一个比较麻烦的病例（已公布答案），请讨论指点

x****3

症状解释：阴水是在心衰（心肾阳衰，行血、主水之力大减——血不利则为水，肾为水之下源）、低蛋白血症（肺脾肾三脏亏虚，五脏津液失守）、肾功能不全共同作用引起的。但同时由于有酮症，血糖极高（口干、口苦、呕逆、小便频多、呼吸快28次/分），产生了渗透性利尿（28楼老兄解释得很好），由此两相作用，症状覆盖，故而在内津液大伤，经脉不充，在外却微见浮肿，口舌不干。若此人没有酮症，会肿得很厉害。若酮症进一步加重进展成失代偿期，就会出现口大渴，齿舌干燥，但一旦进展到此时，只怕回天乏术了。心梗胸痛，此人的症状表现类似胸痹，实际上却为真心痛，是因为神经病变及老年人神经感知能力低下所致，故而疼痛表现不明显，没有课本上说的濒死感，实际上临床中我遇到那么多心梗病人，也没见过几例真正有濒死痛感的患者。（中医的解释是经气不利，气息传导失常，同时兼有神明失养，因而感知减低所致）。患者两足冰冷如水，趺阳脉、太溪脉均细弱近无，其实是因为糖尿病足（痰瘀阻滞经脉，阳气不通为主导，兼阳气亏损，此病即便阳气恢复了，双足一样会冰冷如水），这也是一个容易误导人的症状，很多人开始就根据此症把阳虚看成了主要矛盾，而把津液亡失这一主要矛盾忽略。舌质白淡，为重度贫血而致，而后来舌质在三日内由淡白转为淡红是因为两次输血所致，并非补充津液后血液的速生。

x****3

个人就21楼其中几个注意事项的分析解答。
1、2 患者津液如何大伤？为何口却不甚渴，齿舌却不干燥？此病例阳气亏损为其根本，但初始阳气失于固摄，上有呕逆，下有便数，外有浮肿，化源又不足，如此持续了至少两天以上，大家可以想一下五脏经脉的津液还剩下多少，会不会大虚？五脏为津液所藏之处，经脉三焦为津液运行之所，如今因脾肾阳亏为主导的五脏亏损内不能固摄，外不能主司运行，故而津失其道，在外泛溢为水，在下小便频数，如此丢失过多，故而津液大伤。一般轻症而言但温其阳，即可水归津复。但此症上吐下利外肿，乃津液将脱之侯，故先以温阳生津敛津之药先固其气津。而口渴一症，并不能成为诊断津液受损的确诊因素，譬如五苓散证之消渴，乃是由水饮阻滞所致；小半夏，小青龙口渴却为津液将复的表现。因渴之一症，邪正俱有因素在其中，气充津足则不渴，痰饮浸渍亦不渴。 此患者津液不足法当口渴，今反不甚渴，则其中必有痰饮、支饮之病相兼浸润为患。此患者因心衰、低蛋白血症、肾衰所至的轻度胸腔积液、肺水肿、肺淤血、四肢浮肿俱可算作水饮之病。此即金匮“呕家本渴，渴者为欲解，今反不渴，心下有支饮故也。”之谓。
3 舌质淡白，重度贫血所致，气血大伤。
4 下足冰冷如水，上肢手心灼热。此患者存在糖尿病足，寒湿痰瘀阻滞是主要因素，阳气亏虚为次要因素，此病例即便将阳气恢复过来双足一样冰冷如水，因为经气阻隔，阳气不通之故。而早期患者因为津液的亡失，虚火内生，故见五心烦热，足心同样因为病足的因素，经脉不通，故仍见冰冷。
5 此患者脉之所以沉弱而细，一开始津液亏损是其主因，所以补液后脉象见起，但后来阳虚水泛加重，脉象复沉，阳虚又变为主因。而下肢自始至终阴邪痹阻是其主因。
6 呼吸快，由酸中毒及心功能不全引起，结合糖尿病病史，有感染史，呕吐，小便频数——典型的酮症啊。津液大伤的确立初诊时很大一部分是因此病而成立。
7 患者胸中窒痛持续不解，胃中痞闷不舒——这是一个相对来说比较典型的下壁心梗症状啊，我曾故意多次暗示，为什么都没有人注意呢?

x****3

此病例没有多大的普遍意义，因为临床上很少见，也许看一辈子都碰不到一例，但比较特殊，只通过传统的中医四诊，症状需要仔细的辨认，否则误诊误治率极高。此患者疾病众多，以酮症、心梗、心衰、重度贫血四者为重，若不注意，可取人性命于顷刻。所幸此人酮症发现尚早，早期治疗，危险较低。虽有下壁心梗，但本身面积不大，及时通过中医温通心脉，西医扩冠，改善心肌循环及配合适度输血（每次1.5U，两日一输，缓慢输注）、吸氧(3L/min)并配合西医其他的心梗、心衰治疗措施，因而及时得以控制。其实此病若无西医酮症的诊断及采血时的表现我根本也不会注意到津液会亏损到如此地步，而上面那段关于津液损伤依据的中医分析其实是事后诸葛而已。后来反思一下，这个病的关键当从病史上着手，而这一点正是很多临床者较为欠缺的方面，因为大多数人只重于现症。此病例二十余日的恶心饮食不佳，化源不足，再加上吐下利外肿，就诊两日前加重，对津液来讲，这意味着什么？没有津液大伤才是怪事啊。
   此病例主症在于脾胃阳衰的症候群及肾阳不足所致的小便利数，并由阳衰产生了急症——津液的亡脱及心脉的闭阻。故首诊以温阳固津生津，以及温阳通心脉为主。此证固津生津必须及早进行，切勿等到口舌干燥诸症出现后（酮症失代偿）才想到顾津，那时阳随津脱，脱证之势将难以遏止，有回天乏术之虞。切记切记。（酮症失代偿即使西医直接的补液、降糖、纠酸，疗效也会大打折扣）
    发上这个病例，只是希望各位仁兄能据此在诊断方面得到一些启发及注意，至于中医治疗方面疗效实在平平，不足为训，让各位见笑了。初期阴阳俱衰，有亡脱之势，32楼大剂生脉散确是良法。不过因有西医同用，故而首剂少用了些。

x****3

现患者尚稳定，浮肿略有减退，已无咳嗽，舌质淡红略白有齿痕，苔水滑，舌苔表面覆有一层白腻泡沫状物质。脉沉，右脉无力。

j****r

太复杂了！俺是治不了这病。

x****3

回复 65# jinsir


    这个病例虽然复杂，但好在两大危证都是较早发现，处理尚及时，因而没有造成恶果。西药是主任、主治指导用的，自主产权方面我只管中医中药，呵呵。没有上头的主任、主治给扛着，我也治不了这病。
说白了都是糖尿病没控制好，患者本身又不注意惹的祸。

广**空

嗯，挺复杂的。
人老了其实都坏了，加上新旧毛病一混，的确谁都糊涂。但是怎么样在纷纺中找到矛盾中的矛盾
来下手治疗！是很能鉴别水平的。

何*

这种病还得靠考西医

雨**林

本病看似复杂其实就看我们中医辨证的着眼点放在何处。所谓的糖尿病，铜证 心梗那是西医的学说。我们不能因了西医上的那些利害关系而完全放弃用我们中医的辨证论治。在我如前的辩证中有这三方面的用药原则。一顾阴。二顾阳。三去痹。病情至今我看着眼点也还是应当放在这三个方面。1顾阴白芍五味党参2顾阳党参桂枝干姜白术白茯苓3去痹半夏只实水蛭桔梗

0****2

中医没到家。。。。越学越复杂。。。

j****r

单纯用中医治疗，不参任何西医西药，反正我没有能力处理。
不知***有没有敢、并且有把握进行此类患者的救治？

正**团

楼主对这个病例的分析比较清晰。这样的病例确实比较少见，但是还是有很多的经验可供吸取。
我想，如果记住一些要点（或者名其名曰“警戒信号”），可能对识别类似的疾病大有好处。
这个病例涉及到的警戒信号有：
1）周围循环衰竭（脉搏细数无力或无脉、无尿、血压下降等）而小便多者，必查血糖，有糖尿病者加查尿酮（或血酮），有条件者行血气分析。
2）老年患者有任何新发疼痛而无确定原因者，必查心电图（即使是牙疼也不例外，临床上以牙痛、颈部疼痛等为主要表现的心肌梗塞并不少见）。
3）糖尿病患者并发有感染时，必查尿酮，有发热、食欲减退、大量呕吐、腹泻者尤其如此。
4）任何性质及程度的意识障碍，先看瞳孔及球结膜（初步了解有无脑水肿、脑疝）。
   简单的列举了几点，实际上这些只不过是临床实践中得到的一些经验而已，涉及到的主要是一些临床中的急症的初步处理（当然是西医方面的），当然后续应该有一系列的常规处理。个人以为，这些要点有助于找到主要矛盾。
    中医不论是在综合医院，还是在基层，都是大有可为的，但是，出于保护自身及患者，现在西医诊疗在绝大多数情况下，肯定是急先锋。中医的从业者，必须要能及时识别出临床中的危重症并作出有效的初步处理或应对措施。如果一个患者因为胃肠穿孔已经出现典型的急腹症了，医生却还在四诊和参，考虑是用大承气汤还是其他，接下来的局面恐怕将十分堪忧。
    后面的话有点跑题，但愿以此自勉。

l****g

此病例没有多大的普遍意义，因为临床上很少见，也许看一辈子都碰不到一例，但比较特殊，只通过传统的中医四 ...
xiaoyaoyou1623 发表于 2011-3-5 13:49

                               
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多谢分享！学习了！
这种病人我是没胆量也是没有本事接治的。

寻*梦

好复杂啊。中西结合确诊率大大明确。

x****3

这种病还得靠考西医
何争 发表于 2011-3-5 16:11

                               
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    对他们来讲诊断应该不成问题，但是治疗就未必上得了台面了。因为现在西医分得太细了，会治心梗心衰的不会处理酮症、降糖，会降糖的又不会治肾病、肾衰。

x****3

可惜的是这个病号上周六夜间又突发大面积心梗，发现时是超急性期，当时我们主任大晚上的跑到医院给溶栓，没成功，当天晚上就转到上级医院介入治疗去了，结果周末人家主任都不上班，听说昨天抢救了一天，后来家属放弃了治疗。。。。。。。太可惜了。

l****g

可惜的是这个病号上周六夜间又突发大面积心梗，发现时是超急性期，当时我们主任大晚上的跑到医院给溶栓，没 ...
xiaoyaoyou1623 发表于 2011-3-14 15:44

                               
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    唉！犯上这样严重的病，早升极乐世界早超生！

何*

回复 77# xiaoyaoyou1623

西医可以会诊。在这个病，中以没有优势

武**军

回复 3# xiaoyaoyou1623


小柴胡合小建中

武**军

口干口苦，手冷头汗为寒热气机不畅，少阳胆郁，胸闷及腹部不适为木乘土象，小柴胡调理气机枢机，小建中建脾胃，以益气生血，人体虚生百病在于气机枢机不畅，脾胃不和则无生气，气血两虚

小**夜

楼主的脉理有些厉害！