【一起学习】腕管综合症（权威）

武*郎

第四篇 腕部

第一章 腕管综合征

【概述】

腕管综合征(迟发性正中神经麻痹)是由于腕管内的正中神经受压所致。腕管是一个连接掌侧前臂和手掌的圆柱形腔隙，背侧由腕骨的横弓，内侧由钩骨的钩部、三角骨和豌豆骨，及外侧由舟状骨、大多角骨和纤维骨性的桡侧腕屈腱鞘围绕组成。腕管的腹侧（掌侧）或“顶部”由近端包含前臂深筋膜的屈肌支持带、腕横韧带和远端大小鱼际肌间的筋膜构成。腕管内最腹侧(掌侧)的结构是正中神经。在腕管内位于正中神经背侧（深部）的结构是手指和拇指的9条屈肌腱。

【病因】

年龄大、体重过重及不经常参加体育锻炼者更易出现腕管综合征。使腕管内容物增加或容积减少的任何因素均可引发腕管综合征，其中Colles骨折移位与感染或创伤引起的肿胀是比较明显的病因。Colles 骨折复位后，腕关节显著掌屈、尺偏位固定可引起腕管内的正中神经急性受压。肿瘤或腱鞘囊肿、脂肪瘤、黄色素瘤等瘤样病变也是比较常见的病因。肥胖、糖尿病、甲状腺功能障碍、淀粉样变、雷诺氏（Raynaud）病等全身性疾病有时与该综合征相关。夜间腕关节极度屈曲的习惯性睡姿，偶尔使患者出现腕管综合征的症状。已经证实：手部重复性活动所引起的创伤可能是一个加重的因素，尤其是工作中需要反复用力屈伸腕与指的患者。使用震动机械的工人有患本病的危险，如果办公室工作人员，尤其是打字员与资料录入员长时间屈腕工作也同样危险。许多因素可诱发、加重腕管综合征。

腕管综合征发病的相关因素

解剖因素

腕管容积减小

    腕骨的骨性异常

    肢端肥大症

    腕关节的屈伸

腕管内容物增加

    前臂与腕部骨折（Colles骨折、舟骨骨折）

    脱位与半脱位（舟骨旋转半脱位、月骨掌侧脱位）

    创伤后关节炎（骨赘）

    肌腱变异

    肌肉畸变（蚓状肌、掌长肌、掌深肌）

    局部肿瘤（神经瘤、脂肪瘤、多发性骨髓瘤、腱鞘囊肿）

    存在内侧动脉（血栓栓塞或未闭）

    滑膜肥厚

    血肿（血友病、抗凝血治疗、创伤）

生理因素

神经病理性病变

    糖尿病

    酒精中毒

    接触工业溶剂

炎性疾病

    类风湿性关节炎

    痛风

    非特异性腱鞘炎

    感染

体液平衡改变

    妊娠

    绝经

    子痫

    甲状腺疾病（特别是甲状腺功能低下）

    肾衰

外力作用

    振荡

    直接压迫

当妊娠期妇女出现腕管综合征时，分娩后症状通常消失。前臂肌肉异常及正中动脉血栓形成均可造成正中神经压迫。某些患者可无明确诱因。

通常该综合征与非特异性腱鞘滑膜水肿和类风湿性腱鞘炎有关，如***指与桡骨茎突狭窄性腱鞘炎病（妈妈手）。

【诊断】

该综合征主要表现为正中神经分布区的桡侧三个半手指（拇指、食指、中指和环指桡侧半）的麻刺和麻木感。疼痛的性质常描述为深部剧痛，可分布于手部和向前臂近端放射。在神经压迫的后期常出现大鱼际肌萎缩。

该综合征最常见于30～60岁之间的患者，女性发病者比男性多5倍。

腕管综合征最常见的症状为正中神经感觉分布区的感觉异常，在女性更为常见，通常于入睡后数小时因手部的烧灼样、麻木样感觉而醒来，通过腕部活动症状可缓解。对于大多数患者，在腕韧带近侧缘处用手指叩击正中神经部位也可出现Tinel征。据报道，在约半数手术治疗的患者中，正中神经所支配的鱼际肌出现一定程度的萎缩。对于部分患者，极度屈腕60秒（Phalen氏试验）或手部用力活动可使感觉异常加重。屈腕实验：双肘搁于桌上，前臂与桌面垂直，两腕自然掌屈。此时正中神经被压在腕横韧带近侧缘，腕管综合征者很快出现疼痛。其中屈腕试验最敏感。神经叩击最具特异性，但敏感性最低。

CT扫描可清晰地显示骨性结构，却不能准确地显示软组织。超声波已经用于显示腕管内屈肌腱的移动，但不能清晰地显示软组织平面。应注意将该综合征与其他原因引起神经压迫症状区分开，例如颈椎间盘突出、胸廓出口综合征及前臂近端、肘部的正中神经压迫。

需要与下两疾病鉴别。末梢神经炎以手指麻木为主，疼痛较轻。多为双手，呈对称性感觉障碍，鉴别时困难不大。

神经根型颈椎病与腕管综合征的鉴别很重要。二者均可有手指麻木、疼痛，但治疗完全不同。由于神经根受压后，导致远端神经敏感性增高，易在狭窄处出现神经水肿，所以，二者有可能同时存在，即同一个病人同时患颈椎病及腕管综合征，需要仔细区分，分别治疗才能取得良好疗效。

【治疗】

病情较轻者采用保守治疗。首先，要保持腕关节休息，可戴护腕或用石膏固定，限制腕关节活动，促进腕管内组织水肿的消退。理疗对消肿、止痛有一定疗效。

如果症状轻微，并未出现鱼际肌的萎缩，腕管内注射氢化考地松可以缓解症状。特别注意的是应避免将药物直接注射入神经内。不宜反复、多次进行，以免加重损伤。药物注射亦可用作腕管内非骨性或非肿瘤性压迫病人的诊断工具； 65%以上的这类病例由滑膜非特异性水肿引起，而这部分患者对于药物注射反应似乎更佳。局部注射亦有助于排除其他综合征的可能，尤其是颈椎间盘突出或胸廓出口综合征。如果药物注射反应良好，且无肌萎缩，采取夹板固定与药物注射等保守治疗是合理的。男性及40岁以上的患者对注射治疗的反应较快。

非手术治疗成功的5条重要因素：（1）年龄大于50岁；（2）病程超过10个月；（3）持续的感觉异常；（4）狭窄性屈肌腱鞘炎；（5）Phalen氏试验阳性，且诱发时间少于30秒。无上述因素的患者中2/3可通过药物治疗得到治愈，具有其中一项者的59.6%、两项者的83.3%及三项者的93.2%经药物治疗得不到缓解，具有四或五项的患者，药物治疗无一人缓解。

早期腕管综合征或症状轻的患者适于激素局部注射，中晚期（慢性）患者适于腕管松解术。

当症状与体征持续存在并进行性加重，尤其是伴有鱼际肌萎缩时，应行腕横深韧带切断术。85%患者的手术效果良好，且绝大多数症状缓解时间较长。虽然鱼际肌萎缩最终会恢复，但完全恢复是一个缓慢的过程。

王**1

针灸可以治疗

真***导

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