病毒性传染病

慨****1

麻疹

　　麻疹是一种传染性很强的急性病毒传染病,临床特征为发热,咳嗽,鼻炎,结膜炎,颊或唇粘膜出现粘膜疹(Koplik斑)和皮肤散在的斑丘疹.

病因学和发病机制

　　麻疹由副粘液属的麻疹病毒引起,麻疹(与水痘相仿)是具有强烈传染性的疾病,主要通过前驱期和出疹早期病人鼻,咽,口的飞沫传染,也可通过空气中的飞沫核传播.通过未感染的人或物品间接传染少见.传染期从出疹前2~4日持续到出疹后2~5日.皮疹消退时病毒已从鼻咽部分泌物中消失.在疹后出现轻度脱屑时,已不再具有传染性.

　　非典型麻疹综合征通常与以前曾接受过麻疹灭活疫苗(现已不再使用)免疫有关.据推测,灭活的麻疹病毒疫苗不能阻止野毒株病毒感染并能使病人致敏,以致临床表现明显改变.不过已经知道,使用麻疹减毒活疫苗也会发生非典型麻疹综合征,这很可能是由于贮藏不当致使灭活不全的结果.

流行病学

　　在广泛进行计划免疫接种之前,麻疹每2~3年流行一次,其间伴有地区性小流行.近年来在美国发病的流行病特点变化很大：现在,暴发常见于以前接受过疫苗的十几岁的少年和青年及未接受过疫苗的学龄前儿童.母亲患过麻疹的婴儿,从母体获得的被动免疫差不多能维持一年,一年后易感性增高.患一次麻疹后能产生终生免疫.

症状和体征

　　典型麻疹在7~14日的潜伏期之后,开始有典型的麻疹前驱症状,发热,鼻炎,犬吠样咳嗽和结膜炎.2~4日后出现具有诊断意义的Koplik斑,一般位于对着第一和第二磨牙部位的颊粘膜.Koplik斑呈白沙子样,周围绕以红晕.如果密集,整个颊粘膜成为有白色小点的红斑.常发生咽炎,喉和气管支气管粘膜炎.鼻腔分泌物,咽和颊粘膜以及尿沉渣中可见典型的多核巨细胞.

　　在症状发作后3~5日(通常Konlik斑出现之后1~2日)出现特征性皮疹,先出现于耳前,耳下和颈两侧,呈不规则的斑点状,不久即转变成斑丘疹,并且很快(24~48小时内)遍及躯干和四肢,此时面部皮疹开始消退.特别严重的皮疹可以是瘀点或瘀斑.

　　在麻疹的极期,体温可超过40℃,并有眶周水肿,结膜炎,畏光,犬吠样咳嗽,广泛皮疹,轻度瘙痒.一般病人呈现极度病容.常见白细胞减少伴淋巴细胞相对增多.全身症状和体征与出疹的严重程度平行并依流行性而各异.发病后3~5日发热渐退,病儿自觉好转,皮疹开始迅速消退,留有铜棕{BANNED}素沉着,随后脱屑.

　　非典型麻疹综合征可能突然发病,伴有高热,中毒症状,头痛,腹痛和咳嗽.1~2日后可能出现皮疹.皮疹常常开始于四肢并呈斑丘疹,水泡样,荨麻疹样或紫癜样.可能发生手,足水肿；常见肺炎和肺门淋巴结肿大,肺部小结状密度增生变化可能持续12周或更长.肺部中度到严重的通气/灌注比例异常可能会导致严重的低氧血症.

并发症

　　细菌的双重感染十分常见,除了麻疹所致的典型的呼吸道症状以外还会导致肺炎,中耳炎和其他化脓性感染.麻疹可使迟发型变态反应暂时抑制.导致结核菌素和荚膜组织胞浆菌素皮肤试验反应由阳性暂时转阴,有时导致活动性结核恶化或隐伏的结核杆菌感染复燃.发热加重,白细胞计数由少变多,以及出现不适,疼痛或虚弱都表明并发细菌感染.免疫功能低下的病人发生严重的进行性巨细胞肺炎,而无皮疹.

　　急性血小板减少性紫癜,偶尔伴有严重的出血性表现,可使麻疹的急性期病情加重.

　　脑炎的发生率约为1/1000~1/2000,一般发生于出疹后2日~3周,表现为高热,惊厥和昏迷.在大多数情况下,脑脊液淋巴细胞为50~500/μl和蛋白质浓度轻度升高,刚出现临床症状时,脑脊液正常并不能除外脑炎,病程可能很短,在1周左右恢复,但也可能延长,最终造成严重的中枢神经系统损害或死亡.

　　麻疹病毒还可引起亚急性硬化性全脑炎,有关讨论参见本节下文.

诊断

　　对有麻疹接触史,出现鼻炎,畏光,支气管炎症状的孩子,应怀疑麻疹的可能,但在皮疹出现已前,只有依靠Koplik斑才能确诊.在大多数病人中,根据发热,全身不适,特征性的自上而下的皮疹发展顺序可以确诊.在偶尔的情况下,需对咽喉部或尿液中的上皮细胞采用快速的免疫荧光染色或采用组织培养来寻找麻疹病毒,此外也可采用恢复期抗体水平比急性期明显增高来更方便地确立诊断.

　　典型麻疹的鉴别诊断包括风疹,猩红热,药疹,血清病,幼儿急疹,传染性单核细胞增多症及腺病毒,埃可病毒和柯萨奇病毒感染(表265-8).风疹的特征为病程轻,很少或没有全身症状,耳后和枕骨下淋巴结肿大(通常有触痛),低热,血白细胞计数正常,一般无明显前驱期,病程短.猩红热开始亦有咽炎和发热,但有白细胞增多,皮疹形态与麻疹迥异.药疹(例如由苯**或磺胺类引起者)与麻疹相似,但是缺乏典型的前驱症状,咳嗽和自上而下的皮疹发展顺序,且手掌和足底常受累.在这点上,病史至关重要.幼儿急疹的皮疹类似于麻疹,但3岁以上小儿很少见.根据开始有高热,无Koplik斑和不适以及退热的同时出现皮疹可以鉴别幼儿急疹.

　　非典型麻疹的鉴别诊断类似于典型的麻疹,不过有时多形性皮疹和严重的全身症状可提示洛基山斑疹热,钩端螺旋体病,出血性水痘或脑膜炎球菌感染.其他鉴别诊断包括一些细菌或病毒性肺炎,胶原-血管性疾病,例如少年型类风湿关节炎和川崎病(皮肤粘膜淋巴结综合征).有接触麻疹的病史和接受过病毒死疫苗免疫史提示非典型性麻疹,但要确诊,需要作病毒分离和/或血清学检查.

别**料

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