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[其他] 反复口腔溃疡、腹部不适、便血2年再发1天

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发表于 2008-9-9 15:24 | 显示全部楼层 |阅读模式

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女性,73岁,2008年8月入院。
主诉: 反复口腔溃疡、腹部不适、便血2年再发1天。
现病史: 2年前无明显诱因下出血腹部不是,多呈下腹部隐痛,间歇性,程度较轻,进食厚明显,无放射性,间伴腹胀不适,胃钠差,后出现排鲜血便4词,每次约200毫升,伴头晕、乏力、出冷汗,无恶心、呕吐,无发热,给予止血、制酸等治疗后症状好转出院。其后因反复学便于2008年2、3月入院治疗,肠镜:1,Crohn病?2,内痣。下唇粘膜活检病理示:“慢性炎症、溃疡、肉芽形成”,诊断“白塞病”,予强的松治疗好转后出院。半年前自行停药。1周前腹部不适症状再发,伴黄色稀烂便1~2次/天,量少,1天前开始出现排暗红色大便,共4次,每次月150毫升,出呈暗红色血块,后呈鲜红色糊状便,内混较多黏液,无特殊腥臭味,便后腹胀稍微减轻,伴活动后气促、头晕,休息后可缓解,而急诊就医,“便血查因”入院。发病以来,经常反复口腔溃疡,无反复发热、关节痛、皮疹,无脱发、视物模糊、畏光、眼痛,无精神异常,无咯血、血尿,体重无明显下降。
既往史:因反复心悸不适,曾在**当地医院行冠状动脉造影、胃镜、直肠镜检查诊断为“冠心病、缺血性心肌病、胃十二指肠球部溃疡、痔疮。”有“阑尾炎”手术史。对“青霉素、阿司匹林”过敏。
个人史、婚育史、月经史、家族史无特殊。
PE: 生命体征正常平稳,发育正常,营养较差,贫血貌,未见皮质、皮下出血点、淤斑,前表淋巴结无肿大,颊粘膜、舌部见多个溃疡灶,双肺无异常,心界向左下扩大,HR92次/分,房颤律,腹部平软,无压痛,无包快,肝脾肋下未及,无移动性浊音,肠鸣音稍活跃,会**未见溃疡,关节无红肿热痛,无畸形,肌力、肌张力正常,病理反射未引出。
辅助检查:1.Brt: WBC20.66*109/L, N86.4%, RBC2.08*1012/L ,Hb60g/l,PLT 89*109/L,Ret10.53%,
2.大便常规:鲜红,性状血样,WBC+, RBC+++,OB+,
3.尿常规:PH5.0, PRO0.25g/l, wbc2~4/HP, RBC3~6/HP, 胆红素17umol/l,尿胆原(-),
4.生化:肝酶正常,PRO47.72g/l , ALB20g/l, 直接胆红素4.53umol/l , 间接胆红素4.17umol/l, CHOL1.87mmol/l , C30.47g/l, K2.52mmol/l , Ca 1.77mmol/l ,P0.48mmol/l,
5. 风湿:ANA(+), dsDNA, pANCA(+), cANCA(+), ENA系列(-),
6.肿瘤指标:CEA/AFP/CA50均(—)
7.胸片:慢支肺气肿,双上肺陈旧结核灶
8:心电图:房颤,完全性左束支传导阻滞
9.B超:脾大,胆囊结石
10.肠镜:进镜示回肠末段20 cm处粘膜充血,见散在4~5个溃疡灶,直径0.4~1.2cm, 覆黄百苔,其中一溃疡见血痂,活检送病理;回盲部形态正常,回盲瓣及阑尾开口无红肿,盲肠见一溃疡,直径0.4cm,覆白苔,活检4粒送病理,肾上腺素喷洒止血,退镜观察,升结肠、横结肠、乙状结肠至直肠肠腔形态良好,粘膜光滑,血管网清晰,未见息肉,**见内痣核。病理示:1。末段回肠送检显示炎症细胞浸润,灶性糜烂,其中2粒可见小灶性坏死及肉芽形成,不排除Crohns 可能,2,盲肠粘膜慢性炎症,灶性糜烂。内镜诊断:Crohns病?内痣
住院经过:21/8~29/8在消化科住院,一直排血便,予“潘妥洛克、善宁”制酸
止血、输血浆、浓缩红细胞、丙球等支持治疗,效果欠佳;
29/8复查BRT:WBC15.4*109/L, N85.1%, L9.1%,
RBC2.94*1012/L,HB83g/l, plt 20*109/l, 骨髓检查:红细胞增生明显,巨核
细胞成熟障碍;血象示粒细胞类白血病反应,
31/8DIC全套示纤维蛋白原1.2g/l(1.75~4.2), 抗凝血酶3示112%,(83~113),D二聚体(+),,复查PLT降至15×109/L, 血小板抗体(-)
2/9病情危重,便血不止,转入ICU进一步治疗




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