请前辈指点:流涕、喷嚏5天，齿衄伴全身瘀点1天余

l****9

晚辈为基层医生，毕业近2年，昨夜收治一病人。因为本人收治血小板减少者第一例，故请各位前辈、师兄、师姐们提点：
      患者，陶XX，男，27岁，农民
      5天前，患者受凉后出现流清涕、喷嚏，伴咳嗽，无明显咯痰，无咽痛等；第2日，在外聚餐（有辛辣食物），并服用“新康泰克1粒Qd“连服3天，流涕、喷嚏症状稍缓解；昨日晨起后，出现牙龈带血丝，鼻腔燥热感伴鼻塞，无鼻出血，未就医，午后牙龈出血量增多（具体量无法描述），口腔分泌物颜色呈深褐色，其性质略呈胶冻状，同时发现双下肢散在出血点，其他部位未观注，无明显头晕、全身乏力感，故未重视，今晨发现颈、背、双上肢多处散在出血点，双下肢明显，无表皮脱落、水疱等，自服”维C银翘片4片，石淋通颗粒“后无好转，遂到我院就诊，门诊查血常规”WBC：10.1*10 9/L N:0.82 L0.18 PLT:7*10 9/L,HCT:0.457"，凝血像无明显异常。并开始出现畏寒‘发身乏力等，即收入我科进一步治疗。
      发病以来，精神食欲睡眠差，尿黄，无尿路**征，无便血及肉眼血尿
      平素体质差，易感冒，幼时即有鼻衄史，刷牙后易出血，双下肢胫腓骨疼痛史，否认关节疼痛史、异常发热史及类似发作史；否认肝炎、结核等传染病史，输血史等，否认毒物接触史，曾下过水田，否认抠鼻等习惯，否认嗜烟史，少量饮酒。家族中无类似发作史。
      入院查体：T：38。2℃，P107次/分神清合作，缓步入院，消瘦体型，颈、背、前胸、四肢可见散在出血斑，大小不等，分布不均，唇干燥，可闻及口腔异味，非大蒜味及酮味，牙龈红肿，可见出血，左侧口腔粘膜可见溃疡面，周围皮肤呈黯紫色，余无明显异常。
     入院后检查：血常规：WBC9。2 N0。9 L0。1 PLT10 镜下PLT：12
     入院诊断：1、血小板减少原因待查：血小板减少性紫癜？过敏性紫癜？流行性出血热？白血病？
                       2、上感
    治疗：1、内科护理常规 一级护理（因患者家庭贫困，已签字停一级，心电监护等），记24小时尿量 高蛋白食物（忌辛辣、过烫等**食物）
               2、头呋抗炎，K1、止血敏、止血芳酸、血凝酶止血，**10mg Tid
                3、急输单采血小板1U
    今日患者出血明显减少，全向出血斑色泽较昨日稍淡，仍有阵发性发热感，但不高烧，略感尿痛，尿黄，无尿频、尿急及肉眼血尿静脉穿刺点未见瘀斑出现，口腔无明显异味，溃疡较昨日减小PLT7 血小板平均宽度：0 平均血小板体积：11。4 尿常规比重1。010 PH7。0 潜血：1+，ESR、RF、ASO无特殊，其他检查结果未回.（抗核抗体、HBV等检查）
      目前，以止血、升血小板为主，暂不行病因检查，如骨穿等。
      请问：1、目前诊断上是否有遗漏；病史上是否有应补充
                 2、考虑血小板减少性紫癜可能性较大，是原发性还是继发性，应该如何着手检查
                 3、目前治疗是否有行，有无更好的保守治疗方法
                  4、血小板寿命7-10天，输入单采1U后，血小板大概何时能有升高（因其临床表现较好）
                 5、若血小板升高缓慢或不升，是否继续输小板，输注单位应该如何把控？
                 6、饮食、生活护理上应有哪些注意事项？
谢谢，请各位能够观注！！

l****9

现在予以**40mg Qd,今天复查血小板为17了!!

汉**医

这个病应该不难治，可以用大剂量的人参归脾丸试试看。

f****z

尽快完善其他相关辅助检查B超、胸片等等........我认为停止输注血小板...

问*

1停输注血小板2继续抗炎抗病毒治疗3激素冲击

飞*

复查结果如何？

欧*福

好像真的結果！！

m**n

病例特点如下：
１、27岁男性，既往平素体质差，易感冒，幼时即有鼻衄史，刷牙后易出血（慢性病程）。上感（病毒感染）后出现牙龈出血和全身紫癜，有使用新康泰克（含有对乙酰胺基酚）药物史（急性加重）。
2、查体：脾脏大小未提及！颈、背、前胸、四肢可见散在出血斑，大小不等，分布不均，符合ITP紫癜分布特点。
3、辅助检查：
门诊查血常规：WBC：10.1*10 9/L N:0.82 L0.18 PLT:7*10 /L,HCT:0.457"，
入院后检查：血常规：WBC9。2 N0。9 L0。1 PLT10 镜下PLT：12
**40mg Qd,今天复查血小板为17。
可见患者可能存在慢性出血的病史，有明确的病毒感染的诱因，使用可能加重药物后急性加重。查体有典型的紫癜，辅助检查提示，血小板减少，激素治疗效果好。故诊断考虑血小板减少性紫癜，临床上关键是鉴别特发性还是继发性，如果患者脾脏不大，且已行骨穿，骨髓巨细胞数增多或正常，伴有成熟障碍，诊断ITP，或者排除了其他使血小板减少的原因，如：脾亢、SLE、炎性肠病、肝炎、药物性血小板减少症等，就可以考虑诊断ITP。
关于楼主提到的过敏性紫癜，是以非血小板减少性紫癜为特点，可见不支持；流行性出血热，也叫肾综合征出血热（HFRS）。本病的主要病理变化是全身小血管和毛细血管广泛性损害、临床上以发热、低血压、出血、肾脏损害（肾衰竭）等为特征，临床表现为“三红三痛”，可见本例也不支持；白血病，一般均表现为白细胞计数增多，外周血可见幼稚细胞，本例也不支持。
目前治疗是否有行，有无更好的保守治疗方法
这个不用回答了吧，糖皮质激素作为ITP治疗的一线用药，成人剂量为1mg/kg.d，推荐晨间餐后顿服，而小剂量0.25mg/kg.d治疗，其缓解率和大剂量一样，所以我推荐小剂治疗，这样可以减少激素的副作用。对于出血要重患者，建议使用甲强龙或者等剂量地米冲击治疗。病人一般用药后一周血小板就上升，2~4W可峰值水平，PLT接近正常或正常后，就开始减量，然后低剂量（5~10mg/d）维持3~6个月。
血小板寿命7-10天，输入单采1U后，血小板大概何时能有升高（因其临床表现较好）
输血小板和应用止血药，一般是应用于严重出血的情况，危及生命的情况。输血小板后，当天或者次天复查都有血小板升高，如果没有上升，就注意排除存在其他血小板破坏的原因。
若血小板升高缓慢或不升，是否继续输小板，输注单位应该如何把控？
对于ITP不是有严重出血或危及生命者（即重型或急需进行手术的患者），一般不输血小板的，关键是同时应用丙球治疗！！对于急性患者PLT在20以上，慢性患者在30~50以上都是比较安全的，也不考虑输血小板。
饮食、生活护理上应有哪些注意事项？
患者入院时，PLT极低，应该绝对卧床休息，避免创伤因素，避免诱发颅内出血，避免使用一切可以引起出血或者加重出血的药物，禁用血小板拮抗剂，有效控制血压！

[ 本帖最后由 mozn 于 2009-3-22 17:13 编辑 ]

1****8

现在怎么样了

l****9

首先感谢大家的观注，尤其是MOZN:shy:
目前治疗情况：目前ITP诊断明确。
现在血小板240 （从12号开始PLT分别为：7  7  15  16  26  36  79    101   171   200  240）白细胞总数较高，波动在10-13之间，中性偏高。
激素用量，19日调整为30mg Qd 21日调整为15mg Qd本想调整为10mg，但上级医师怕出现反弹，指示15mg使用一周左右，再调整。Fbg稍高（17号复查），在460，开始有些担心了！！PLT会不会继续上升？？
因患者目前无特殊不适，考虑白细胞为PLT增高后反应性增高，不知能否这样考虑。
入院时查体肝脾未扪及明显肿大，B超已证实
骨穿示增生性骨髓像（巨核细胞左移）——考虑感染所致
辅以中药：党参，白术，黄芪等。
目前加入钙尔奇、钾、奥美拉唑防止激素的副作用。血电解质等正常。
问题：
1、从目前情况看，诊断明确，治疗有效，但血小板增高明显，在调整激素用量时如何把握时间及量。查房手册上提及为正常或者接近正常时可调整为5-10mg/d，这个接近值如何把握，或者在增高速度较为明显时，激素减量可否提前？同时，目前所服中药可否停用？
2、Fbg升高如何分析？与白细胞增高、血小板增加明显，三者是否有联系，如何分析？目前予以头孢噻肟钠、阿奇霉素抗感染，利巴韦林抗病毒等，可否调整，如何调整？
3、已肝两对半：表抗与S抗体（+），此检查提示为急性HBV感染，慢性携带者，肝炎这块非常薄弱，请前辈们讲解一下。我可否直接下慢性乙肝的诊断？