危重新生儿营养

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危重新生儿营养
  危重新生儿机体处于应激状态，基础代谢增加；原发疾病或先天畸形往往伴有胃肠功能障碍，摄入减少；机体处于分解代谢状态，使体内蛋白质减少，加之早产儿各种营养物质储备少，影响组织修复和免疫功能，形成恶性循环，使危重病儿难以存活。营养低下影响肺的发育，呼吸肌的功能，使需要机械通气的新生儿对并发支气管肺发育不良更易感，生后营养缺乏，可导致脑的重量和DNA减少，头围生长缓慢，并影响日后智力发育和运动功能。以往对危重症新生儿仅给予极少的营养，而将注意力集中于支持生命的抢救，由于对营养重要性认识的提高，营养产品，提供营养技术的改进，目前已能对危重病儿根据各种不同情况给予肠道外营养（PN）、肠道内营养（EN）以及PN＋EN，使一些过去认为不能救治的危重症病儿获救。危重新生儿营养支持的目的是防止分解代谢，防止内源性储备消耗；不影响氧供；适当增加体重，无并发症发生。
《肠道外营养（PN）》
PN是由静脉（外周或中心静脉）途径供给各种营养物质，对小儿除维持营养需要外，尚能满足生长的需要。完整的PN溶液包含碳水化合物、蛋白质、脂肪、电解质、多种维生素及微量元素多种营养物质，提供热能，蛋白质合成及必需脂肪酸的需要。葡萄糖和结晶氨基酸溶液为基本溶液。
一）        指针：
新生儿禁食5天以上，早产儿禁食超过3天者，高代谢状态如创伤，感染，呼吸系统疾病需机械通气者，坏死性小肠结肠炎病情稳定后，难治性腹泻，消化道先天畸形等。
肠道外营养本身具有一定的危害性，其安全性有赖于具备有关的代谢知识，专门技术，可得到的资源，医疗护理水平，微量生化监护设备等。最好将患儿转运至NICU进行。
二）禁忌症：
新生儿重症败血症，NEC病程稳定前，代谢性酸中毒在纠正后方能使用、严重循环不稳定和急性肾功能衰竭、严重血小板减少及出血倾向、高胆红素血症（新生儿总胆红素>171mmol/L)。
三〕营养需要，营养液组成和应用。
1〕液体量
①        影响水需要量的因素：
水分的维持主要根据患儿不显性失水〔IWL〕和肾排水。生后数日内细胞外液减少有生理性体重下降期，其程度应在10％－15％之内，第7－10天恢复至出生体重。影响不显性失水的主要因素有：成熟度，生后日龄，活动度。辐射加热和光疗可使IWL增加20％或更多，双层暖箱需液量减少。30％的IWL由呼出气排出，分钟通气量增加，则IWL亦增加，机械通气患儿呼入气体加温湿化则呼吸道IWL可减少。肾脏在缺氧低血压时，肾血流减少易致肾小管坏死，机械通气可影响水的排泄。在有呼吸窘迫综合征，动脉导管未闭，支气管发育不良，肾功能不全者要限制水摄入。
②        需要量：
生后2周：>30周：40－120ml/kg.d，30周:60－160ml/kg.d或更高。生后第3周：150ml/kg.d.
③        注意点：
个体差异大，同一患儿情况亦不同，需每日根据临床和实验室检查评估。
2〕能量（热卡）：
热卡的需要分为维持基础需要和生长两部分。基础需要：基础代谢静息代谢率替代。生后第一周约为40kcal.kg.d,其余为活动体温产热调节，饮食的特殊动力作用。机体生长1克组织需要5kcal热量。感染、手术、寒热、呼吸困难能量消耗增加。
早产儿在中性环境温度下，50－60kcal.kg.d,可以维持，但不能生长，短时间用PN者，不需要超过此量。若PN供给90kcal.kg.d,可达宫内生长速率。
危重病儿需要量：外科大手术，增加20－30％，严重败血症增加40－50％，体温37 ℃以上，每增加1℃，增加12％，呼吸困难，呼吸功增加，在用机械通气后需要量可减少21％。
3〕蛋白质：
PN需蛋白质2.5－3g.kg.d,为使蛋白质获得最大限度利用，必须同时补给非蛋白热卡。早产儿接受2.5g/kg.d蛋白和50kcal.kg.d非蛋白热卡，可维持正氮平衡。重病者蛋白质可减少，机械通气早产儿生后数天中供给1.5g.kg.d可满足需要。
氨基酸的组成：早产儿除需常人的必需氨基酸外，尚需某些半必需氨基酸，因为某些氨基酸代谢的酶发育较迟，如早产儿缺乏将甲硫氨酸转变成胱氨酸和牛磺酸的酶，因而后二者需外源供给，组氨酸和酪氨酸亦为早产儿必需。
结晶氨基酸溶液是PN的氮源，目前国内常用的儿童氨基酸溶液有Aminosyn－PF〔Abbott〕小儿氨基酸（上海长征制药厂），其总氨基酸量为6g/dl,总氮量为0.93g/dl。含足量胱氨酸、酪氨酸、牛磺酸，钙磷溶解度高，用后血氨基酸谱正常，正氮平衡。
   用量：生后第二天即可应用，但必需电解质稳定，肾功能正常，无氮质血症。体重>1kg者，开始用1g/Kg﹒d,以每天0.5~1g/Kg﹒d速度增加,直至2.5~3g/Kg﹒d，与葡萄糖混合输入。
四）碳水化合物：
PN中提供非蛋白能量来源很重要，可以节省氮的消耗，热卡/氮比率应为150～200,即提供1g氮,应同时供给150~200非蛋白热卡,葡萄糖为非蛋白热卡重要来源,每克供4卡能量,葡萄糖亦是脑代谢的唯一能量来源。
用PN时,葡萄糖总量以每分钟每公斤输入毫克数表示较为方便,足月儿开始用6~8mg/Kg﹒min(相当于10%GS，80~100ml/Kg﹒d),逐渐增至最高11~14mg/ Kg﹒min。早产儿用4～8mg Kg﹒min,约相当于10%葡萄糖100ml/Kg﹒d。体重<1250g者,用5%葡萄糖。输入过程中应监测血糖，血糖>8.4mmol/l可致糖尿.周围静脉输入时葡萄糖浓度可用10%~12.5%,中心静脉输入可用至25%。
新生儿对输入葡萄糖耐受力差，易产生高血糖、高渗血症、糖尿和渗透性利尿，耐受程度和孕周有关,并有个体差异, 在应激状态下如窒息、感染、低体温新生儿易致高血糖，可能由于儿茶酚胺和胰高血糖素的释放,糖原分解加快或胰岛内分泌细胞损伤功能失调所致。严重或持续高血糖可用胰岛素0.01~0.05Iu/Kg﹒h,使血糖浓度维持在5.55~8.4mmol/l.。
输入高糖并无益处，可增加代谢率（氧耗量），并由于碳水化合物转换为脂肪而使CO2生成增加，这对重症肺疾病患儿不利，因为增加了氧的需求，并增加了CO2的产生，宜以脂肪代替部分碳水化合物作为非蛋白热源。
五）        脂肪：
PN中脂肪可供给高密度能量（9kcal/g）和必需氨基酸。非蛋白热能由脂肪和葡萄糖提供较单用葡萄糖为好（能量的30～50％由脂肪供给），可以降低所需葡萄糖的量和浓度，减少内源性CO2产生，减少液体负荷；避免高渗；渗透性利尿和高血糖。
目前国内常用的脂肪乳有Intralipid,由大豆油制成，有10％的含1.1cal/1ml和20％的含2cal/1ml两种制剂，20％和10％脂肪乳同样安全、有效，前者可节省液体保持能量。Lipovenos（力能）亦有10％和20％两种制剂。均含有必需氨基酸，包括亚麻酸和亚油酸，其中亚油酸为视网膜发育和维持脑所必需，非蛋白热卡中3％应由亚油酸提供。用0.5g/kg/d脂肪乳可防止必需脂肪酸缺乏。
用法：在出生一周后应用，开始用0.5~1.0g/Kg﹒d,如能耐受,每日增加0.5~1.0g/Kg﹒d,直至3g/Kg﹒d,速度应<0.2Kg/h,相当于10%脂肪乳2ml/Kg﹒h,危重病儿速度应减慢至0.15g/Kg﹒h.输入时间宜维持20~24小时为好,在输入完毕后4小时查血甘油三酯,应<2.26mmol/l,若2.26~3.39mmol/l应减量,亦可用肉眼观察血浆混浊度,方法简单,但准确性差。脂肪乳剂为等渗液，可用周围静脉输入。
Lipofundin  MCT/LCT,含有中链和长链甘油三酯各50％的脂肪乳剂。为以中链甘油三酯（MCT）为基础，含有亚麻油酸的结构脂质，长链甘油三酯（LCT）不能迅速氧化，MCT能在血中迅速被清除，但不含必需脂肪酸，故必需与LCT合用。
肉毒碱Carnitine，其功能是加速LCT通过线粒体膜进行氧化，早产儿不能合成，PN液中无此成份，若缺乏表现为心肌病、脑病、肌张力低下、反复感染,因而用PN超过4周,又未用EN者需要补充。
危重病儿有肺部疾病者，应用脂肪乳作为部分能量来源是有利的。因为PN仅用高糖作为能源，代谢后增加的CO2不易被已受损的肺排出，在需要用机械通气的患儿，势必要提高通气指标，对患儿不利。
6）电解质和微量元素
PN时电解质和微量元素的推荐量如下（量/kg.d）：钠3.8mmol，钾1.2mmol，氯2.1mmol，钙1.9mmol，磷1.9mmol，镁0.3mmol，锌：（早产儿）6.1umol，（足月儿）3.8umol，铜0.3umol，硒（Selemum）25.5nmol，锰(Manganese）18.2nmol，碘7.9nmol，铬（Chromium）3.8nmol。
制剂：派达益儿（Ped-el，华瑞）含6种微量元素和钙镁氯磷酸盐。10ml/支，用量4ml/kg.d。
早产儿可应不显性失水量大而发生高钠血症。低钠血症常发生在脑室周围白质软化，气胸，呼吸窘迫综合症患儿，为抗利尿激素分泌异常所致。早产儿迟发性低钠血症常因肾小管钠吸收低下引起，往往在出生一周后补钠3～5mmol/kg.d。
早产儿生后3天内一般不用钾，因远端肾小管功能不成熟，可发生非少尿性高血钾症，若补氯>6mmol/kg.d，有发生高氯性代谢性酸中毒的危险。
肾功能损害患儿，不用硒，因硒主要由肾排泄。有胆汁淤积者，不给铜和锰。由于生后红细胞破坏，可释放铁18umol/kg.d，因而不需供给。
7）维生素
目前尚无专供新生儿用的维生素制剂，国外有供儿童用的制剂(MVI-Pediatric,Astra)
每支5ml，内含:VitA2300IU,VitD400IU,VitE7IU,VitK0.2mg。Vitc80mg,VitB11.2mg,VitB21.4mg,VitB61mg,烟酸胺17mg，泛酸5mg，生物素20ug，叶酸140ug,VitB121ug。足月儿用量5ml/d,早产儿用2ml/kg.d。
国内有市售水溶性维生素制剂：水乐维他（华瑞药厂）和九维他（上海）但所含成分的剂量均较高，可参考上述剂量应用。维他利匹特（Vitalipid,华瑞）为脂溶性维生素，含A，D，E，K，加入脂肪乳中应用。
四）并发症：
(一)胆汁性肝炎  PN应用2周以上常见,但多为一过性,实验证明,即使短时间用PN亦可降低胆汁分泌和胆盐形成.临床表现为黄疸、直胆、AKP、转氨酶升高，危险因素有早产、PN的时间较长、禁食（因为缺乏肠道内营养本身亦产生胆汁浓缩和胆汁郁积）基础疾病、感染等。处理方法：①排除其他原因引起的肝功能不全；②给予肠道营养，即使量极少亦可促进胆汁分泌；③减少氨基酸输入量；④降低葡萄糖输注速率，因高糖可引起肝脂肪变性；⑤继续输入脂肪乳，维持血浆甘油三酯在2.26mmol/l或以下;⑥苯**治疗可能有益。
(二)代谢异常  高血糖、低血糖，过量氨基酸输入可产生代谢性酸中毒、氮血症、血、尿氨基酸水平增高，并可影响神经系统发育。
(三)代谢障碍
    ①高胆红素血症  游离脂肪酸可与胆红素竞争白蛋白，增加核黄疸的危险，因而高胆时不用脂肪酸，但输入脂肪酸速度慢，竞争并不严重。
    ②对肺功能的影响  脂肪对肺的弥散功能有一定影响，动物实验证明，大量脂肪输入，电镜下可见脂肪滴沉积于毛细血管，肺泡巨噬细胞，肺小动脉。在严重肺功能不全和低氧血症，需FiO2>0.6者,可影响肺功能，应限制利用。
    ③败血症患儿往往不能耐受脂肪乳,可能因为甘油三酯清除障碍,脂肪氧化障碍所致,若甘油三酯增高,可将用量限在2g/Kg﹒d以下。
    ④高脂血症和高胆固醇血症  与患儿成熟度有关,宜减量并监测。
⑤感染  脂肪输入增加感染机会的可能原因是：脂肪使中性粒细胞功能受抑制；细菌、霉菌易在脂肪乳中生长；无菌技术不严格。
目前认为输入脂肪的并发症和输入速度有关，如速度>0.2g/Kg﹒h,将发生PaO2下降。肺动脉压力升高，右向左分流，中性粒细胞功能降低等，速度<0.15g/Kg﹒h,将不发生上述现象。
五）监测：目的是评价疗效和及时发现并发症。
体重每周测1～3次，头围每周1次，出入量每日1次，血常规每周1～2次。
血：葡萄糖，电解质，PCO2，PH开始2～3天，每天测1次，以后每周2次。
血：Bun肌酐、钙、磷、镁、总蛋白、ALT、AST、AKP、总胆红素、胆固醇、甘油三酯、血球压积、每周或隔周测一次，尿比重、尿量每天测。
营养摄入不当表现：能量摄入不足：体重不增。蛋白摄入过高：BUN升高、代谢性酸中毒。蛋白摄入不足：BUN降低、白蛋白降低。钙和/或磷摄入不足或VitD不足：AKP升高（胆红素正常）血钙、磷正常或降低。脂肪不耐受：甘油三酯升高、胆固醇升高。胆汁淤积：直胆升高、AKP升高、转氨酶升高。
《肠内营养》
肠外营养的小儿，宜早给予小量肠内营养（Trophic Feeding）的概念，已受到普遍重视。胃肠道结构和功能的完整依赖于肠内营养，禁食可使肠粘膜萎缩，绒毛变平，小量肠内营养（≤10ml/Kg﹒d）**胃肠道激素分泌，促进胃肠道动力成熟；改善患儿对经口喂养的耐受，使能更快达到
完全经口喂养；较早脱离PN，并使体重增长加快。
   方法：危重病儿病情稳定后即可通过鼻饲给予，机械通气者不例外。用母乳或早产儿配方乳≤10ml/Kg﹒日，分4～6次给予，速度应缓慢，因可能发生氧分压下降。，用持续滴入1小时，间隔1～2小时的方法，可耐受较大容量而不发生呼吸抑制。加量开始时每天每公斤不超过5～10ml。
   小量肠内营养禁用于可疑或确诊为NEC者，严重血液的动力学不稳定，呼吸困难或呼吸暂停而未用机械通气者，用消炎痛者、重症败血症、肠梗阻者。

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