讨论：车祸复合伤（多发伤）的处理

d****郭

患者，女，36岁，车祸后左小腿畸形出血2小时入院。入院后查体：体温36.5.  脉搏96 血压76\50mmHg 面色苍白，意识淡薄，头顶部可见一长约6CM伤口有出血，五官未见明显异常，胸部心肺无明显异常，腹部左侧腹股沟部青紫，有明显压痛，骨盆挤压分离试验阳性，左侧腘窝可见一长约20cm伤口边缘不齐，向远端脱套伤至小腿中部，左小腿下三分之一前内侧有一长约3CM伤口，可见骨质外露，左足背动脉搏动可触及，五趾活动可，末梢血运尚可。导尿为血性尿。头颅ct未见明显异常，x线片左胫腓骨多段粉碎性骨折，左侧坐骨、耻骨支骨折。Ｂ超肝胆脾肾未见异常，腹腔未见明显积液。
初步诊断：
１.创伤性休克　　２复合伤（１）左胫腓骨多段开放性粉碎性骨折　（２）左小腿脱套伤　（３）骨盆骨折合并膀胱损伤　（４）头皮裂伤　
讨论：如何处理？注意事项？采用什么方法固定？（手术在急诊下进行完成了）

[ 本帖最后由 梅医人 于 2008-9-17 09:26 编辑 ]

t****5

先救命,有条件在处理骨折,一期清创缝合,可将骨折断端暂时稳定后考虑二期进一步治疗.

e****9

:hug: 处理原则：积极抢救休克，保存肢体。
注意事项：
1.抢救休克的同时做好术前准备（输血准备），结合本例患者的外伤史（车祸通常致伤口污染较重，伤口皮损严重，局部血管损伤明显），敝人主张只行左小腿彻底清创、闭合创口、外固定架或行跟骨结节骨牵引，待其生命体征平稳后择期行二期内固定治疗，可行胫骨交锁髓内钉。且该患者同时有左侧坐骨、耻骨支骨折，跟骨牵引也起到一定作用。
2.因骨盆骨折合并有尿路损伤，必须留置尿管，不要轻易拔除，万一患者小便困难再想重插就不是那么容易啦，留置时间大约1个月，防止尿路狭窄。
3.一定要做好家属的思想工作及术前谈话，强调目前患者伤情很重，正在全力抢救当中。
4.如果接诊的医生是我的话，我第一时间就是打电话给上级医师:shy:。
各位哥哥，咱们一起努力哦:handshake

封**骨

此类骨折合并多处损伤的治疗原则是（个人经验）
积极防止近期并发症的同时选用合适的 内固定手术及清创手术，内固定建议选用解剖钢板内固定，腓骨近段建议不要内固定，治疗中应注意观察生命体征，观察呼吸及神志，防止脂肪栓塞，防止失血性休克，对骨盆建议急症不要手术，可以择期手术，处理好脱套伤，防止皮瓣坏死。

梅*人

车祸多发伤的处理:handshake :handshake
一、积极抗休克治疗：输新鲜红细胞4---6个单位和血浆，平衡液3000--4000ml(其量根据血压、脉搏而定）,5%SB250ml,持续低流量吸氧，维持血压、脉搏、呼吸等生命体征的稳定；密切观察神智、瞳孔的变化；短期、足量激素、抗生素应用，预防感染和脂肪栓塞综合症的发生。
二、（１）左胫腓骨多段开放性粉碎性骨折的处理：彻底清创伤口，双氧水冲洗伤口、生理盐水冲洗、碘伏浸泡伤口5--10分钟，清除坏死失活的组织，必要时减张缝合骨折处的皮肤。胫骨复位后，用单侧多功能外固定架固定，腓骨可不作处理，伤口皮片引流、加压包扎；这样便于换药和观察伤口、皮肤情况。（２）左小腿脱套伤的处理：采取保留真皮下血管网的方法来处理撕脱的皮肤，彻底清创（同前方法），剪除皮下脂肪及坏死组织，保留至真皮下血管网，皮肤网状打眼，每个切口约1CM ,,便于引流，原位缝合，棉垫加压包扎。充分引流、注意观察皮肤血运、保暖。敷料湿透要及时换药。（３）骨盆骨折合并膀胱损伤的处理：骨盆骨折可以暂时不作处理，等2---3周后再做处理；膀胱穿刺或留置尿管，每天进行膀胱冲洗（500ml NS+8万单位庆大霉素/ Bid冲洗）；（４）头皮裂伤　：清创缝合，包扎，必要时摄片或头颅CT检查，预防脑水肿或颅内出血的发生。
三、特别提示：一定要请相关科室会诊；把病情和可能要发生的一些情况如实告知患者家属，避免不必要的医疗**的发生。
      个人浅见，仅供参考。

[ 本帖最后由 梅医人 于 2008-8-29 18:39 编辑 ]

m****i

俺的一点小看法
1 抗休克 楼上说的很多了 就不说了
2彻底清创，这是开放性损伤最主要的治疗原则，一定要反复的不厌其烦的冲洗！
3术中探察：关键第一是血运，先保肢在看功能。不过我的看法是如果术后患肢功能差还不如一期截肢，省的后期病人苦，天天烦的你也苦。
4骨折：首选外固定，方便术后出现感染好处理
5皮肤：本人看片子 感觉应该皮肤不会有问题，应该可以逢起来。
6最关键：一切和病人谈清楚，宁愿不做也别做错！
谢谢:)

d****郭

车祸复合伤的处理  
一、积极抗休克治疗：输新鲜红细胞4---6个单位和血浆，平衡液3000--4000ml(其量根据血压、脉搏而定）,5%SB250ml,持续低流量吸氧，维持血压、脉搏、呼吸等生命体征的稳定；密切观察神智、瞳孔的变化；短期、足量激素、抗生素应用，预防感染和脂肪栓塞综合症的发生。
二、（１）左胫腓骨多段开放性粉碎性骨折的处理：，换药和观察伤口、皮肤情况。（２）左小腿脱套伤的处理：采取保留真皮下血管网的方法来处理撕脱的皮肤，彻底清创（同前方法），剪除皮下脂肪及坏死组织，保留至真皮下血管网，皮肤网状打眼，每个切口约1CM ,,便于引流，原位缝合，棉垫加压包扎。充分引流、注意观察皮肤血运、保暖。敷料湿透要及时换药。（３）骨盆骨折合并膀胱损伤的处理：骨盆骨折可以暂时不作处理，等2---3周后再做处理；膀胱穿刺或留置尿管，每天进行膀胱冲洗（500ml NS+8万单位庆大霉素/ Bid冲洗）；（４）头皮裂伤　：清创缝合，包扎，必要时摄片或头颅CT检查，预防脑水肿或颅内出血的发生。
三、特别提示：一定要请相关科室会诊；把病情和可能要发生的一些情况如实告知患者家属，避免不必要的医疗**的发生。

  实际情况和你所说的差不多，给病人锁骨下静脉置管快速输红细胞悬液4单位，血浆2袋及平衡液治疗，病人平稳后在气管插管全麻下进行手术：
（1）上气囊止血带（没有驱血）彻底清创伤口，双氧水冲洗伤口、生理盐水冲洗、碘伏浸泡伤口5--10分钟，清除坏死失活的组织，胫骨远端骨折复位后，用单侧三维外固定架固定。
（2）左小腿脱套伤的处理：采取保留真皮下血管网的方法来处理撕脱的皮肤，彻底清创（同前方法），剪除皮下脂肪及坏死组织，保留至真皮下血管网，皮肤网状打眼，每个切口约1CM ,,便于引流，原位缝合，棉垫加压包扎.
（3）胫骨近端骨折行简单手法复位在股骨远端通过外固定支架连同膝关节一起固定。
（４）头皮裂伤　：清创缝合，包扎。
（5）在术中导尿管内仍然有鲜血引出，冲洗后仍然血尿，有泌尿科行刨腹探查发现膀胱破裂给予修复后收泌尿科。
    术前及术中反复向病人家属沟通交代可能出现的意外情况以及再次手术并签字。（这一点目前对我们来说很重要，不然的话就会有**或官司）
    现在病人平稳，患肢末梢血运良好，五趾活动可，骨折复位情况刚拍片，随后再上传。

[ 本帖最后由 doctergyc郭 于 2008-8-29 15:27 编辑 ]

d****郭

:victory: 谢谢！

m****1

学习了，大家自觉运用了骨科损伤控制原理处理多发伤。提示一点，单一致伤原因--车祸---导致不同部位不同专业损伤只能叫多发伤，不叫复合伤。复合伤的概念是多个致伤原因，如车祸加烧伤加化学毒剂核放射污染等因素。

梅*人

:handshake
     多发伤和复合伤是两个不同的概念，楼上说的很对。:loveliness:

d****i

学习了:victory: :victory: :victory: :handshake

z****y

我赞成楼上的说法:victory:

砖**大

各位老大说的对对不再多说，只想说，骨盆片子不全，我看怎么像个髋臼骨折

d****郭

再发几张手术后的片子（床头片），请大家看看需要二期手术不？

[ 本帖最后由 doctergyc郭 于 2008-9-1 12:20 编辑 ]

l***q

外固定架跨了膝关节了，且是不能活动的，不利于膝关节功能的恢复，建议楼主可以固定大概6周左右后适当调整一下，最上面的固定针大道胫骨平台下。

d****郭

左小腿有脱套伤，合并有肌肉的断裂，才考虑打到股骨上的。