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[病例讨论] 发热、咳嗽、呼吸困难1周,CT见肺内大片阴影和胸水

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发表于 2014-2-22 22:00 | 显示全部楼层 |阅读模式

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本帖最后由 xzp_dragon 于 2014-3-4 21:42 编辑

一般情况:男性,73岁,城镇居民
主诉:发热、咳嗽、呼吸困难1周
现病史:1周前着凉后发热,38.5度,畏寒,周身酸痛无力,无寒战。咳嗽,咯黄色粘痰,不易咳出,伴喘憋、呼吸困难。在诊所用青霉素类药物静脉点滴,治疗无效,咳喘症状进行性加重,在县医院查肺部CT,示双肺大片模糊阴影,呈间质性肺炎改变,后来我院就诊入院。病程中无午后低热,无盗汗,无咯血和胸痛,进食夜眠差,尿便正常。
既往史:无肝炎结核病史,无高血压、糖尿病史。1年前患脑梗塞,治疗后症状消失,无肢体瘫痪、感觉障碍等后遗症。
查体:T36.5   P78   R24    Bp100/60mmHg    神志清楚,自动**,精神不振,喘息面貌。口唇无紫绀,咽部充血,扁桃体不大,无化脓。颈部未见颈静脉怒张。胸廓呈桶状胸,双肺语颤减弱,双侧肋间隙增宽,双肺叩诊过清音,肺肝界下移,双肺呼吸音粗,可闻及广泛的干湿啰音。心界无扩大,心律78次/分,律齐,各瓣膜区未闻及杂音。腹部平软,肝脾不大,肠鸣音正常。四肢无浮肿。颅神经正常,四肢肌力5级,减反射对称正常,病理征未引出。
肺部CT详见以下:


影像诊断还有其他可能性吗?
临床诊断是什么?
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临床诊断:肺部感染,喘息性支气管炎
治疗:抗感染、平喘解痉、化痰、等对症支持治疗。

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