病案讨论活动 第五期：停经7月，间有**少量流血-----2月18日解密

h**z

欢迎讨论！请加密讨论内容，待活动后统一解密！

2月18日解密：
患者入院后一直无发热、头痛、胸痛、咳嗽、无腹痛、**流血。
肝肾功正常，肝、脾、肾、输尿管、膀胱B超检查正常，头颅CT正常。
彩超：子宫前位，轮廓清，肌层回声不均，血窦丰富，子宫后壁见一稍低回声区，大小61mm*36mm*47mm,边界不清，彩超下子宫肌层血流信号丰富，低回声区内尤其明显，均为低阻信号，（RI:0.51,  PI:0.75)，子宫内膜隐约可见，前移，厚度3mm。
胸部X线片：右肺及左下肺，心影后方见多个大小不一结节，最大为29mm*25mm，病灶边界清，以右肺明显，拟双肺内多发结节影，考虑双肺转移癌。
病理切片会诊结果：组织可见大量多角形、圆形或椭圆形细胞，胞浆丰富，淡染或空泡状、染色质疏松，并见少数多核巨细胞，核分裂少见，细胞呈片状，岛状、条索状排列，中间粗细不一，性状不规则的平滑肌束。
免疫组化：CK呈弥漫阳性，hcg及肿瘤细胞碱性磷酸酶（PLAP）少数细胞呈阳性。符合胎盘部位滋养细胞肿瘤。

入院诊断：胎盘部位滋养细胞肿瘤并肺转移。
PSTT对化疗相对不敏感，手术为首选治疗方法，手术范围一般为全子宫及双附件切除术。由于PSTT卵巢不常见，而卵巢切除也不能阻止术后子宫外转移或改善预后，古年轻患者手术时未见卵巢转移时可保留卵巢。
该患者病程7个月，hcg明显增高，子宫内病灶大，并且出现肺转移，肿瘤恶性程度高，不保留生育功能，及早切除子宫。术中据情况尽量保留卵巢。

入院地6日行开腹式全子宫切除术，术中见子宫后壁一肿瘤，大侠60mm*50mm*50mm，肿瘤切面呈微黄色。
镜下见：子宫胎盘部位滋养叶细胞肿瘤浸润外1/2肌层，伴淋巴管内瘤栓形成。

术后第8日开始EMA-CO方案化疗。
化疗后血hcg进行性下降，至第五疗程后降至0.70U/L。
胸片：双肺转移瘤消失。此后患者拒绝进一步化疗自动出院。

琳*筱

先查一下尿妊娠试验，如阳性，可能先兆早产，如阴性，进一步做诊断性刮宫，及宫腔镜检查

j****8

初步诊断：绒癌？
诊断依据：1、反复不规则**出血。2、HCG阳性，血HCG异常升高，B超子宫增大，宫腔内异常实质性回声。3、刮宫病理为“胎盘部位滋养叶细胞伴肌层浸润”。
鉴别诊断：宫外孕、侵蚀性葡萄胎（主要应与侵蚀性葡萄胎相鉴别，患者血hcg异常升高，但目前病理检查未见绒毛结构，暂不支持）
诊疗过程：完善相关辅助检查：彩超、X线胸片检查、CT、血hcg的监测、进一步诊刮病理检查
讨论内容：与侵葡的鉴别

燕***喃

初步诊断: 绒癌
诊断依据: 1 子宫增大，宫腔内异常实质性回；
          2 讨论内容: 异常升高
          3 刮宫病理为“胎盘部位滋养叶细胞伴肌层浸润
鉴别诊断：浸润葡萄胎
诊疗过程:清宫加化疗，复查讨论内容

b****t

初步诊断：妊娠滋养细胞肿瘤（GTN）
诊断依据：1.停经7月，间有**少量流血，发现血hcg异常升高
          2.PE:子宫增大如孕50天大小，质地偏软
          3.外院B超示：子宫增大，宫腔内异常实质性回声
          4.诊刮后病理结果提示：胎盘部位滋养叶细胞伴肌层浸润
          5.10月14日及23日血hcg分别为54500U/L和235000U/L
鉴别诊断：1）绒毛膜癌：瘤细胞以细胞及合体滋养细胞为主，出血坏死显著，血清HCG异常增高，免疫组化HCG强阳性，HPL阴性。
                 2）子宫内膜癌:子宫内膜癌亦有不规则**出血,双合诊见子宫稍大而软,但子宫内膜癌多见于老年妇女,并多有**排液尿HCG呈阴性等改
                       变,诊断性刮宫可明确诊断。
诊疗过程：MTX单一化疗药物治疗，MTX0.4mg/（kg，d）连续5日肌内注射。
讨论内容：由于GTN主要经血行播散，因此处理的原则是以化疗为主，结合手术、放疗等其它
                 治疗。该患者病检结果提示：胎盘部位滋养叶细胞伴肌层浸润，并无宫外转移，且
                 患者只有18岁，肯定有保留生育功能的要求，所以首选单一药物化疗。目前国外常
                 用的一线单一化疗药物有MTX，Act－D和VP等，其中首选MTX和Act－D，国内常
                 用的一线单一化疗药物除MTX和Act－D外，也有选择5－Fu。该患者首选MTX单一
                 化疗，在每一疗程结束后，应每周一次测定血HCG，结合妇检、B超、胸片、CT等
                 检查进行疗效评估，连续2个疗程后血HC***平下降一个对数者称化疗有效，若化
                 疗无效，应更改化疗方案，可改为Act－D12μg/kg，1/日，连用5天，疗程间隔2
                 周。若两次对单药化疗耐药者，则改为联合化疗，如EMA-CO方案，同时也要注意
                 化疗毒副反应防止，所以化疗前应先做血、尿常规，肝肾功能等检查。

h****8

初步诊断: 胎盘部位滋养细胞肿瘤
• 诊断依据: 1病史继发于流产后，发病时也可合并妊娠。 2．症状 主要表现为不规则**出血，闭经7月。 3．妇科检查 子宫可增大如孕8-16周大小，呈不规则或均匀增大。4血β-HCG测定升高，β-HC***平通常<3000IU／L 5. 外院再次B超，发现子宫增大，宫腔内异常实质性回6. 刮宫病理为“胎盘部位滋养叶细胞伴肌层浸润
• 鉴别诊断: （1）绒毛膜癌：瘤细胞以细胞及合体滋养细胞为主，出血坏死显著，血清HCG异常增高，免疫组化HCG强阳性，HPL阴性。而PSTT的瘤细胞为单一的中间型滋养叶细胞，出血坏死较少或较局限，免疫组化HPL中～强阳性，HCG阴性或弱阳性。
（2）上皮型滋养细胞肿瘤：本瘤来源于绒毛型的中间型滋养细胞，瘤细胞较小，常形成巢状或条索状，以膨胀型结节的方式生长，免疫组化HPL和黑色素黏附因子通常局部阳性，而PSTT为弥漫阳性。
　　（3）胎盘结节：本瘤是一种体积小且边界清楚的良性病灶，于近期妊娠无关，通常在刮宫、宫颈活检或其他原因切除子宫时偶尔发现，组织学可见广泛的透明样变，和绒毛模型的中间型滋养细胞混合，而无滋养细胞浸润肌层，偶见或无核分裂象，免疫组化HPL和黑色素黏附因子通常局部阳性或阴性，与PSTT相反。
　　（4）超常胎盘反应：此病胎盘床拥有众多中间型滋养细胞，较难与PSTT的诊刮标本区分，需要HCG鉴别，超常反应者的血清HCG值经数周后降至正常，而PSTT则持续不降或上升。
• 诊疗过程: 诊断依靠病理，彻底切除局部病灶,术后辅以化疗，是提高恶性患者生存率的关键。一般为子宫全切除术，如有手术可能盆外病灶应予切除。对于年轻，希望保留生育功能的低危患者，可用锐性刮匙反复刮宫，清楚宫腔内全部病灶后，给予化疗，但需严密随访，发现异常应及时手术。
• 讨论内容: 胎盘部位滋养细胞肿瘤：患者预后良好，少数可发生转移。临床罕见，多数呈良性临床经过，一般不发生转移，预后良好。 PSTT是一种起源于中间型滋养细胞的罕见肿瘤，过去曾被称为滋养细胞假瘤、不典型绒毛膜癌、绒毛膜上皮病、合胞体瘤或不典型绒毛膜上皮瘤等。1981年Scully等将其命名为PSTT。并与葡萄胎、侵袭型葡萄胎、绒毛膜癌并列为第四种滋养叶细胞肿瘤。本病大多数为良性病变，约10%到15%由于出现转移性病变被称为恶性PSTT，死亡率为20%

w****2

怎么 看不 到 呀 ，不能 欺负人 呀

h**z

回复 7# wanghaixia502
欢迎你积极参与病案讨论，待活动结束时，会统一解密，并给予积分等奖励！

z****3

初步诊断是侵蚀性葡萄胎、继发性贫血？

y****0

诊断：胎盘部位滋养细胞肿瘤
依据：有性生活，停经2月后hcg阳性，有不规则**流血，停经5个月后出现轻度恶心、厌食症，偶有下腹间歇性隐痛及腰痛。于停经7月 ，B超，发现子宫增大，宫腔内异常实质性回；刮宫病理为“胎盘部位滋养叶细胞伴肌层浸润”，辅助检查；hcg 235000U/L 刮宫病理为“胎盘部位滋养叶细胞伴肌层浸润"

鉴别：侵蚀性葡萄胎，继发于葡萄胎后，有绒毛，有组织坏死，PSTT无绒毛，病检不考虑。2：绒毛膜癌：瘤细胞以细胞及合体滋养细胞为主，出血坏死显著，血清HCG异常增高，免疫组化HCG强阳性，HPL阴性。而PSTT的瘤细胞为单一的中间型滋养叶细胞，出血坏死较少或较局限，免疫组化HPL中～强阳性，HCG阴性或弱阳性。

治疗：手术切除子宫及双附件，术后予以辅助化疗

登**子

初步诊断：绒癌
诊断依据：1、停经7+月，血HCG持续性升高；2、停经5个月后出现轻度恶心、厌食症，无呕吐，偶有下腹间歇性隐痛及腰痛；3、B超，发现子宫增大，宫腔内异常实质性回；刮宫病理为“胎盘部位滋养叶细胞伴肌层浸润”；10月14日及23日血hcg分别为54500U/L和235000U/L。
鉴别诊断：1、侵蚀性葡萄糖：继发于葡萄胎后，病理检查可见绒毛，最主要症状是**不规则流血，多数在葡萄胎清除后几个月开始出现，量多少不定。妇科检查子宫复旧延迟，葡萄胎排空后4~6周子宫未恢复正常大小。
2、胎盘部位滋养细胞肿瘤：多继发于足月产、流产或葡萄胎后，发病时也可合并妊娠。主要表现为不规则**出血或月经过多，有时闭经，常伴贫血、水肿。妇科检查 子宫可增大如孕8-16周大小，呈不规则或均匀增大。HPL测定升高。
诊疗过程：复查B超、血HCG，行胸部X线片，颅脑、肝脏CT等检查。明确诊断，化疗治疗。
讨论内容：直接绒癌？前次为部分性葡萄胎？还是自然流产?

姚*煌

初步诊断:：胎盘部位滋养细胞肿瘤
诊断依据：停经7月，间有**少量流血，发现血hcg异常升高，妇检：宫颈光滑，子宫增大如孕50天大小，质地偏软，无节结感，化验: 、WBC 6.7 N 0.75 血hcg 235000U/L 刮宫病理为“胎盘部位滋养叶细胞伴肌层浸润”
鉴别诊断：绒毛膜癌，侵蚀性葡萄胎
诊疗过程：首选手术治疗，手术范围为全子宫及双侧附件切除，患者仅18岁保留卵巢 ，如果患者强烈要求保留生育功能可视病情用锐性刮匙反复刮宫，清除宫腔内全部病灶后给予化疗但需严密随访，发现异常应及时手术。

z****a

初步诊断：恶性葡萄胎？

m****y

怎样加密，肺转移诊断依据是什么？病例中没有体现啊

h**z

回复 14# malanyy


    是的，病史体征都没体现肺部转移，在铺查时发现。
    加密方法：https://bbs.iiyi.com/thread-1926027-1.html

爱*狂

初步诊断：绒癌
学习中~