又是一麻醉惊险！！

l***r

又一病例，与您讨论

女，63岁，60kg，以左股骨干骨折术后三次骨折3月余双下肢抽痛2年入院。
   
患者2年前因摔伤致左股骨干骨折在当地医院手术治疗。术后出现双下肢肌张力增高，抽搐，伴小便失禁等不全瘫症状；术后3月发现骨折处内固定钢板断裂。在我院行手术治疗。术后功能恢复可，骨折基本愈合逐渐下地功能锻炼。因双下肢肌张力高，行走困难，有多次摔跤史。3月前功能锻炼时不慎再次摔倒致左股骨干骨折术后再次骨折。

既往体健，否认其他病史。2007年2月因左股骨干骨折手术治疗，术后出现不全瘫症状；2007年5月因左股骨干再次骨折手术治疗，两次均有输血史。

查体：患者神清精神可，心肺（—），血压130/80mmhg，患者呈半卧位，双膝双髋关节半屈曲，伴双下肢抽搐，左大腿伴有异常活动及疼痛，髂腰肌及双下肢肌张力在逐渐强力被动活动后可达到正常伸膝位。双髋，膝，踝关节主动活动功能丧失，双侧腹股沟以下皮肤感觉减退，会**皮肤感觉减退，Babinskic（+）。椎体MRI示：硬脊膜脓肿（位于T10---L1之间）？
  
诊断：1   胸椎管肿瘤并不全瘫，  2  左股骨干骨折术后三次骨折
  
拟行：胸椎管肿瘤并不全瘫，肿瘤切除术。在术前准备时发现，患者血型是B型Rh（—），术前准备4u红细胞悬液，400ml血浆。术前患者HB128G。


麻醉诱导插管顺利，血压维持在110~120/60~70mmhg心律维持在80~90次/分。手术开始就加快输液（平衡盐及羟乙基淀粉），手术切口较大，伤口渗血明显，在椎管减压没完已经出血1500ml，椎管减压完成已经出血1800ml~2000ml，这时就赶紧给输上血，患者血压有微下降血压105/60mmhg心律98次/分；


在打开硬脊膜时血压60/30mmhg，心律106次/分；即时给**20mg测血压53/27 mmhg时再**30mg，测血压110/54 mmhg，心律90次/分，这是已取出椎管肿瘤（很顺利地完全剥离一6×1.5×1的囊状组织）。即刻心律由90次/分往下调78次/分-70次/分--62次/分-59次/分，阿托品0.5mg没反应； 阿托品1mg 没反应 ； 血压间断测出50/30 mmhg,肾上腺素0.5mg**30mg没反应；肾上腺素1mg**60mg没反应，心律44~48次/分；肾上腺素2mg没反应；肾上腺素3mg没反应；肾上腺素5mg反应不明显；立即胸外按压约50次，心律90次/分，心电导连示无P波，血压60/30mmhg；间羟胺1mg，心律90次/分左右，血压60/30mmhg左右；间羟胺2mg，心律90次/分左右，血压60/30mmhg左右；多巴胺20mg，心律90次/分左右，血压60/30mmhg左右；碳酸轻纳1g，多巴胺20mg血压70/50mmhg；碳酸轻纳3g静点，多巴胺100mg间羟胺20mg加入500ml静点，血压37/20mmhg，多巴胺20mg（或**60mg）间隔3~5分钟，血压维持在50~85/27~40mmhg；，，，，，，**40mg静推，，，，，


手术历时3小时，手术结束时4u红细胞悬液，400ml血浆5300ml平衡盐1500ml羟乙基淀粉20克白蛋白已输，出血约2200ml及手术伤口引流出血400ml，尿量800ml。患者无**反射，有自主呼吸，但很微弱，还是机控呼吸；患者双侧瞳孔5mm，对光反射消失，双侧眼结膜明显水肿。心律100次/分测血压110/70 mmhg，仍多巴胺100mg间羟胺2mg加入500ml静点，多巴胺20mg（或**60mg）间隔3~5分钟；速尿20mg甘露醇250ml**40mg快速静点；之后血压又维持在50~85/27~40mmhg，心律90~110次/分，心电导连示无P波还是多巴胺100mg间羟胺20mg加入500ml静点，多巴胺20mg（或**60mg）间隔3~5分钟；查血：Hb39G，HCT0.11，，，，，，，


因患者血型是B型Rh（—），血源太少，术后4小时才找到2U红细胞悬液，400ml血浆输了，输了30克白蛋白，500ml羟乙基淀粉，平衡盐2500ml，0.9%氯化钠1000ml, 甘露醇250ml 后血压又维持在70~85/35~40mmhg，心律90~110次/分，心电导连示：无P波，还是多巴胺100mg间羟胺20mg加入500ml静点，，，，，，，，转出手术室到病区监护室，呼吸机支持。


术后6小时，又到2U红细胞悬液400ml血浆输了，血压80~100/50~60mmhg心律90~110次/分，，停用多巴胺100mg间羟胺2omg加入500ml静点，呼吸机支持。，，，



术后7小时 ，停用呼吸机，自主呼吸吸氧。

   
   术后18小时，拔除气管导管，，，患者醒了
讨论：
1 患者的椎管肿瘤产生的原因？与以前麻醉有关吗？
2 患者血型是B型Rh（—），术前如何准备更好？
3 患者休克的原因？
4 对患者手术中出现的情况处理有何看法？意见或建议？

[ 本帖最后由 yang20060808 于 2009-7-8 02:29 编辑 ]

b***u

1 患者的椎管肿瘤产生的原因？与以前麻醉有关吗？做病理看是原发的还是转移的应该和麻醉没有关系.
2 患者血型是B型Rh（—），术前如何准备更好？术前至少准备6U浓红,血浆1000ML到2000ML麻醉前至少进500ML胶体500晶体手术开始输浓红血浆(看失血量)
3 患者休克的原因？容量不足导致的失血性休克
4 对患者手术中出现的情况处理有何看法？意见或建议？比较及时.长期卧床的老年人血容量相对不足.

万**吉

观点相同.补充说明一下,这类患者有条件的话最好是作动态血压监测,升压药给予负荷量后用微泵泵入维持比较妥当.诱导开始候给予快速扩容500ML左右(晶体胶体都可以),术中出血在500ML以上就需积极准备输血,要及时输血可以避免类似的危险.

l***r

请教：该患者休克的原因是容量不足导致的失血性休克，有没有脊髓休克？

万**吉

不会是脊髓休克,因为脊髓休克一般只会持续1--6周,患者双下肢肌张力增高，抽搐，伴小便失禁等不全瘫症状已经2年了,即使是以前有过脊髓休克现在也应该低位中枢代偿了,如果怀疑术中损伤这种几率太小,从术后恢复来看应该没有手术损伤.椎体椎管的手术出血是很大,出现类似的险情可以理解!

左*比

我觉得还是术前准备不充分。再有就是容量不足，和2楼的观点相同，谢谢楼主把这么好的病例拿来分享！！！

b***u

不会是脊髓休克

l****w

患者血型是B型Rh（—），血源稀罕，术中应进行血液稀释，预扩容，大出血后，应该大量使用胶体扩容，血管活性药物**是间接作用，用30mg即可，大量使用无效，可改用多巴胺、阿拉明，仍无效可在扩容的同时应用去甲肾上腺素0.1-0.2μg/Kg/min微量泵入。术前患者HB128G，术中出2000ML，HB可降至6克，再输入4u红细胞悬液，400ml血浆，HB可升至8克。并不难处理。

x****y

谢谢学习了！:handshake

l***r

个人认为：该患者休克的原因是容量不足导致的失血性休克，有脊髓休克的可能。
原因
1   没有失血性休克前明显症状〈心律快血压低〉；
2  手术出血是多，但也输了不少〈平衡盐及羟乙基淀粉及血〉，但对肾上腺素**阿托品间羟胺多巴胺碳酸轻纳等不敏感，直至应用了大剂量血管收缩药及胸外按压心律才上来；
3  在打开硬脊膜时血压下降，接着心律也下降；

     脊柱创伤患者的早期，一旦发生脊髓休克，损伤部位以下的交感性血管张力即丧失，T1-4脊髓受损，心脏加速神经被阻滞，可发生严重的心动过缓。此类患者并发有失血性休克时，无法产生代偿性心律加快，心律维持在40~60次/分。心动过缓可用阿托品治疗；低血压可用补液或血管收缩药或两者并用。类固醇类如果在急性损伤后8小时内开始治疗，会改善急性脊髓损伤的功能恢复。

l***r

有人支持脊髓休克吗？

y****o

学习了

z***h

不错。学习了。

l****w

脊髓休克也称脊髓震荡，是脊髓损伤的初期表现，表现为一过性感觉、运动丧失，6-8小时可恢复。与休克完全不同的概念。当然，高位脊髓损伤也可因血管扩张导致神经源性休克。你想别人支持脊髓休克？还是支持高位脊髓损伤也可因血管扩张导致神经源性休克？脊髓休克使用激素、脱水、营养神经。神经源性休克使用血收缩剂。我认为该病例为失血性休克。

l***r

脊髓休克：是在脊髓急性损伤后出现的一种情况，由于脊髓损伤平面以下交感神经张力丧失所致，包括血管阻力严重丧失、压力感受反射丧失、软瘫、麻痹性肠梗阻，以及由于失去了交感神经加速神经纤维（T1--T4）而副交感神经活动不受拮抗所致的显著的心动过缓。脊髓休克通常在伤后立即发生，可持续几小时到几周。

宏*哥

危险啊，前几天我也遇到失血性休克，

y****8

1 患者的椎管肿瘤产生的原因？与以前麻醉有关吗？
患者椎管肿瘤在位于T10---L1之间,可能在第一次之前就存在,而没有体征表现出来,在创伤/手术/麻醉的影响后才表现,因第一次麻醉,如果行椎管内麻醉,也不会在位于T10---L1穿刺,一般在L2~L4,如果穿刺所致,也肿瘤应包括L2~L4.
2 患者血型是B型Rh（—），术前如何准备更好？
术前纠正贫血和血容量不足,纠正电介质异常,加强营养支持.如身体条件好,和先抽取一定量的自体血以术中需要时回输,不过估计这中可能性比较小.因此只能术前备用Rh（—）的血.
3 患者休克的原因？
手术切口较大，伤口渗血明显，在椎管减压没完已经出血1500ml，椎管减压完成已经出血1800ml~2000ml，休克原因就是失血过多.
4 对患者手术中出现的情况处理有何看法？意见或建议？
手术开始前扩容情况楼主没写,所以不清楚.双侧眼结膜明显水肿,应该是失血过多,胶体渗透压降低所致,给予利尿药可以理解,但速尿20mg甘露醇250ml是不是多了些.羟乙基淀粉已用1500ml,如认为不够,也还可再用的;术毕是查血常规,最好也查查生化,以了解电解质的情况;不知术前数值多少,术毕血常规Hb39G，HCT0.11,说明失血是很严重的,难怪眼结膜明显水肿.Rh（—）的血很难找也是事实,巧妇难为无米之炊啊.术中出血多,是否可以考虑输冷沉淀,纤维蛋白原,术毕血常规检查血小板结果怎样,有没输的必要.
5,从麻醉方式看,楼主很有先见之明啊,用了气管插管全麻.

抢*

支持楼上，谢谢

l****1

第一，那肿瘤应该和前几次麻醉没什么关系，脓肿？值得考虑！术后病理应该有很大的参考价值吧。但也挺让人担心的 ，曾经我们地区有个（具体不详）日本进修回来的博士，回国活给儿童麻醉时用的 单次腰麻，细针穿刺直接进入椎管，谁料那孩子就有这么一个瘤子，穿刺导致大出血，那针太细没来得及减压，孩子就死了，结果官司过后，那医生再也没开展这个！
总体在国外来说硬膜外麻醉还是少用，毕竟盲探的危险必能看得到的危险的多！
第二，数前查血后应该多备，毕竟岀血一旦不能控制，液体是难以代替的，
第三、休克的原因除了容量补给予失血量来说不足但不应该是全部。和打开椎管也应该有关系吧？具体得具体分析下。
感觉你处理还是比较及时的，就是前几次打**和阿托品用量及次数不合常规，短时间内反复应用，这两种药物都可以很快不敏感的，不如直接副肾素和补足容量后给多巴胺。不过你可能考虑容量还可以，可能是一过性的，而实验性给药，你这样处理在当时紧张的情况下，已经不错了。对于位置较高的脊柱手术，全麻还是安全的，抢救也容易。
我们这里的医生，涉及胸椎的手术都尽量避免，因为基层医院，胸椎手术的危险远远大于颈椎和腰椎，想必大家都知道。呵呵，
学习了，感谢你提供这么好多病例。再次感谢！

[ 本帖最后由 lehaha321 于 2009-3-14 10:32 编辑 ]

张*平

学习了，谢谢

o**j

该患者休克的原因主要是容量不足导致的失血性休克，所以只要休克一纠正，血压自然会上升。如果血不补足，血管活性药物用得再多也无际无事，只会增加活性药物带来的付作用。

龙*A

真的学习了。多谢。

真**言

学习了:)

n****p

学习了

彷**心

学习 了
谢谢

k****8

学习了!谢谢楼主:victory:

y****3

没什么好说的,顶一下,学习学习再学习

y****3

有一疑问,术前MRI诊断为脓肿,为何入院诊断为肿瘤,有何依据

y****3

设想患者本身存在,这所以没出现症状,是因为没有达到椎管受压出现临床症状的程度,在当地医院手术时可能采用的是腰麻,腰麻药物入硬膜腔后使之压力升高,达到了产生临床症状的压力.且麻醉剂**有可能**肿瘤生长,故症状一直持续.
       术中患者失血2000时血压只轻降,但摘除肿瘤后血压,心律急转直下,说明并非单纯失血性休克,应考虑肿瘤摘除后硬膜腔压力骤降,加上椎管已减压,引起颅内低压而致严重低颅压综合征,进一步加重休克,但此过程持续时间较短,由于自身调节,颅内压逐渐恢复正常,后期因脑缺氧脑组织水肿,引起颅内压增高,所以后期应用甘露醇,激素等治疗,前后并不矛盾.

y****3

同时我认为此手术风险最大之处就在于瘤体摘除,若术前能考虑瘤体摘除所引起的一过性低颅压,术中采取相应措施,我想术中也不至于这么被动.
   以上是本人的一点拙见,切盼楼主批评指