一个比较麻烦的病例（已公布答案），请讨论指点

0****2

中医应该化繁为简：附子6.桂枝10，炒白术10，生黄芪10.升麻3，柴胡3，熟地10，当归10，通草10，细辛3，地龙10，半夏10，大枣10，

正**团

1）有慢支炎、冠心病、糖尿病史，
2）有意识障碍，
3）全身经脉干瘪而小便频多、恶心呕吐、呼吸加快（28次/分）
   首先考虑有没有糖尿病酮症，有没有肺性脑病，特别是前者，首先就应该高度怀疑。
这个时候留人治病为首务，其他都是浮云，迅速稳定循环功能，才有时间慢慢调整，强分中西貌似对病人并没有好处。
中医药以益气复脉为主，方选生脉饮大剂运用。
以上纯属个人意见。

l****0

脾阳虚引起的水肿，用实脾散试试

l****g

希望能看到楼主病人跟踪治疗的情况！多谢费心！

李*晃

希望能看到楼主病人跟踪治疗的情况！多谢费心！ ,最好能把治疗方案发上来让大家参考讨论！谢谢！

x****3

这个病例因为没有西医的疾病及检查相互参照，而且各位都没有亲眼见过病人，许多东西仅凭我这样说实在很不好确定。确实是难为大家了。再次表示感谢。西医的内容我会在病人的病情稳定后发上来，以供大家参考。
    最近比较忙，无法天天上传病程资料，现略作简介。患者2.25日夜间入院至今已四日，2.26日日间症状除胸闷痛减轻外，傍晚小便开始减少，夜间小便复多，但不如从前严重，其余症状未见明显好转和加重。方二薤白加至60，余未作调整。
    2.27日 查房所见，患者已无口苦，多尿症状减少很多，仍觉口干，双下肢浮肿加重，胃中痞闷不适感加重，已无恶心呕吐，胸中已无痛感，但仍觉窒闷，脉象皆起，也不如从前之细，脉见左弦略细略沉，右脉亦可触及，应指濡而无力，但见于人部，浮取沉取皆无。津液顾护已有小成，其人出现浮肿和胃脘痞闷不舒加重的表现，早在预料之中，此为津液复后，阳气仍衰，水津化为痰浊所致，无妨。结合西医适度输液，除去方一养津之药，转以补虚温阳化饮，调和肝脾为主。（小便得止有西医因素在里面，后面会提。）桂枝6茯苓12白术9泽泻18猪苓9人参15黄芪15杏仁9桑白皮9半夏12薤白30地龙9免煎剂，生姜汁一碗调服，并送服桂附地黄丸20丸。
    取姜汁半夏温辛开降以和脾胃，五苓散通阳利水，瓜蒌薤白半夏汤以桑白皮换瓜蒌，一则其化痰降气之力与瓜蒌同；二则又添利水之功；三则与杏仁同用开启水之上源。地龙利水而通络，以水不利则为水之故，与黄芪同用以行气血而利水饮。因为中成药用的疏血通，通心络，故方中没用活血化瘀之药。
    2.28日 同昨日，症药未变。
    3.1日 胸中微有窒闷，胃中痞满，水饮未解。舌质由淡白转为淡红，苔白薄而腻，苔满布于舌，舌质舌苔比之从前更为湿润，大便得一次，已不干燥，经脉津液已还，取血顺利，手心已无灼热感。原方尚觉合度，守方不变。（舌质转变与西医治疗有关）

0****2

这么简单的问题还要讨论。

x****3

回复 28# jinsir


        关于脉象问题，可能每个人的理解不一致，对于紧脉，个人取其如绳转索之拘紧不疏之意，此患者沉细之中确有其拘紧不疏之象，此为阳虚痰湿所致。而弦脉，是取其指下直上下行，应指少柔和之感，而脉象的宽细、长短、浮沉、迟数一律不管。此人脉象轻取确带弦象，此为脾胃虚弱，肝气来乘所致。
    此患者口渴虽不重，但有口干。饮一斗，小便一斗是说饮水少，排尿多。在正常的状态下不合理，但此人是在疾病之中，所以实际中还是存在的。
    关于此人的全身津液大伤，却没有表现出干燥的症状，有其他的解释，29楼的理解与我相似。请看一下

x****3

回复 29# 二四八月天


        这个患者之所以表现外有轻微浮肿，下有小便频数而多，我与仁兄的理解基本一致。我的理解是：根本原因在于阳虚，肾阳不足以固摄，脾胃阳气不足以生化、运化，营卫不足以行化、摄敛，肺阳、心阳不足以布散，使一身经脉津液分布失常所致，口之所以不渴，舌之所以不干，是因为化为水湿的一小部分津液浸润所致。但一开始之所以以保津为主，温阳为辅，而不是单纯的温阳，是因为津液亡失太多，而留于体内的化为水湿的津液又实在太少（只是下肢及眼睑微有浮肿），同时又兼化源不足，单去补气温化，不足以复生津液，反容易更伤津液。以急则治其标为原则，故首先温阳化津敛津。（此时因为西医无法常规补液，原因以后会说。故而以中药辅助。）。活血化瘀的问题，用了中成药，所以就没有再用。

x****3

回复 37# 0305152


    可是一开始你却辩证错了。没有分清轻重缓急啊。这个病例没有表面看起来那么简单。

s****8

现在什么情况了，即使病情加重也要如实反馈哟！

x****3

回复 41# suannai78


    呵呵，一定。这个病号现在病情还是不稳定，特级护理还没撤。现在症状上的好转并不能说明治疗有多好的效果。这个病症状表现本身就不典型，又加上症状之间相互掩盖，仅从传统的中医四诊上看，若无极丰富的临床经验，是很容易误诊的。（我也只是先参合了西医的东西在里面，才分清了轻重缓急。事后诸葛而已。）把这个病例发上来，是因为这个病很能锻炼思路，并不是要用中医力起沉疴，我没那个水平。

寻*梦

再一次学习了。现在想来，中医的很多知识都不知道，很愧为我还是中医专业毕业的。

j****r

回复  jinsir


        关于脉象问题，可能每个人的理解不一致，对于紧脉，个人取其如绳转索之拘紧不疏 ...
xiaoyaoyou1623 发表于 2011-3-1 19:15

                               
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29楼的帖子看过了。
有不同意见：关于脉象我不精，临床常须四诊合参才得半解。但一些理论知识有明显的不可更改之处，如浮沉脉、迟数脉、大小脉等，不能同见于一处或一部。弦与短不可同见于一部，细与紧不可同见于一部，浮与沉不可同见于一部，迟与数不可同见于一人。
饮、食不多而小便反多，用提壶揭盖比喻有些牵强，肺与大肠相表里，如何就不大便频多呢？我认为此怪异之处仍当用脾不输布津气解释好些，这里面有尿糖高一说，糖也精津之物，单纯肺气不制之尿频多频小或咳则遗溺。
与我见更相反之处在于用黄芪，芪之补于胸闷、胸痛、胸中窒闷最悖，不如人参好。
其实不管纸谈如何，记得及时把患者用药后情况反馈上来，令关心的人知道后事如何。
哈哈，这有点君臣议政，皇上做主。最后还得你决断来。

0****2

中医应该越学越简单，不要越学越复杂，

跟**医

一诊：少阴、太阴、阳明（微热）属厥阴，厥阴与少阳相接续有少许少阳症状是正常现象。总体病属阴证。 真阳不足、饮逆、滞、水胜血虚
真武汤合苓甘五味姜辛半夏杏子汤

跟**医

本人认为，该证为中阳不振，气虚津阻，并非阴虚干燥之证。
宜选理中、旋复代赭汤之类消息主症。
jinsir 发表于 2011-2-26 13:57

                               
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思路基本正确，但不深入，方子平和无大碍

跟**医

1，请以伤寒论原文对照患者病情：

二阳并病，太阳证罢，但发潮热，手足漐漐汗出，大便难而谵语者，下之则 ...
lion001 发表于 2011-2-27 12:22

                               
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如此将会一命呜呼

跟**医

这个患者在西医治疗方面矛盾重重，很难权衡各种治疗方案的利害关系，病情比较复杂，症状之间相互掩盖，致使 ...
xiaoyaoyou1623 发表于 2011-2-27 12:06

                               
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赞叹！楼主这几点都考虑到了，可惜理论学的比较杂。
其实以上几点足以说明总体属阴。真阳不足，水胜血虚，滞、饮逆。

l****1

如此将会一命呜呼
跟你学医 发表于 2011-3-3 11:29

                               
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    我用此种办法处理过更重的病人。效果非常好。

    关键在于剂量的把握与严密观察。

    有现代西医的支持疗法来保驾，该患者用下法，不可能有多大了不起的后果。

楞*

当属脾虚湿胜，脾为生痰之源肺为储痰之气，肺为钵体撞之则鸣，外邪侵袭，宣降失常，痰阻气道，气机受阻故喉间痰鸣有声，胸中窒闷不舒，输布不利故下肢浮肿按之凹陷不起
人参10，生白术15，神曲10，茯苓15，姜半夏12，陈皮10，竹茹12，麻黄10，杏仁12，石膏40，甘草5，橘梗15，生姜5，桂枝10，白矾3，紫苑10，黄芩10

楞*

此为小柴胡汤证

x****3

2011-3-2
    患者日间只言胸闷加重，常常以手抚摸并轻度捶打胸部，浮肿舌脉亦如从前。晚上夜班，至7时许胸闷更重，略带痛感，伴憋气，持续不解。平卧时及左侧卧位时诸症加重。处理：立即行床边心电图，示广泛前壁、下壁供血不足，未见急性心梗迹象，Bp112/60 P96次/分 R25次/分。同时以生姜汁调服冠心苏合丸一粒，然后急以硝酸甘油0.6mg咬碎舌下含化，针内关、阴郄。约三分钟后症状缓解。其后以硝酸甘油油膏贴于内关、膻中、虚里、心俞、劳宫诸穴，缓慢释放以助通心脉，化痰浊，对抗夜间浊阴大盛之势，使患者平安过夜。
    患者不得平卧，支饮之病将发，若不出意外，明日清晨3-5时（寅时）病将加重。后果不其然，其人约四点半时出现胸闷加重，伴有喘咳之证。临时加大给氧流量，静推西地兰一支，并嘱患者床边端坐。支饮病形悉具，明日天明以支饮之法加减治之。
    推测原因如下：寅时为肺经所主之时，气血流注肺经，但肺经气血本为虚中兼瘀，运行不利，故此时会更加郁阻，宗气不利，无以贯心通血脉，则因瘀而阻，因阻复瘀，致使痰饮留结于胸加重，故而出现喘咳。同时此时应一年中厥阴风木初始之时，阳气初发，阴气大重，古代百姓人家常谓“寅卯不通光”，即说明此时阴气之重。如此阴阳往复之中，气血波动极大，本为痰饮阴病的支饮于此时加重就理所当然了。（其实这种根据子午流注及五运六气预测疾病加重与否的方法我经常用，不过不准的时候居多，此病例意外而已，纯属运气。大家当随便看看就好了，不要太当真。在此说一句题外话，若这里有懂预测这方面的朋友请指点一下，一定重谢。因为这种预测对这种病人来讲我觉得还是很重要的。）

x****3

2011-3-3
    患者咳嗽，有痰，量不多，色白，喘息轻浅，略快，有加重之势，饮食不佳，喜热饮而量少，双手尚温。小便色白量多（有西药利尿剂的作用），舌淡红苔薄白腻，有水滑之象，脉象复见沉紧，右脉无力。双肺底细湿啰音明显。余症皆如从前。前药药不胜病，水饮内外皆盛，凌于心肺所致。木防己汤，苓桂术甘汤，小半夏茯苓汤，苓甘五味姜辛汤，补虚而降气利水，兼和脾胃。
防己15 茯苓20  半夏12 葶苈子12 杏仁9 桑白皮12 枳实9 桂枝15 人参30 白术15 干姜12 细辛9 五味子9 紫石英12免煎剂，姜汁一碗调服。早一剂加附子4.5，送服桂附地黄丸20粒。午半剂加附子1.5五味子3，不加桂附地黄丸。晚一剂但送服桂附地黄丸15粒。夜间阴气大重，反减少温阳，用意何在？以夜间阳气本入于阴，多用温阳药反扰动阳气，使其更损，故减之。上午为阳中之阳，多用温阳药使人体得天阳之助以散阴霾，中午阳气开始收敛，故加五味子助其收敛。补助阳气之法，一张一弛，一发一敛而已，切不可一味温通，否则补阳不成，反乱阴阳。观仲景补阳诸方，惟有急救之方才重阳轻阴，亦是明证。西医按照常规处理。
    服药后小便增多，大便得一次，偏稀。日间咳喘减轻，水肿稍减。夜间尚平稳，一夜无事。

x****3

2011-3-4
    患者仍有咳嗽，已无喘息，水肿昨日日间稍减，夜晚又增，今日未见明显消退。阴水中有心衰所致、有慢性肾衰所致，有低蛋白血症所致。此患者三者具备。前二者尚易处理，只低蛋白血症所致水肿一症委实难办，随消随生，所幸其人无肝硬化，其生化之机仍有，自今以后多助其脾胃，使其生化有源，并固肾气，止其外出。心衰渐已恢复（射血分数46%）、肾衰各项指标有所下降。今日加用人血白蛋白5g，以助五脏经脉固守津液，使不外泛为饮。
    此患者至今以后若无意外便以阳虚水泛为单一病机，病机变为单纯，但病情将缠绵些许时日。待水肿减退后只需时间补助脾胃，恢复元阳，调整五脏功能。故只写到此处。此患者病情若有反复，会及时告知大家。
    明日若有时间，公布西医诊断，以作大家参照之用。感谢大家多日关注。

喀***1

俺力推古道瘦马老师帮助您辩证分析。   谢谢

x****3

西医疾病分析参照
    患者疾病：酮症酸中毒（酸中毒代偿期、初测血糖29.8mmol/L）、心梗（下壁）、心功能不全（C期Ⅳ级，射血分数31%）、贫血（重度、血红蛋白31g/L）、低蛋白血症(白蛋白23g/L)、肾功能不全（中度、失代偿期）、糖尿病足，早期频发房早、室早（心梗所致，但此人却无结促之脉）,并有糖尿病、冠心病、高血压、慢支等基础病。
    疾病发展：我大致是这样猜想还原的。患者二十余日前因外感失治，人体应急及外界感染导致血糖增高，持续多日从而诱发了酮症，酮症促使多尿、呕吐加重，体内有效循环血量减少使本就循环较差的冠脉血浓度增加，容易发生瘀阻，加上本有的贫血和冠心病致使心肌缺血缺氧，从而诱发心梗，并由心梗及重度贫血产生了心衰。同时由于多年的糖尿病早已并发了糖尿病肾病，白蛋白本就减少，再加上近日饮食不佳及酮症导致负氮平衡，使白蛋白更加减少，产生了低蛋白血症。此人贫血原因不明，没有溶血（胆红素正常），可能是糖尿病肾病引发的肾性贫血，及近期潜在的消化道出血（但当时大便潜血阴性）所致。中医病情发展分析据此也可知晓，在此就不多言了。

x****3

治疗分析：西医治疗方面十分矛盾，酮症需要大量补液，重度贫血需大量输血，低蛋白血症需要补充白蛋白，但心梗、心衰却会因此加重以至诱发死亡，所以在不能大量补液的情况下首剂以中药配合生津液，止小便，但用药必须阴阳结合才可化生津液，否则会俱化为水饮，因为此症的本质是阳虚。同时西药胰岛素降糖止小便；心衰比较严重，需要强心，但由于心梗的存在开始也不能马上去强心，否则会加重心梗面积的扩大，此时以四逆加人参汤补助阳气，龙骨敛辑阳气防心阳外脱，配合枳实栝楼桂枝汤化痰浊通心脉及外治针灸诸法，静脉输注疏血通、低分子肝素，并口服卡托普利、阿司匹林、**、通心络等中西药改善灌注，安稳心梗，使不加重；血糖太高须降糖，可由于肾衰的问题又极容易发生低血糖及由此产生脑水肿，直接导致死亡；酮症酸中毒及肾功能不全导致的代谢性酸中毒需要及时纠正，但同时因为慢支肺功能不好，血红蛋白又低，糖化蛋白含量又高，心功能也不好，动脉血气分析血氧也低，因此又不能纠正过快，否则会发生全身重度缺氧、脑水肿，一样会死人。此外还有电解质的问题，细胞内严重的低血钾，细胞外的高血钾，长期尿频及肾功不全导致的低钠，低钙，都需要根据实际情况及时进行调整，否则均有可能在已有的疾病上加重。总之治起来放手去治会有生命危险，不放手治疗亦会加重，仍有生命危险。