老年肺炎的临床特征及诊治策略

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早在100多年前，Osler就曾很有哲理的把肺炎比作是“老年人的朋友”。目前，不论是发达国家还是发展中国家，肺炎均是老年人重要的致死原因之一，被认为是老年人的自然终点事件。随着我国老龄化社会的发展，我们必将面临老年肺炎这一巨大挑战。临床医生在实践中应综合考虑老年肺炎患者的不典型临床表现，以及老年人的感染和药代动力学特点，制定合理的诊疗策略。 流行病学         老年肺炎的发病率大约是青年人的10倍，50%以上的肺炎患者是>65岁的老年人。美国1995年的统计结果表明，肺炎列总死亡原因的第6位，而在老年人升至第4位，在感染性疾病中位列第一。在因肺炎死亡的患者中，89%为65岁以上的老年人，70岁以上者肺炎病死率成百倍地增加，从20岁起，每10年肺癌死亡风险增加约10%。根据发病地点的不同，老年肺炎分为社区获得性肺炎（CAP）、长期护理中心（LTCF）获得性肺炎、医院获得性肺炎（HAP）。专门针对老年肺炎危险因素的临床研究不多，目前已知的危险因素包括：年龄>65岁；存在基础疾病，如慢性阻塞性肺病（COPD）、糖尿病、慢性心力衰竭、恶性肿瘤、神经系统疾病等；咽喉部寄植菌增加；可见或隐性吸入；纤毛黏液系统功能下降；宿主防御机能减退；营养不良；集体居住；近期住院；气管插管或留置胃管；健康状态较差；吸烟和近期手术等。 　　慢性基础疾病是老年肺炎最重要的危险因素，99%的老年肺炎患者患有一种或多种基础疾病。此外，年龄相关的肺脏结构、功能改变和横膈位置变化可使气道净化能力下降，影响肺的天然防御机制，也是老年肺炎重要危险因素。老年人在肺脏局部防御机能减退的同时，体液和细胞免疫功能也随之下降。    临床表现的不典型性 　　高龄和基础疾病的存在常使老年肺炎的临床表现呈现不典型性，常缺乏咳嗽、咳痰、发热、寒战、胸痛等肺炎特征性表现，代之以意识状态下降、嗜睡、头痛、食欲不振、恶心、腹痛、腹泻、尿失禁、淡漠、虚弱等神经系统和消化系统等的非特异症状。而且，起病隐匿还常导致在男性的误诊和治疗延误。因此，当老年人出现不能解释的功能状态降低，尤其出现神经系统功能紊乱或原有基础疾病不明原因恶化时，均需考虑肺部感染的可能。有研究提示，呼吸频率增快和心动过速是老年肺炎较为敏感的表现，甚至是仅有的症状，通常呼吸困难常较其他临床表现出现早3～4天。 　　老年肺炎患者的肺部体征可因脱水、浅快呼吸、上呼吸道传导音干扰等因素而改变，通常也缺乏肺实变体征。老年人发生肺炎可无白细胞升高，但菌血症更为多见。 病因学特点 　　老年人留取标本相对困难，即使能够获取标本也存在被寄植菌污染的可能，因此明确病原菌更加难上加难。肺炎链球菌无疑是老年CA P的最主要致病菌，革兰氏阴性杆菌（GNB）和金黄色葡萄球菌在老年CAP中所占比例相对较小，而非典型致病菌在老年CAP中的比例各家报道不一，一般认为支原体和衣原体肺炎在老年与年轻患者间无明显区别，但军团菌肺炎更易发生在老年人或免疫力低下者，且多呈重症肺炎。呼吸道病毒特别是流感病毒、副流感病毒和呼吸道合胞病毒尤其是在流行季节是老年CAP的重要致病菌，并可继发严重细菌感染。混合感染也是老年CAP的另一个特点，因此在经验性治疗时需特别注意。 　　GNB是老年HAP的最主要致病菌，占60%～80%，以铜绿假单胞菌和肺炎克雷白杆菌最常见，金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌和厌氧菌次之。口咽部GNB寄植是HAP的重要危险因素，且寄植率与住院时间和疾病严重程度相关。 　　LTCF获得性肺炎的病原菌分布介于CAP与HAP之间。肺炎链球菌还是第一位的致病菌，金黄色葡萄球菌和革兰阴性杆菌是主要致病菌，病毒和厌氧菌亦占相当比例。由于LTCF的老年人集体居住，易引起流感病毒、肺炎链球菌等病原体的爆发流行。 诊断及治疗策略 　　由于老年肺炎患者的临床症状不典型，所以辅助检查在诊断中尤其重要，包括胸部X线、痰涂片和培养、血培养、血常规、血生化等。（1）传统认为胸部X线是肺炎诊断的金标准，但感染早期、脱水状态和白细胞减少症的老年肺炎患者，其胸部X线相对正常。（2）痰液检查在老年肺炎诊断中的作用尚有争议，因为痰涂片和培养易受定植菌污染，特异性较差；经纤维支气管镜的侵袭性检查虽提高了检查的特异性，但存在安全性、操作困难和价格等问题。现被广为接受的观点认为单纯痰菌检查阳性仅能提供辅助信息，不能确诊肺炎。在应用抗菌药前的痰菌检查有利于经验性用药选择，重症肺炎患者可能因痰菌检查受益。（3）血培养应作为住院患者的常规检查，血常规、生化检查（肌酐、白蛋白、电解质等）和血气分析等有利于判断疾病的严重程度和预后。 　　考虑到老年人的感染和药代动力学特点，临床医生在经验性用药时必须综合考虑患者、致病菌和药物这三个因素。首先应确定患者发生感染的地点和时间，这直接影响致病菌的分布和患者的预后。其次应对患者的免疫状态、基础疾病、临床表现等进行全面评估和分级。再有应考虑患者是否存在特殊病原菌的感染风险。最后在药物选择时还要考虑老年人对药物的耐受性，力求选取抗菌活性好、耐药性低、药代学和药效学最佳、不良反应低药物，并恰当确定合适的剂量、给药途径和疗程。由于老年人多存在基础疾病，而且合并用药情况多见，因此在抗菌药物使用过程中需特别监测对不良反应，并根据患者的体重和肾功能调整药物剂量，必要时进行血药浓度监测。 　　还需要强调，一是老年肺炎的治疗要及时，任何延误都可能是致命的；二是对重症肺炎要重拳猛击，选择较为广谱的抗菌药物，覆盖可能的致病菌，3天后尽量转为目标治疗；三是用药剂量、疗程应足够，否则不但不能杀灭细菌，还可能诱导耐药菌产生；最后是应注意老年人常见和独特的厌氧菌感染。

l****6

谢谢，学习了。

c****飞

很实用的经验，感谢qinhua2008 版主对本版的支持，欢迎有空常来指导

执**统

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