咯血原因待查，中期妊娠并腹痛2小时(请大家继续关注)

东*拉

患者女性，22岁，以“咳嗽、咳痰20余天，伴咯血5天”为主诉于2008年10月22日入住传染科，考虑：1、咯血原因待查，2、中期妊娠，3、贫血，给予对症处理，10月25日患者擅自回家做迷信，院方电话通知其返院治疗无效，反而于10月27日办理自动出院。
        2008年10月30日00：30，该患者因再次咯血平车入住传染科。入院查体：T:36.2°C，P:120次/分，R:32次/分，Bp：100/64mmHg，发育正常，营养欠佳，面色苍白，贫血外观，查体合作，自主**，全身皮肤苍白，淋巴结未触及肿大，巩膜无黄染，口唇苍白，气管居中，双肺呼吸音增粗，未闻及干湿性啰音；心界叩诊不大，心律：120次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹稍膨隆，腹肌软，全腹无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，宫底在脐上5cm，肝肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，双下肢无水肿，无杵状指。入院诊断：1、咯血原因待查：⑴肺结核？⑵支气管肺炎？2、中期妊娠。给予输液、抗炎、止血等处理，12：00左右因贫血请妇产科会诊，考虑中度贫血，胎儿窘迫，可能死胎，建议血交叉，输血，胎儿B超检查，患方未及时进行。
        13：00左右出现腹部闷痛，并逐渐加剧，无**流血、流水，14：15进行B超检查示：中期宫内妊娠，胎盘偏厚伴多处无回声区，考虑胎盘早剥，再次请妇产科会诊，查体：T:36.2°C，P:130次/分，R:34次/分，Bp：90/60mmHg，贫血外观，痛苦病容，双肺呼吸音增粗，未闻及干湿性啰音；心律：130次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹稍膨隆，子宫轮廓清楚，质硬如板状，胎位不清，胎心音未闻及，双下肢无浮肿，**无出血。消毒下**检查：宫颈中位，宫颈管长2cm，质硬，宫口未开，先露棘上3cm。


参与讨论格式：
1、诊断：
2、诊断依据：不需要大量**病例，请简要的、完整的表述诊断的依据
3、鉴别诊断：需要与什么疾病鉴别，鉴别要点是什么
4、处理意见：尤其是下一步需要做什么治疗来帮助诊断，理由是什么

l****g

个人不成熟意见
咯血与产科情况应该是单独的疾病。
咯血原因待查：肺结核？支扩？肺炎？
可在产科处理完之后行胸片、CT、纤支镜等检查，
目前主要情况是胎盘早剥，胎儿已死亡。子宫轮廓清楚，质硬如板状，宫颈管长2cm，质硬，宫口未开，先露棘上3cm。此时患者已有休克表现，不排除有DIC的情况，没有任何经**分娩的可能。目前需要的是在抗休克和预防DIC的情况下紧急剖腹取胎。术中注意凝血情况，如有DIC等可给以冷沉淀等处理。防止产后出血，如有子宫卒中，可给予B-Lynch缝合。

h**z

一,诊断   1,中期妊娠死胎.胎盘早剥
               2,咯血原因待查.(肺结核？)
               3,失血性贫血
二,依据:22岁,中期妊娠,B超检查示：中期宫内妊娠，胎盘偏厚伴多处无回声区，   考虑胎盘早剥,子宫轮廓清楚，质硬如板状，胎位不清，胎心音未闻及.咳嗽、咳痰20余天，伴咯血5天.面色苍白，贫血外观.T:36.2°C，P:130次/分，R:34次/分，Bp：90/60mmHg.
三,鉴别诊断.支气管扩张.肺Ca
    个人觉得是长时间咳嗽咯血,腹压增高导致胎盘早剥,然后在加重失血,既而更加速胎儿死亡.所以,鉴别点主要在咳嗽咯血的病因诊断.
四,1,建立双通道(纠正贫血,调节电解质平衡.抗炎,化痰,止血.)
     2,吸氧
     3,心电监护
     4,查:血型,血常规,输血五项.痰培养,结核菌素试验.胸片,肝肾功,生化...
     5,待病人生命体征平稳后,剖腹取胎.
     6,根据胸片及痰培养结果,决定治疗或化疗方向.
    重在参与:P 向高手们学习!

大**界

诊断:
             1, 急性支气管炎.
              2, 中孕,胎盘早剥,胎死宫内?伴休克,DIC待排.
              3, 贫血.
      诊断依据:
               1,  咳嗽,咳痰20余天,伴咯血5天,双肺呼吸音增粗.
               2, 面苍白,全身皮肤苍白.
                3,   腹部闷疼,渐加剧,B超:胎盘偏厚伴多处无回声区.子宫轮廓清,质硬如板状,胎位不清,BP90/60mmHg.
      鉴别诊断:
               1,  支气管扩张, 无慢性咳嗽,咯血,咳脓痰史.
                2,   肺结核,  病史短,病历不全(透视,胸片,血沉,PPD)
                3,   小叶肺炎,  无发热及两肺底小湿性啰音.
                4,   前置胎盘, B超不支持.
      处理:   
                 1, 立即完善各项检查,尤其是血型,凝血四项,pc,纤维蛋白原,血色素,
                 2,   抗休克,防DIC,剖宫取胎,结束妊娠,防大出血措施跟上.

h****k

初步印象：（1）肺结核待排     （2）中期妊娠-死胎  （3）胎盘早期剥离  （4）失血性贫血
依据：（1）咳嗽、咳痰20余天，伴咯血5天  ；（2）宫底在脐上5cm，腹稍膨隆，子宫轮廓清楚，质硬如板状，胎位不清，胎心音未闻及；（3）B超示胎盘偏厚伴多处无回声区；（4）营养欠佳，面色苍白，贫血外观。
鉴别诊断：支扩症（理由：咳嗽、咳痰20余天，伴咯血5天 ）
进一步检查：X线，CT，气管镜检查（***的病，应该***检查）
处理措施：（1）支持治疗（包括输液，输血）  （2）手术   （3）抗生素的应用  （4）防止DIC等并发症的发生   （5）寻找病因，积极对症治疗咳嗽，咯痰，咯血。（滥芋充数，见笑见笑:( ）

[ 本帖最后由 hfsmgajk 于 2008-11-12 22:34 编辑 ]

王**魏

诊断：1.胎盘早剥、胎死宫内  2.咯血原因待查（支气管肺炎、支扩）
处理：目前当务之急是建好液路保证循环血量，备血，立即准备手术。根据B超已经确诊胎盘早剥，另：宫口未开，宫颈管未消失，故应尽快手术，减少因失血造成休克死亡，胎盘子宫卒中，DIC.

酝*

本人新手重在参与
初步诊断为1中期妊娠、胎盘早剥、胎死宫内、DIC待排2咯血原因待查急性支气管肺炎？急性支气管扩张？肺结核？3失血性贫血4失血性休克
个人认为这个病人是否存在凝血功能障碍方面的问题？要了解病人的贫血程度及凝血功能障碍情况，应进行血常规、血小坂、出凝血时间及血纤维蛋白等有关DIC的化验检查。目前病人在抗休克的同时确定血型交叉配血做好输血准备，准备完毕马上进行剖宫产手术（此病人营养欠佳，面色苍白，贫血外观。查体：T:36.2°C，P:130次/分，R:34次/分，Bp：90/60mmHg。宫颈管长2cm，质硬，宫口未开，不具备**引产的可能）。剖宫产后再做一下胸片、CT、纤维镜检、痰培养等检查。进一步了解咯血的原因。
个人愚见

东*拉

看来没有爱友继续参与讨论。

        与各位爱友考虑的一样，转入我科时考虑：1、G2P0孕27？周宫内妊娠；2、重型隐性胎盘早剥；3、死胎？4、失血性休克；5、失血性贫血（中度）；6、咯血原因待查：（1）肺结核？  （2）支气管肺炎？ （3）支气管扩张？入科后急查血尿常规、凝血四项、急诊生化；血交叉备血、备血浆，双管输液；作术前准备，汇报科主任及医务科，通知产科急救小组成员，反复告病危，将病情告诉患方，“中期妊娠并重型胎盘早剥，咯血待查”可能出现危险性，必需马上手术抢救患者生命，手术有很大风险，患者可能死亡，因未闻及胎心音，胎儿可能已经死亡，即使为活胎不考虑胎儿，孕龄低胎儿无法存活；但不手术患者肯定死亡。患方表示知情理解并签字为证。

        术前麻醉师再次签字强调病情危重，可能死在手术台上，患方再次表示理解，并签字，要求尽力抢救。

        16：25在输液、输血及血浆下急诊剖腹取胎术，16：50徒手托出一女死胎，胎儿无心跳呼吸，宫腔内暗红色血液及凝血块400ml，胎盘已大部分自行剥离，继续人工剥离胎盘，查胎盘剥离面大于2/3，见凝血块压迹，16：52患者心跳骤停，予心外按压，副肾、阿托品静推，16：55心跳恢复为110次/分，与气管插管、静推**，继续手术，子宫收缩好，缝合子宫切口，探查双附件正常，探查腹腔无出血，逐层关腹；17：05心跳再次停止，再次心外按压、静推副肾、阿托品，1分钟后心跳恢复，17：07与林格氏液＋阿拉明＋多巴胺静滴，碳酸氢钠静推，17：12心跳再次停止，立即心脏按压、静推副肾、阿托品，气管内滴注副肾，17：15患者出现抽搐，予静安、副肾静推，继续心肺复苏术，18：00心肺复苏失败，心跳、呼吸均停止，宣布临产死亡。术中出血不多，输液1500ml，输RBC4u（术前2u，术中2u），输血浆200ml。产科急救小组成员参与抢救过程。
        
        入院时血象：Hb：87g/l，PLT：98×10/L；肝功：ALP：76，ASP：58，其余大致正常；CT未进行；
        术前血象：Hb：83g/l，PLT：89×10/L；尿常规、凝血四项大致正常。

请各位爱友就死亡原因、诊疗及抢救经过继续发表意见。

w****c

死亡原因:栓塞,DIC,多器官功能衰竭.
诊疗抢救经过:地米,肝素,出血不多输液不宜过快防肺水肿,心衰.

y****6

该病人麻醉方法可能选择不当，首选全麻，

琉*雨

该产妇有无败血症、麻醉意外可能？死因多考虑肺水肿、心衰。拙见，敬请指教！

王**魏

患者14：15B超发现胎盘早剥说明早剥在之前就已经发生了，有2/3胎盘已经剥离并有大量血块，会不会是DIC呢。

杯**薪

说一下我个人愚见
诊断
1　中期妊娠
2　中度贫血
3　中重度胎盘早剥
4　死胎
5　肺结核
6　支扩
7　肺炎
处理
1　急诊血常规、血型、交叉配血、备血、凝血四项
2　急查B超
3　X线、心电图、或心电监护
4　血气分析、电解质
5　立即开通静脉通道、抗炎、纠酸
6　输血
7　急诊剖腹手术
死亡分析
1　重度胎盘早剥
2　失血性休克
3　心衰
4　DIC
5　子宫胎盘卒中

[ 本帖最后由 杯水车薪 于 2008-12-13 11:23 编辑 ]

梦**堂

期待

k****y

请问能在补充下病史不？ 入院时的超声检查有没有？ 还有心脏停止前有没有其他的症状。有没有查d-2聚体

西*爱

直接死亡原因我考虑有没有 羊水栓塞可能 或DIC 不知道手术前患者是什么情况

杨***2

胎盘早剥导致的凝血机制障碍，引起的DIC，然后是肺、肾等器官毛细血管内微血栓的形成，因患者有肺部基础病患，所以DIC发生的就更猛烈些，最后导致死亡。我觉得此病人主要是合并肺部疾患，要不也不至于这么早就出现心跳骤停。

东*拉

原帖由 kellyzdy 于 2008-12-22 19:19 发表
请问能在补充下病史不？ 入院时的超声检查有没有？ 还有心脏停止前有没有其他的症状。有没有查d-2聚体

入院时未进行超声检查，手术前的超声提示胎盘早剥；心脏停止前无其它症状；D－2聚体阴性。

东*拉

原帖由 王字平魏 于 2008-12-12 21:01 发表
患者14：15B超发现胎盘早剥说明早剥在之前就已经发生了，有2/3胎盘已经剥离并有大量血块，会不会是DIC呢。

术前及术中的凝血四项、D－2聚体均正常。

w****3

羊水栓塞

刘****3

死亡原因：羊水栓塞、肺栓塞、DIC、多脏器衰竭。
诊断依据：
        1.胎儿及胎盘娩出后即出现呼吸心跳骤停，胎盘早剥为发生羊水栓塞的高危因素。
         2。患者长时间咳嗽咳血肺毛细血管痉挛水肿狭窄，毛细血管内微血栓的形成。
         3.术前患者肝功能就有损害。
         4.反复出现呼吸心跳骤停后出现抽搐存在脑缺氧。
         5.孕期高凝状态，及胎盘早剥易出现凝血障碍。
抢救：
          1.第一次心跳骤停后即给予氢考200mg静滴。
          2.同时给予抗凝溶栓治疗。
          3.氨茶碱静滴解痉。
          4.复查凝血四项。
          5.注意尿量。
          余抢救相同。
疑问:
          1.咳血量约多少？术中见胎盘后初学约400ml不至于出现失血性休克的表现。
           2.有没有存在有效血容量的不足？没有尿量的记载。

s****r

学习了

扣*子

本人新手
初步诊断为
1 中期妊娠、重度胎盘早剥、胎死宫内、
2 DIC?
3 肺结核？
3 失血性休克
4 心衰,多器官功能衰

死亡原因
DIC,栓塞,心衰,多器官功能衰竭

适当加用肝素会不会好点?

扣*子

问下"17：15患者出现抽搐"这个是为什么?