色，脉沉微无力。应为气血两虚之症。
综合上面几点，阳气不足合并气血两虚应可考虑。
至于楼主所说津液损伤，本人不是很赞同，还有楼主说在养血方面考虑到有形之血不能速生，且养血药有滋腻之嫌的说法对此病人也不是很适合，何况养血与补阳同用就更合适。

j****r

回复  jinsir


    这个人从症状和舌质舌苔看很像脾虚湿盛。不过病史中小便频数而多，又加呕吐十余日，食饮不佳，又有消渴，“饮不足一斗，小便却一斗”，再加上动静脉干瘪不充，这是我考虑体内津液不足的主要依据。
xiaoyaoyou1623 发表于 2011-2-26 14:08

                               
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乏力纳差，面色萎黄、虚浮，眼睑、下肢浮肿，按之洼陷，脾虚阳衰之征。
病史有慢支、冠心病、糖尿病，‘身体尚虚’、‘复感外邪’不得解散，传入中焦，升降失司，‘胃中不和’、泛泛欲呕‘胃气之上逆，’大便3、4日一行、量少且燥‘正是逆而不降、食之甚少之虚逆所致；’胸闷隐痛、窒而不舒、眠差烦躁、四肢躁动、呓语‘乃阴邪僭居阳位，心肺胸阳痹阻、神明被扰，之象。
’全身皮肤及口唇齿舌并不干燥‘，岂能阴虚而燥乎？
微咳、痰少、难以咯出、呼吸快、P97次/分，气虚津滞，肺不宣也；无寒热者无表证也；脉不可凭（紧脉如转索，不能与细见，没听说过有细紧脉并见者；弦脉如按弓弦，端直而长，与短脉不能并见，故不可凭）。足冷如冰，足见肾阳也微，古稀之年，复患数种慢性病（慢支、冠心、糖尿）者，肾安能无损？惜病尚未及下焦肝肾，不致危殆，救之得法，可以十全其六，已经不错了。
‘小便频数而多’正是疑惑处。因何而多？从西医解，血糖高，形成高渗性多尿；中医之肾司二便，与膀胱相表里，尿多属下消，渴属上消，今患者未言渴，肾阳尚能蒸化阴津上承于口舌；‘胃纳差’正脾不转输，不可谓中消；脾不转输，水津失升，下流膀胱矣。
故此处用“饮未一斗，小便却一斗”与实际不合。
累累数语，尚不能全解，以就同道斧正。

二***天

本案例虚实夹杂，以虚为主，治疗当益气活血，利水消肿，清热和胃。处方：黄芪60当归20半夏10陈皮15茯苓10桃仁10丹参15苏木10黄连5阿胶10
书上说：久病多虚。患者年高久病多病，身困无力。面色萎黄虚浮。舌质淡白，少有血色。脉左细短而弦，应指无力。右沉濡，几不可触及。趺阳脉沉微而短弱，太溪脉不可触及。根据这些基本上就可诊断为脾肺气虚。这也是本病的主要病机，所以治疗以黄芪为君来益气活血，利水消肿。后每剂或每两剂加20克，直至120克或更多。
肺主气，生水之源；脾生气，制水之脏。肺气虚则制节无力，“盖常揭壶常提”故小便多；脾气虚则制水无力，水泛滥而身浮肿，所以用药对黄芪和茯苓益气利水。
肺居胸腔，主一身之气，朝百脉；气生血，主推动。肺气虚则不能充贯百脉，同时气虚则血少，故全身经脉干瘪；气弱则血涩，淤滞肺络，故胸闷痛隐隐，持续不解，并伴胸骨压痛明显，胸中窒闷不舒；微咳嗽，呼吸教快。患者素有冠心病，这里的胸痛胸闷楼主认为是胸痹，我认为是肺部血瘀。仿补阳还五汤，用黄芪桃仁丹参当归苏木壮气行血。
患者 胃脘嘈杂，胃中不舒，时有嗳气上逆，口苦口干，食饮纳差，额头微有汗出，夜间眠差，烦躁，四肢躁动不安，此邪热扰胃，胃气不和。用半夏陈皮降逆和胃，黄连阿胶清热除烦。
楼上提到患者饮水不多，小便却频数量多，这个应结合全身经脉干瘪来看，
主要原因还是肺脾气虚导致的津液布散紊乱，原本运输到经脉的却流入肌肤成水肿和化作小便排出。若经治疗后气充脉复则会出现明显的干燥等津液亏虚的症状。所以一旦病情改善即减辛燥的半夏，补上养阴生津的药。
（个人观点，仅供参考）

寻*梦

诊断：1.呕吐：外邪犯胃----起初，起居不节，感外邪，外邪直中入胃，胃中不舒，时有嗳气上逆，呕吐胃内容物，食饮纳差。
2.水肿：阴水（脾阳虚水泛）----面色萎黄虚浮，色尚明泽，但萎黄之色显露于外，几无含蓄之意。眼睑、双下肢微有浮肿，按而不起。小便频数量多，色微黄苔薄白而腻。  
3.消渴：下消（阴阳两虚）----有糖尿病病史16年。不觉心慌，近日夜间眠差，烦躁，床边视其四肢躁动不安，口中喃喃不清。全身经脉干瘪，口干口苦，触其双手，手背有凉意，手心比之手背却明显灼热。小便频数量多，色微黄，无尿急尿痛，脉左沉紧，细短而弦，见于关尺之间，应指无力。右沉濡，几不可触及。两足冰冷如水。
小生学疏，请同仁指教。