一起左附件区包块的教训

刘*民

患者，女性，21岁，因同房后腹痛6小时，在外抗炎治疗稍好转后，为求进一步诊治，在市3甲医院彩超发现左附件区128*78MM的包块，而入院。
       体查，神清，三测正常，心肺听诊无异常，腹软，无压痛及反跳痛。肝脾未扪及，双肾区无叩痛。妇查：外阴：发育正常，已婚未产式；**：通畅，壁光，无充血，少量白色分泌物，无异味；宫颈：光，大小正常，质中，口闭，没接触性出血，无举痛；子宫：平位，大小正常，质中，活动度可，无压痛；右附件区稍厚，未扪及明显包块，无压痛，左附件区自髂前上棘扪及一大小10*7CM的囊性包块，无触痛；双骶韧带无增粗。
       入院完善相关检查，尿HCG阴性，3大常规无异常，血-PT，LF，SPS，BS，抗HIV，抗HCV，梅毒全套无异常，CA125无增高。胸片，ECG均无异常，肝胆脾胰，膀胱，右肾无异常，左肾上部见一3*3CM大小的囊性包块，内透声好，考虑，肾囊肿？其他？彩超：子宫大小正常，右卵巢区见一3*3CM大小包块，内透声良好，左附件区128*78MM的包块，透声良好，考虑，卵巢囊肿？性质待查。未行KUB+IVP检查，目前考虑，盆腔包块性质待查，1，卵巢囊肿，2，炎性包块？3，肾囊肿？4，腹膜后包块？5其他，。
       因左附件区包块大于5CM，行LA探察术，术中见右卵巢囊性包块3*3CM血性包块，左附件区，卵巢清晰可见，包块从髂前上棘区一直延伸至阔韧带区，与后腹膜分界不清，包块光滑，呈囊性。向下未找到左侧输尿管，台上考虑，1，腹膜后包块？2阔韧带包块？3，肿大的输尿管？？当时行开腹探查后见如前，手触包块包膜与一般囊肿壁相比质韧，包块内呈液体状，手指按压后可触碰到2手指。分离包膜，游离左侧输尿管，见一肠管大小的管腔，可见蠕动，30秒左右一次，疑为肿大的输尿管，行注射器抽取，见浅黄色液体。考虑尿液？检查未见结石，肿瘤，息肉？输尿管肿大成肠管大小？急请泌尿科台上会诊，再次游离，在肿大的巨输尿管下见一正常大小的输尿管，沿巨输尿管往上摸可触及肾脏，往下入膀胱。台上行逆行尿路造影，显示，左侧有2两个肾盂肾盏及输尿管，考虑重复肾。
    总结，左侧重复肾！巨型输尿管！
     经验，下腹部不明包块，要查明原因，完善相关检查。不要盲目都以妇科包块处理，

下面是我找的相关资料，

     1。疾病概括；肾盂肾盏；尿失禁；异位输尿管口；腰痛；感染本病较多见，情况亦较复杂。重复肾多数融合为一体，表面有一浅的，但肾盂、输尿管上端及血管分开。重复肾可为单侧，亦可双侧。重复输尿管可为完全型，亦可为不完全型，可开口于膀胱内，亦可异位开口于尿道、前庭或**。 本病较多见，情况亦较复杂。重复肾多数融合为一体，表面有一浅的，但肾盂、输尿管上端及血管分开。重复肾可为单侧，亦可双侧。重复输尿管可为完全型，亦可为不完全型，可开口于膀胱内，亦可异位开口于尿道、前庭或**。

  2。  临床表现，1.如无异位输尿管开口和并发症，常无症状。

                  2.女性患者如有正常排尿又有尿失禁症状，检查往往可查出异位输尿管口。

                   3.并发感染可出现腰痛，泌尿系感染症状。

    3。诊断

    1.如无异位开口及并发症，常无症状，不易发现。

    2.如女性患者有正常排尿，兼有尿失禁，应考虑输尿管异位开口而作进一步检查。

    3.膀胱镜检查在完全型者常可看到患侧多一个输尿管口，位于外上方的常是低位肾盂来的输尿管。

    4.静脉尿路造影，如重复肾有功能，造影时可显示两个肾盂肾盏；如无功能，则仅显示一低位肾。逆行尿路造影时如插管成功，显影较清晰，更有助于诊断。

    5.女性尿失禁患者，应仔细观察前庭及**内有无小孔***。静注靛胭脂后如喷出蓝色尿液更有助于观察。如能经此孔插管造影，即可显示异位的输尿管及肾盂。

    6.如输尿管异位开口于尿道，则须行尿道镜检查


4。治疗 1本病如无症状，无需治疗。

    2.如有输尿管异位开口或重复肾并发感染、结石等则须行手术治疗。

    ①输尿管异位开口患者，如肾功良好且无积水、感染等并发症，可行输尿管膀胱再植术。

    ②如重复肾并发积水、感染而肾功受损时，则行重复肾切除术。

c****g

学习了，谢谢楼主

c****0

谢谢！

彩*

感谢楼主提供的精彩病例。可能囿于妇产专业的原因，对此病知之甚少，通过对楼主病例的学习，为我们的日常工作敲响了警钟。

下面是在百度上找到的关于“重复肾”的相关资料，大家对此病再认识一下：
【概念】
　　本病是较常见的肾、输尿管先天畸形，发病率约1500:1，单侧畸形比双侧畸形多6倍。重复肾多数融合为一体，多数不能分开，表面有一浅沟，但肾盂、输尿管上端及血管分开，亦有各自的肾盂、输尿管和血管。重复肾可为单侧，亦可双侧。重复肾、重复输尿管多同时存在，重复输尿管可为完全型，亦可为不完全型，可开口于膀胱内，亦可异位开口于尿道、前庭或**。
【病因】　　在人胚胎第六周时，中肾管末端通入泄殖腔处，向背侧突出一小的盲管，称为输尿管芽。输尿管芽迅速成长，其顶端为原始的生肾组织所包围，状如蚕豆。输尿管芽发育成肾盂，分支形成肾盏、再分支形成小盏、[根据相关法规进行屏蔽]管。如分支过早，则形成重复的输尿管畸形。分支的高低及多少，可决定形成完全或不完全，双重或多支输尿管畸形。重复输尿管常伴发重复肾脏。重复肾多数结合成为一体，有一共同被膜，表面有一浅沟，但肾盂输尿管及血管都各自分开。重复肾脏完全分开者，甚为少见 。
【病理改变】
　　重复肾常结合为一体，较正常肾脏为大，两肾常上下排列，少有左右或前后排列者，亦少有完全分开者。上下两肾，亦常上肾较小仅有一个肾盏，而下肾较大，常具有两个肾盏。如其与这相接连之输尿管为完全型的双重输尿管，则与下段肾相连之输尿管，常在输尿管口之正常位置入于膀胱；而上段肾则在较正常输尿管入膀胱位置之下方膀胱三角区内入于膀胱，或在男性于后尿道、精阜、精囊处开口；在女性则可于尿道、前庭、**等处开口。说明与上段肾相连之输尿管要走行更长的距离。看来似乎是下段的肾脏是属于正常的肾脏，而上段的肾脏是属于异常或多余的肾脏。似乎尚有更多的理由说明这一情况者，如上段的肾脏形态常不正常，且常有积水、结石、结核等合并症，据统计约有50％有合并症，且功能亦常不正常；而下段的肾脏不论在形态及功能方面，都符合一只正常肾脏的条件。
【临床表现】
　　1.不完全的重复输尿管畸形，或完全型的重复输尿管畸形，输尿管均开口于膀胱内，且没有合并症。这类病例完全没有临床症状，只有在进行泌尿系全面检查时才被发现。此类病人约占60％。
　　2.重复肾伴有合并症，出现肾盂炎、肾结石、结核、肿瘤、积水等症状表现而进行泌尿系全面检查时为所发现。
　　3.为完全型的双重输尿管畸形，输尿管开口于外阴前庭、**……等处。致患者自幼年就有遗尿史，夜晚尿湿床铺，白天也经常短裤不干；但患者又有正常的排尿活动。如有此种病史，仔细检查外阴，常能察见异常输尿管开口。即使找不到异常输尿管开口，静脉肾盂造影亦常能证实此种先天畸形问题。
【诊断】
　　1.如无异位开口及并发症，常无症状，不易发现。
　　2.如女性患者有正常排尿，兼有尿失禁，应考虑输尿管异位开口而作进一步检查。
　　3.膀胱镜检查在完全型者常可看到患侧多一个输尿管口，位于外上方的常是低位肾盂来的输尿管。
　　4.静脉尿路造影，如重复肾有功能，造影时可显示两个肾盂肾盏；如无功能，则仅显示一低位肾。逆行尿路造影时如插管成功，显影较清晰，更有助于诊断。
　　5.女性尿失禁患者，应仔细观察前庭及**内有无小孔***。静注靛胭脂后如喷出蓝色尿液更有助于观察。如能经此孔插管造影，即可显示异位的输尿管及肾盂。
　　6.如输尿管异位开口于尿道，则须行尿道镜检查。
　　【影像学诊断】
　　静脉泌尿造影可清楚显示功能良好的重复肾及双输尿管畸形,对功能不良的重复肾则容易误诊
　　B超可显示功能良好的重复肾畸形,但对双输尿管及合并积水的重复肾则显示欠佳且 超声难以发现重复输尿管的异位开口位置，且需与肾上极囊肿及双肾盂畸形鉴别
　　CT检查可清晰显示重复肾畸形及合并积水的双输尿管, 能更清楚的显示重复肾的内容，同时CT连续层面观察可确定输尿管的异位开口，但对无扩张的重复输尿管显示不够清晰,直观。
【治疗】
　　治疗选择主要依据重复肾、输尿管病变情况及并发症而采取不同法:
　　1. 无症状,可终身不被发观,仅尿路感染,而无解剖上异常(肾积水、输尿管口异位) 时宜用药物控制感染,无需手术;
　　2. 有输尿管异位开口者,一般采取输尿管膀胱再植术;当伴重度肾积水和反复发作的泌尿系感染等症状时,可行重复肾及输尿管切除术;若双侧均异位开口可分期行手术治疗;
　　3. 对无输尿管异位开口者一般采取保守治疗或行输尿管膀胱再植术,若血尿、腰痛、尿路感染反复发作且重肾重度积水,肾皮质菲薄者可行重肾及输尿管切除术。
　　手术指征:
　　①不完全性重复输尿管，上段肾功能存在而伴有输尿管一输尿管返流的;
　　②完全重复性输尿管，上段肾功能存在而伴膀胱输尿管返流的;
　　③合并尿路感染无法控制，或有点滴性尿失禁
　　④合并较大结石、严重积水的
　　腹腔镜治疗：
　　自从Clayman等1991年首次经腹腔途径的腹腔镜手术成功切除肾脏,Gaur1992年率先经腹膜后途径(也称后腹膜腔镜)完成肾切除术,而兴起了经腹腔镜进行肾脏手术的新技术
　　它具有创伤小术后恢复快等优点,已经为广大医生和患者亲属接受,且迅速开展,已逐渐成为肾脏外科的常规手术。随着腹腔镜技术的不断完善,手术数量及难度上均有较大的提高“一些病情相对复杂的病例,如重复肾输尿管畸形,因其表现形式多样，复杂,经腹腔镜手术时仍有一些困难"。
　　腹膜后腹腔镜部分肾切除更加安全和适宜操作尤其是对儿童患者它的手术时间与开放手术几乎相等腹腔镜途径的手术最大的优点就是相对开放手术它可以显著的减少住院天数。

c****g

又学到一些新知识，谢谢了

e****o

非常好的一个病例，顶一下

为****3

谢谢楼主。:victory:

金**水

学习了不少，提醒我们平时工作中不仅要思路开阔又要十分谨慎啊。

c****9

长见识了

c****g

学习了，谢谢版主和楼主

w****9

极其棒！

h****i

谢谢

g****2

谢谢楼主

布*儿

经典的病例，学习中……

优*美

谢谢

王*会

学习了谢谢

h**z

学习了 ！谢谢楼主斑竹！

水***A

学习了,谢谢.

w****8

谢谢楼主

n*r

5年前遇见一相似病历.产前检查时B超发现左附件区包块,顺产后半年要求手术治疗,术中发现独肾、巨型输尿管。所以正如楼主说：下腹部不明包块，要查明原因，完善相关检查，不要盲目都以妇科包块处理。

d****h

诊断思维得广啊

m****e

谢谢 楼主的经验分享！

x****5

学习了！很受益！

c****4

又学到一些新知识，见识了

c**k

我纳闷为什么B超老是不能反应解剖结构呢
曾在临床见一病例诊断为急性肾衰竭，本院超声肾脏结构是正常的，但拿到省医院就发现是多囊肾

咔**淋

好好学习，天天向上，谢谢

咔**淋

好好学习，天天向上，谢谢

f****w

呵呵 学习了

史*苹

看了此病例有个我们妇产科医生提醒了，长见识了

t****g

又学到一些新知识，见识了