一例心跳骤停手术疑问【已处理】

e****6

一女性，30岁，诊断：异位妊娠，拟行：剖腹探查术，
术前检查 ，肝肾功能、凝血四项大致正常，ECG示窦性心律
患者19：35分入室，血压：110/70mmhg，HR：85次/分钟，ECG：监测窦性心律，SPO2:98%。术前针阿托品0.5mg肌肉注射。静脉通畅，输注林格氏液。麻醉**：右侧卧位。常规消毒铺巾，于L2—3联合穿刺，顺利，见脑脊液注入0.5%布比卡因3ml，置入硬膜外管，回抽无血，无液体，固定硬膜外管，辅助患者平卧位，调整麻醉平面在T8。妇科洗手消毒，手术切皮无痛感，肌松可。入腹腔后，患者述胃部不舒服，血压降至85/50mmhg，给予**（50mg）氟派利多（2.5mg）合剂，患者仍述不舒服，手动测血压100/60mmhg，10分钟后缓注***3mg，患者入睡，血压仍在正常范围内，SPO2无变化，复测血压，正常范围，20：30时分硬膜外回抽无血，无液体，给予1.33%利多卡因3ml实验量，测血压正常，SPO2无变化，5分钟后回抽无血无液体给予1.33%利多卡因5ml，5分钟后回抽无血无液体，给予同浓度利多卡因5ml，5分钟后给予0.5%罗派卡因5ml。21：00时分患者血压下降给予多巴胺2次，每次2mg（第一次给予多巴胺后10分钟后血压又一次下降，收缩压未降至85mmhg以下），效果可。此时手术医生增添林医生，因手术问题需要添加手术，唤患者家属入室，签字，继续手术，21点45分左右因子宫不断渗血，停止手术，热敷并**子宫，等待妇科主任。术时输入晶体液1000ml左右，胶体液250ml，尿150ml左右，略显红色。台上出血250ml左右。22：30左右，患者血压开始下降，最低至75/42mmhg,给予多巴胺推注，血压在85/45mmhg到105/55mmhg中间波动，准备添加静脉通道，意欲扩容，滴注多巴胺及苏打。开通第二组液体通道，期间患者心律大约80次/分左右，ECG示窦性心律，SPO2：97%。此间林医生听到患者有鼾声，但视患者面部，嘴唇颜色正常SPO2正常，麻醉医生辅患者头侧仰。22：45左右心律突然下降35次左右，给予阿托品0.5mg效果欠佳（未达60次/分），（此时提示手术台上医生准备心脏按压）复给予阿托品0.5mg，效果欠佳，（电话通知麻醉科主任）给予付肾0.3mg，同时滴注苏打250ml，ECG示：QRS波倒置，血压测量不出，此时呼吸停止，面罩加压给氧，静脉再注入阿托品0.5mg，同时准备插管，注入0.5mg付肾，22：50后妇科主任，麻醉科主任，皆到手术室，23：00气管插管，心脏按压，给予付肾1mg,血压68/40mg，欠佳，给予大量付肾，阿托品静脉推注，23：40气管导管内出现粉红色泡沫痰，6月11日00：30分患者死亡。
总结：
    该患者突然发生的情况距离**最后给药时间较长，而且回抽无血无液体，可以排除无全脊麻及**物的毒性反应。术中出血量不大。突发死亡可能原因：1、突然发生的心血管意外，心肌梗死？2、肺，脑梗塞引起突然意外3、迷走神经反射引起的心律变化？4、麻醉镇静剂过量引起呼吸抑制？

e****6

该患者术前曾述平时身体欠佳，具体不祥

m****1

心梗，后心衰

e****6

什么原因引起的心梗？术前的ECG大致正常

指**尖

回复 1# echo306


    换个***吧 这个***没什么搞麻醉的人的。去新青年麻醉或其他的吧。

s****6

1.患者述胃部不舒服，血压降至85/50mmhg，给予**（50mg）氟派利多（2.5mg）合剂
这个时候用杜氟没有意义,估计平面不止T8了,**10MGIV 上半身抬高,,给氧
2.调整麻醉平面在T8。妇科洗手消毒，手术切皮无痛感，肌松可...20：30时分硬膜外回抽无血，无液体，给予1.33%利多卡因3ml实验量，测血压正常，SPO2无变化，5分钟后回抽无血无液体给予1.33%利多卡因5ml，5分钟后回抽无血无液体，给予同浓度利多卡因5ml，5分钟后给予0.5%罗派卡因5ml
腰麻效果好好的,硬外你给点试验量不就得了,为什么硬外还给这么多?难道腰麻效果不好?
3.因手术问题需要添加手术
添加什么手术?
4.21点45分左右因子宫不断渗血，停止手术...22：50后妇科主任，麻醉科主任，皆到手术室
一个小时赶不到医院,何况病人情况危重
5.19：35分入室-21点45分左右因子宫不断渗血，停止手术，热敷并**子宫，等待妇科主任。术时输入晶体液1000ml左右，胶体液250ml
宫外孕术中补液太少

疼***3

补液太少了！

y****8

感谢楼主提供详细病例。
1，支持输液不足和出血过多。
（1）异位妊娠，术前有疼痛不适，可能有一段时间没有饮食，因此要询问最后一次进食和饮水的时间，而且术中要注意补充这部分液体。
（2）异位妊娠是否破裂出血，如有，术前要注意出血量和术中吸引的量并注意补充，最好是补充胶体，必要时输血。
（3）手术已经进行了2h，但输液不过1250ml，对于成人，这并不算多，如考虑前两个情况，很可能是不足了。对于可能有禁食、失血和择期的手术，没有心血管方面问题，第一小时输入1000～1500ml液体，是完全可以的，也不属于过多。
（4）手术2h，出血250ml，而且总结时认为出血不多；但又提到“......21点45分左右因子宫不断渗血......”明显有矛盾；加上45min后的血压下降，很可能就是不断失血，而输液不足的结果。
（5）如失血不断、输液有跟不上，单用升压药，效果未必佳，即使能维持血压，也很容易造成组织器官的缺血。既然考虑出血不多，又是刚刚心跳减慢或停止，补碱大可不必，呼吸又不能保证，这反而有害无益，加重酸中毒。心跳呼吸停止就应胸外按压和气管插管，等主任来了再插，浪费不少时间。
2，支持楼主其他方面的考虑，如：肺栓塞、心梗。还有低血糖、过敏性休克也可以考虑。

a***l

给监测不到位

z****g

1、30岁肝肾功能、凝血四项大致正常，ECG示窦性心律。从入室前的基本检查来看病人除体质稍差外无其它异常。
2、从入室血压：110/70mmhg，HR：85次/分钟，ECG：监测窦性心律，SPO2:98%。来说病人出血量不是太多，早期出血病人血压可正常但心律多表现增快，此时病人的血压、心律及心电图沿尚正常，可以推断目前病人的基本情况尚可，采用腰硬联合麻醉是可行的。
3、0.5%布比卡因3ml，麻醉平面在T8。血压降至85/50mmhg，给予**（50mg）氟派利多（2.5mg）合剂。本人来看布比的量有一些多了，2ml就够了。而平面不知是否正确，布比的比重是多少，它的溶剂是什么，是糖？是盐？还是脑脊液？
4、入腹腔后，患者述胃部不舒服，血压降至85/50mmhg，给予**（50mg）氟派利多（2.5mg）合剂，此时血压开始下降为什么不快速补液，目前来说已经很少用杜、氟合剂了。
4、1小时后开始硬膜外给药1.33%利多卡因3ml实验量，测血压正常，SPO2无变化，5分钟后回抽无血无液体给予1.33%利多卡因5ml，5分钟后回抽无血无液体，给予同浓度利多卡因5ml，5分钟后给予0.5%罗派卡因5ml。这个量是否有些大了，腰麻的效果很好，而布比的作用时间是比较长的，这时硬膜外追加麻药是否合适？药量是否过大？
5、3个小时输入晶体液1000ml左右，胶体液250ml，？？？。每次血压下降时是靠多巴胺而不是快速输液来维持血溶量这就是一个原则的错误了，何况台上出血量才250ml左右。
6、林医生听到患者有鼾声，但视患者面部，嘴唇颜色正常SPO2正常，麻醉医生辅患者头侧仰。是麻醉林医生还是妇产科的林医生？如果是妇产科的林医生那么这个麻醉医生的观察能力就太差了。
7、多巴胺，苏打？为什么叫苏打呢？术中的应用是不太合适的。
8、依靠晶体与胶体液来维持病人的有效循环量是关键，保证呼吸道的通畅是重中之重。
9、近4个小时的异位妊娠手术是不是有点太长了。

z***9

事已过去,在追求什么原因已没意义,当事者最清楚,
但愿你能从出事中走出来,总结经验,你的水平会上升一个高度.
另,连硬外麻醉,处器质性病变外,能死人的:一,全脊麻,二是局麻药中毒

w****5

1.....静脉通畅，输注林格氏液。禁食多长补液多少？在腰麻给药之前最起码要给上300ML，才能防止血压下降的不止太厉害？
2入腹腔后，患者述胃部不舒服，血压降至85/50mmhg，给予**（50mg）氟派利多（2.5mg）合剂，患者仍述不舒服，手动测血压100/60mmhg，10分钟后缓注***3mg，。感觉此时应该分析一下血压下降的原因，不该盲目给多而复杂的镇静止痛药，为以后的呼吸抑制埋下伏笔。
3.   20：30时分硬膜外回抽无血，无液体，给予1.33%利多卡因3ml实验量，测血压正常，SPO2无变化，5分钟后回抽无血无液体给予1.33%利多卡因5ml，5分钟后回抽无血无液体，给予同浓度利多卡因5ml，5分钟后给予0.5%罗派卡因5ml。感觉给药有点早，而硬外的给药有点多，为低血容量休克的前提。
4..看着每次的血压下降，处理的结果不是加快液体的输入，而不断使用升压药来维持血药
5.19：35分入室-21点45分左右因子宫不断渗血，停止手术，热敷并**子宫，等待妇科主任。术时输入晶体液1000ml左右，胶体液250ml。感觉失血多，补液少，
......
死亡的原因，1低血容量休克，2呼吸抑制？心衰

穷*族

我觉得死亡的原因应该是麻醉平面过广后，导致的容量不足，造成的急性心衰．麻醉不足１．腰麻平面满意后，硬外的给药过多，这样很容易导致低血压．２．容量不足时，补液太慢．３．休克早期，应用辅助药要减量．

b****8

1小时后开始硬膜外给药1.33%利多卡因3ml实验量，测血压正常，SPO2无变化，5分钟后回抽无血无液体给予1.33%利多卡因5ml，5分钟后回抽无血无液体，给予同浓度利多卡因5ml，5分钟后给予0.5%罗派卡因5ml。这个量是否有些大了，腰麻的效果很好，而布比的作用时间是比较长的，这时硬膜外追加麻药是否合适？药量是否过大？
补液少

j****6

我觉得 麻醉医生本身穿刺操作是没问题的!     在于术中监测时 危机意识不足。
1.        用腰麻本来就应该大量补液
2.        腰麻平面满意后，硬外的给药不宜多，麻醉过深很容易导致低血压
3.        有禁食、子宫不断渗血、血压多次下降靠升压药升压，这种情况下更要补足血容量

故我认为低血容量性休克，心衰致死可能性大。

朱**2

现在我们做大出血的一般都用全麻

一***小

妙龄女子，因为一个小小的异位妊娠而离开了人世，可怜啊！可怜啊！
  1.术前检查 ，肝肾功能、凝血四项大致正常，ECG示窦性心律
-----为什么不提到血常规的情况？对于出血病人，从血色素、红细胞压积更能反映出出血量。
  2.调整麻醉平面在T8，入腹腔后，患者述胃部不舒服------对于该手术，麻醉平面至少应在T6，能到T4更好，在T6给予辅助药物，一般可以避免牵拉反映了。在术中，如果平面部够，首选的是硬膜外腔给药，使平面达到满足手术。不要一味的追加辅助药物。
  3.20：30时分硬膜外回抽无血，无液体，给予1.33%利多卡因3ml实验量，测血压正常，SPO2无变化，5分钟后回抽无血无液体给予1.33%利多卡因5ml，5分钟后回抽无血无液体，给予同浓度利多卡因5ml，5分钟后给予0.5%罗派卡因5ml。--------你在追加药物的时候，注意了回抽，但还有更重要的是你追加了药物以后，你测平面了吗？硬膜外腔你一共用了18毫升，蛛网膜下腔用了15毫克的布比卡因，不能说不多，关键还是平面、平面啊！
  4.21.00开始出现低血压了，为什么？硬膜外起效了，平面高，前提是补液，同时用血管收缩药，多巴胺小剂量时B受体占优势，血压下降，大剂量时a受体占优势，升高血压，切忌。可以用温和点的---**。
  5.21点45分左右因子宫不断渗血，停止手术-----为什么子宫出血？宫角部妊娠？在手术医生拿不下手术的时候，我们能做的、应该做的就是维持生命体征稳定，这时你备血、输血了吗？
  6.死亡原因----麻醉平面过广，低血容量休克，没及时处理，你可以怀疑，找千万理由，但事实就是这样。

y****3

这里面有以下几个问题：
1、从楼主所提供的患者一般情况来说选择腰-硬是可行的，但是为什么患者述胃部不舒服，血压降至85/50mmhg，就给予**（50mg）氟派利多（2.5mg）合剂？10分钟后缓注***3mg？
2、就是大家都知道的腰麻补液应该更充分，容量不足的情况下血压是很难维持的
3、患者19：35分入室，为什么20：30时分硬膜外回抽无血，无液体，给予1.33%利多卡因3ml实验量，测血压正常，SPO2无变化，5分钟后回抽无血无液体给予1.33%利多卡因5ml，5分钟后回抽无血无液体，给予同浓度利多卡因5ml，5分钟后给予0.5%罗派卡因5ml。？0.5%布比卡因至少也可以维持2。5小时啊！同时按照这种给药方式会不会因为容量的关系导致硬膜外腔药液经腰麻针孔大量渗入蛛网膜下腔导致全脊麻？
4、宫外孕用时这么长？最后实施的是什么手术？为什么会有子宫不断渗血？
所以个人认为死于全脊麻可能性大。

z****g

全脊麻就必须死吗？又是一个新的问题，椎管内麻醉严重的并发症就是全脊髓麻醉，首先是循环血溶量的相对不足，可反应心律增快，血压下降，继之呼吸抑制至呼吸停止。全脊髓麻醉除在行椎管内麻醉操作时需认真谨慎外，那就是在麻醉前要建立静脉通道，准备好建立呼吸的气管导管、喉镜、呼吸囊及麻醉机。一旦发生全脊髓麻醉只要建立起呼吸，再根据病人的循环情况应用一些血管活性药物全脊髓麻醉的病人是无恙的。

l****6

顶17#

l****2

路过。学习了。

l***r

死亡原因就是麻醉平面过广，低血容量休克，没及时处理。

y****6

低血容量休克

z***9

回全脊麻就必须死吗？
如没有器质性病变，只要正确的麻醉都不会死人，
关键是麻醉操作怎样，可知道麻醉后引起并发证，出了问题可能处理？

重**主

术中管理有点大意了
支持8楼~

b***u

可能是低血容量休克致死.术中补液量太少加之失血,麻醉致血容量相对不足等多种原因.奇怪为何不扩容而使用多巴胺维持血压?

y****8

学习了

张*华

我想应该考虑麻醉平面过广，低血容量休克，最主要的应该是羊水栓塞合并左心衰竭。搞妇产科的应该见的多。患者死了才发现死于羊水栓塞多了。

d****5

教训：临床经验缺乏、未得到有效的处理。术中病人诉胃部不舒服，血压下降，为什么不考虑手术操作所导致内脏牵拉反应呢，选用杜氟，而不选用**呢？血压下降，心律有何变化呢？为什么不考虑容量问题却坚持的选用缩血管药物维持循环。效果确实不佳时，更改插管全麻呀！......？？？

l****1

支持低血容量休克的说法