无法确定原发灶的病历

低*化

无法确定源发灶的病历
病人男（58岁）在08年10月份左右感觉右颈部不服舒也未在意，到09年2月才发现右颈有一肿物已可见，立即手术，病理结果为转移低分化鳞癌四期，立即进行鼻部活检，喉镜、胃镜、食管、鼻CT、肺增强CT，未能找到病灶。以下是各项检查，对于后期的治疗希望能得到专家的指点。谢谢！


胸部及颈部CT平扫
08-12-22
影像所见：右颈部局限稍膨隆，颈部间隙见不规则组织，边界不清。两侧颈动脉鞘间隙见多发小结节影。C6、C7左侧钩突明显增生硬化，左侧椎间孔及横突孔明显变窄。
胸廓对称，两肺纹理增多，紊乱，肺透高度增高。左肺上叶舌段见钙化结节。心脏及大血管未见异常。右侧前上胸膜见小结节，内见点状钙化。未见胸水征像。肝内见钙化斑。
印象：1、声门及声门下水平颈右侧后间隙略低密度软组织肿块，建议CT增强进一步检查！
2、C6、C7左侧钩突增生，继发该水平明显左侧椎间孔及横突孔狭窄
3、双侧肺气肿（以胸膜下型为主），左肺上叶钙化点
4、冠状动脉粥样硬化
5、右胸膜钙化结节
6、肝内钙化斑
手术
09-02-03
局麻后，手术取出肿物约4×3×4cm大小，病理诊断为颈部淋巴结转移低分化鳞癌。
在术前检查发现乙肝携带者，目前处于静止状态。
鼻部CT
09-02-07
检查部位：鼻窦平扫、水平位，冠状位，鼻咽平扫。
检查方法：鼻窦CT平扫，层厚、层距均为5mm
影像所见：双侧窦口复合体区粘膜增厚。两侧中下鼻甲肥大伴粘膜增厚，双侧中鼻道内可见软组织结节影。鼻中隔向左偏曲，双侧中鼻道可见不规则软组织密度影。右侧上颌窦、双侧筛窦见粘膜增厚。鼻窦骨质未见异常。鼻咽部软组织未见增厚，未见软组织肿块，邻近脂肪间隙存在。
印象：1、双侧窦口复合体炎。
2、两侧中下鼻甲肥大，考虑伴双侧中鼻道内鼻息肉。
3、右侧上颌窦炎、双侧筛窦炎。
4、鼻中隔偏曲。
5、鼻咽部结构未确切异常。
电子胃镜检查报告
内镜所见：食管  光滑，通畅
          贲门  光滑，开放可
          胃底  粘膜光滑，皱襞清晰，排列整章，胃液清高，少
          胃体  粘膜光滑
胃角  粗糙水肿，半弧型
幽门  形状圆，开闭可
十二指肠球部  粘膜光滑，未见异常
内镜诊断：慢性浅表性胃炎伴糜烂

支气管镜检查报告
09-02-10
镜内所见：会厌见一隆起，表面光滑，色苍白，声带未见异常。
气管隆突光滑，锐利
右肺各叶段口通畅光滑
左肺各叶段口通畅光滑
镜内诊断：会厌囊肿，其它未见异常。

螺旋CT心肺扫描
09－02－17
双肺内散在分布多个小圆形透亮度增高影，边界不清。双肺上叶类圆形透高度增高影，边界清楚。右肺上叶胸膜下结节状密度增高影，边界清楚。纵隔气管居中，气管通畅，心脏外形不大。肝中叶钙化点。余部未见异常。
印象：1、肺气肿；双肺上叶肺大泡;
2、右肺上叶胸膜下微结节，请随诊。
3、肝右叶钙化点。

PET-CT
2009-2-13
检查所见：
禁食状态下，静脉注射18F-FDG 60分钟后行全身及脑显像。
大脑各部显像清晰，大脑皮质内放射性均匀，双侧客叶、顶叶、颞叶、枕叶放射性分布尚对称，双侧基底节、丘脑、双侧小放射性分布对称，未见明显放射性摄取增高或减低灶。CT图像脑实质内未见异常密度灶，中线结构居中，脑室、脑沟、脑裂、脑池未见增宽、扩张，其内密度如常。
鼻咽双侧对称，回隐窝未见狭窄，PET相应部位未见异常核素浓聚。右侧鼻腔内见团状软组织密度影，TET未见异常代谢。口咽部咽腔壁光滑，咽旁间隙清晰，PET相应部位见对称性点状核素浓聚。喉咽腔壁光滑，声带未见占位，PET相应部位未见异常高代谢。左侧咽后壁可见条状异常高代谢，大小约1.4cm*1.2cm,, 长约4.2cm，最大SUV值6.3。CT相应部位未见明显增厚。CT扫描右颈部甲状软骨水平见片状低密度，PET相应部位见不均匀轻度高代谢，内代谢不均匀，部分呈结节状，大者约1.7cm*1.1cm，最大SUV值2.8，延迟显像最大SUV值3.0。右颈部动脉间隙内见小淋巴结，PET相应部位未见异常高代谢。CT图像甲状腺未见明显异常，PET未见异常高代谢。
胸部CT显示双肺内见多发片状无壁透光区，段以上支气管开口通畅，左肺上叶见点状钙化，左肺斜裂胸膜部位见条状高密度，PET相应部位未见异常高代谢。双肺门不大，PET右肺门处见两个点状轻度高代谢，稍上方者最大SUV值为1.4，延迟显像最大SUV值为1.9。稍下方者最大SUV值为2.0，延迟显像最大SUV值为2.6。延迟显像左肺门见点状高代谢。纵隔内见小淋巴结，PET相应部伴未见异常高代谢。未见胸腔积液及胸膜增厚征像。延迟显像中段食管位见两处轻度高代谢，主肺动脉脉窗层面高代谢灶大小约1.3cm*0.8cm，最大SUV值2.7。稍下方高代谢灶最大SUV值2.7。CT扫描食管壁未见明显增厚。
腹部显影清晰，肝脏、脾脏、胰腺、两侧肾脏及肾上腺均未见异常高代谢。CT图像肝脏大小正常，各叶比例可，肝表面光滑，肝右叶内见点状钙化，肝内外胆管无扩张。胆囊大小形态正常，内未见异常密度。胰腺、脾脏、双肾及双肾上腺形态大小未见异常，内未见异常密度。PET断层显像示肠道部位可见轻度放射性摄取增高，相应CT层面壁未见异常，考虑为肠道生理性摄取所致。
盆腔内核素分布均匀，未见异常高代谢灶。CT扫描示膀胱充盈欠佳，壁不厚。前列腺不大，内密度均匀。直肠壁不厚。
右前4肋骨见点状异常高代谢，大小约1.4cm*0.8cm，最大SUV值1.9，CT扫描示右4前肋部分膨胀，部分骨皮质不连续，周围未见明显骨膜反应。CT图像部分胸腰椎边缘见骨质增生，PET相应部位未见异常高代谢。
检查意见：1、全身及脑PET/CT显像示右颈部甲状腺软骨水平低密度，PET相应部位见轻度高代谢，内代谢不均匀，部分呈结节状，延迟显像SUV值轻度升高，考虑右颈部淋巴结活检术后，不除外局部病灶残留。
2、左侧咽后壁可见条状异常高代谢，CT相应部位未见明显增厚，考虑颈部肌肉生理性摄取所致，不除外其它。
3、右前4肋骨见点状异常高代谢，CT扫描示右4部分膨胀，部分骨皮质不连续，考虑病理性骨折，有除处其它。
4、右肺门两处轻度高代谢，延迟显像SUV值升高，建议定期复查。
5、延迟显像中段食管部位见两处轻度高代谢，CT扫描食管壁未见增厚，必要时行食管镜检查。
6、脑PET/CT显像未见明显异常。
7、右侧鼻腔内见团块状软组织密度影，PET未见异常高代谢。
8、左肺钙化点，斜裂胸膜处条状高密度。
9、肝右叶钙化点。
10、双肺肺气肿。

[ 本帖最后由 低分化 于 2009-3-24 19:26 编辑 ]

x****1

颈部肿物病理确诊为转移低分化鳞癌四期，高度怀疑鼻咽癌！应进行硬性鼻咽镜或是纤维鼻咽镜检查，如有异常行右侧鼻咽部活检。
此病例没有说明是否行腹部彩超检查，应进一步检查。
建议进一步行睾丸彩超彩超检查，我科曾经有睾丸癌颈部转移的病例。
有待进一步了解病情发展……

健*

我科曾有一女性病人，左侧锁骨上窝肿块，全身查遍了也没有发现原发病灶，最后行左侧颈部功能性颈廓清术，术后随访5年未见复发。因此建议行淋巴结清扫术。

健*

当然，经济条件好的话，要以行PET检查。

x****9

不知道您的肿物位置怎样，如果在颌下区请重点考虑鼻烟部病变，如果是比较靠下或接近锁骨请考虑肺部及胸腔病变

低*化

右侧鼻咽部活检已经做过两次，但只是有轻微的炎症。
病人在八年前做过鼻息肉，到目前为止，又有轻微的复发。
肿物位置在平喉
病人前列腺炎已十余年

[ 本帖最后由 低分化 于 2009-3-23 10:53 编辑 ]

低*化

顶一下

李*涛

怎么没有做 鼻内窥镜检查呀   不排除   鼻腔 及鼻窦  原发病灶。并应对可疑位置病理检查。  
口腔粘膜  及粘膜下，  牙龈    软腭  及 扁桃体 都应进行详细观察 并应有相关影像资料。
随诊  期待 进一步治疗 信息

2009-2-13   检查
右侧鼻腔内见团块状软组织密度影       怎么没有相关检查如 鼻内窥镜  或病理检查 是什么 ？》

[ 本帖最后由 李建涛 于 2009-3-28 21:13 编辑 ]

低*化

感谢灰太郎专家有关注
我知道做了鼻的CT，还需要做鼻内窥镜检查吗？鼻内做过两次病理检查，均为炎症，病理结果已在天津肿瘤会诊。其它地方口腔粘膜  及粘膜下  牙龈    软腭  及 扁桃体还可以具体需要做什么样的检查，可以说的仔细一些吗？因为我对医学一点不懂。谢谢！！

z****1

病理结果为转移低分化鳞癌四期，原发灶未找到。
因病理结果为鳞癌，所以还应把查找原发灶的重点放在头颈部。如果的确找不到原发灶，即应行根治性颈淋巴结清扫。然后注意复查，寻找原发灶。
上述观点来源于屠规益老先生的头颈肿瘤外科学。
仅供参考@@！！！！

J****s

个人认为鼻咽癌的可能性较大。对活检为阴性，仍觉可疑者宜反复检查，并密切随诊。也可行鼻咽脱落细胞学诊断，EB病毒壳抗原-IGA抗体检测。

0****2

首先要保证病理检查的正确性，如果首先病理检查就错误了，那后面花 的都是冤枉钱，哈哈，

低*化

父亲的病情在放、化之后，相对进入稳定期，希望保佑健康！！

n****g

楼主给的资料应该说是比较详实的，也看得出经治医生考虑的比较周到的，而且家属也下了一定的决心，因为我看PET也做了，费用应该不低
这是一个非常有意义的临床事件，不明原因的，或者说不明原发灶的头颈部转移性癌对耳鼻咽喉头颈外科医生来说是个挑战，楼上的诸多同行都给出了自己的看法和意见，我觉得都是对的，思路就是这样，我就从自己的实际经验出发补充一些，希望大家指正：
1.转移性鳞癌头面部多见，首先要想到鼻咽癌（不一定都是外生型的，有时候向内生长的或向咽旁隙、翼腭窝侵犯侵犯的鼻内镜早期是很难发现的，所以影象学检查是必须的），其他的包括外鼻、鼻腔、鼻窦、外耳、中耳、扁桃体、舌、唇、下咽、喉、气管等都有可能，如果是颈下部的转移灶还须想到消化道、呼吸道来源（包括食道、胃、肠、肺、纵隔等等），甚至有人说到前列腺来源都是有可能的。
2.发现转移灶后不是所有人都能找到原发灶，这也是很正常的，这就需要注意两件事情：其一，必须加强随访，现在查不到，可以等一个月或者三个月再查，根据具体情况而定；其二，不能等待原发灶被查出或者自己出现，治疗也要同步跟上，是不是选择做颈清扫术，个人认为必须要一定依据，不能盲目进行，至少不应该马上进行，因为你已经把肿块定性为“转移性了”，所以放化疗该做的应该要做。
3.也有患者再接受放化疗后再也找不到原发灶了，这可能是原发灶很小很隐匿，所以治疗后就消亡了。
4.另外，少见情况下需注意二重癌或者多原发癌的出现，特别是接受放疗后。

我觉得目前楼主的这一病例诊治方向是完全正确的，现在只要密切随访就可以

低*化

希望专家能给我后续的指教！！！谢谢！！！！

以后的日子里具体的治疗开始了，共有一些细微之处我没在意，化疗后血像较低，3月16日在准备第二次化疗时，发现血像恢复的太慢了，白介素11，重组人粒细胞集落**因子，等大量的药物下，血象依旧很低，4月11日只能出院休息。

5月4日因前列腺增生住院检查，钙化和小囊肿，输液后好转。
5月11日的血常规检查结果，认为可以进行下一疗程化疗，于是开始了第二次化疗，甘草酸、胸腺肽、格拉司琼氯化钠，亚叶酸、替加氟、泮托拉唑钠、顺铂、参麦。

在出院期间一直用药物调节血象。

6月5日住院，准备进行第三次化疗，但血象太低，在进行**、输液调整时，才发现病人对药物反应过于强烈。表现为呼吸困难，眼睛严重充血，混身发热、发红。后来慢慢想想，这些特征在开始治疗时就出现了，只是以为病人哭引起的眼睛红，所以当时没在意。血象低所在没法化疗，于是在6月9日选择了出院回家调整休息。

7月8日到北京进行检查，看有没有好的治疗方案。


7月10日PET-CT检查所见
右侧前斜角肌可见条形放射性摄取增高，最大值SUV2.9，其前方小类结节，约0.5CM，最大值SUV1.6 。余双侧颈中中上深及颌下多小个淋巴结，部分吴轻度放射性摄取，最大SUV2.0(右侧颈上深)。右侧锁骨上方小淋巴结，轻度摄取，最大SUV1.2.
  右侧额窦、双侧筛窦炎性病变，未见放射性摄取增高及骨质破坏。双侧扁桃体摄取增高，最大SUV4.2。鼻咽、口咽、下咽、喉部、甲状腺未见异常放射性摄取。
  左肺上叶固有段小的略高密度结节，2个，未见放射性摄取增高。左肺上叶钙化灶。双侧肺气肿，肺大泡。双侧胸膜增厚，左侧胸膜可见钙化灶，右侧胸膜小结节，密度较高或钙化，示见放射性摄取增高。
  食管未见异常摄取增高灶。双肺门呈轻度摄取，最大SUV1.5(右侧)，局部可见略高密度小淋巴结。纵隔未见明确肿大淋巴结，未见异常放射性摄取增高。冠状动脉壁钙化。
  脾饱满，放射性摄取均匀。肝右叶钙化灶。左侧中肾中部实质内摄取增设灶，最大SUV3.9。肠系膜稍厚，未见放射性摄取增高。胰腺、胆囊、胃、右肾、双侧肾上腺、前列腺及双侧精精囊未见异常放射性摄取增高，同机CT平扫未见明显异常。腹腔、腹膜后、盆腔及双侧腹股沟未见明确肿大淋巴结。
  脑实质未见异常放射性摄取，同机CT平扫未见明显异常。
第4腰椎、右侧髂骨可见轻度摄取增高灶，最大SUV2.4，局部未见明显骨质破坏。

低*化

以后的日子里具体的治疗开始了，共有一些细微之处我没在意，化疗后血像较低，3月16日在准备第二次化疗时，发现血像恢复的太慢了，白介素11，重组人粒细胞集落**因子，等大量的药物下，血象依旧很低，4月11日只能出院休息。

5月4日因前列腺增生住院检查，钙化和小囊肿，输液后好转。
5月11日的血常规检查结果，认为可以进行下一疗程化疗，于是开始了第二次化疗，甘草酸、胸腺肽、格拉司琼氯化钠，亚叶酸、替加氟、泮托拉唑钠、顺铂、参麦。

在出院期间一直用药物调节血象。

6月5日住院，准备进行第三次化疗，但血象太低，在进行**、输液调整时，才发现病人对药物反应过于强烈。表现为呼吸困难，眼睛严重充血，混身发热、发红。后来慢慢想想，这些特征在开始治疗时就出现了，只是以为病人哭引起的眼睛红，所以当时没在意。血象低所在没法化疗，于是在6月9日选择了出院回家调整休息。

7月8日到北京进行检查，看有没有好的治疗方案。

7月10日PET-CT检查所见
右侧前斜角肌可见条形放射性摄取增高，最大值SUV2.9，其前方小类结节，约0.5CM，最大值SUV1.6 。余双侧颈中中上深及颌下多小个淋巴结，部分吴轻度放射性摄取，最大SUV2.0(右侧颈上深)。右侧锁骨上方小淋巴结，轻度摄取，最大SUV1.2.
  右侧额窦、双侧筛窦炎性病变，未见放射性摄取增高及骨质破坏。双侧扁桃体摄取增高，最大SUV4.2。鼻咽、口咽、下咽、喉部、甲状腺未见异常放射性摄取。
  左肺上叶固有段小的略高密度结节，2个，未见放射性摄取增高。左肺上叶钙化灶。双侧肺气肿，肺大泡。双侧胸膜增厚，左侧胸膜可见钙化灶，右侧胸膜小结节，密度较高或钙化，示见放射性摄取增高。
  食管未见异常摄取增高灶。双肺门呈轻度摄取，最大SUV1.5(右侧)，局部可见略高密度小淋巴结。纵隔未见明确肿大淋巴结，未见异常放射性摄取增高。冠状动脉壁钙化。
  脾饱满，放射性摄取均匀。肝右叶钙化灶。左侧中肾中部实质内摄取增设灶，最大SUV3.9。肠系膜稍厚，未见放射性摄取增高。胰腺、胆囊、胃、右肾、双侧肾上腺、前列腺及双侧精精囊未见异常放射性摄取增高，同机CT平扫未见明显异常。腹腔、腹膜后、盆腔及双侧腹股沟未见明确肿大淋巴结。
  脑实质未见异常放射性摄取，同机CT平扫未见明显异常。
第4腰椎、右侧髂骨可见轻度摄取增高灶，最大SUV2.4，局部未见明显骨质破坏。

诊断意见：       
1、        右侧前斜胸肌轻度代谢增高，考虑以生理性摄取合并治疗后改变为主;其前方小类结节伴轻度代谢增高，请结合B超随诊。
余双侧颈部中上深、颌下侧锁骨上小淋巴结，部分伴轻度代谢增高，请B超随诊。
2、左肺上叶略高密度结节，未见代谢增高，考虑良性。
   左肺上叶钙化灶。双侧肺气肿，肺大泡。
   双侧胸膜增厚，胸膜钙化灶及小结节，未见代谢增高，为良性。
3、食管未见代谢增高灶。冠状动脉壁钙化。
双侧肺门略高密度代谢增高，考虑为肉芽肿性病变。
4、脾饱满，代谢均匀。肝右叶钙化灶。
左侧肾中部轻度代谢增高灶，考虑生理性摄取可能大，必要时结合B超扫描。
肠系膜稍厚，未见代谢增高，请追随。
5、第4腰椎、右侧髂骨轻度代谢增设影，未见明确骨质破坏，生理性摄取与早期骨转移待鉴别，请结合骨扫描。
6、双侧扁桃体代谢增高，考虑生理性摄取可能性大，请结合镜检。

临床医师诊断，找不到原发灶，两个半月至三月之间复查。
   因为对化疗的反应强烈，停止了一切治疗。

[ 本帖最后由 低分化 于 2009-9-10 00:28 编辑 ]

x****u

好复杂啊