磺脲类降糖药与二甲双胍联合治疗可增加心血管疾病住院风险

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磺脲类降糖药与二甲双胍联合治疗可增加心血管疾病住院风险
河北省人民医院 作者：郭艺芳
里程碑式的降糖治疗试验UKPDS显示，联合应用磺脲类药物与二甲双胍可以显著增加糖尿病相关性死亡与全因死亡率。然而，此研究结果并未引起足够重视。在现行临床实践中，磺脲类与二甲双胍仍然是最常应用的联合治疗方案。随着新近以ACCORD、ADVANCE与VADT为代表的数项大型随机化降糖治疗研究的结束，降糖药物的心血管安全性进一步引起人们广泛关注。美国FDA不久前也组织相关专家论证，建议今后应加强对降糖药物心血管安全性的监测。新近美国学者RAO等报道了一项荟萃分析，结果显示联合应用磺脲类药物与二甲双胍可以显著增加因心血管病住院或死亡的相对危险度。此结果刚刚发表于Diabetes Care. 2008;31:1672-1678。其主要内容如下：  
    ●本荟萃分析包括了1966年至2007年间进行的符合入选标准的有关研究。
    ●由两位***的医生负责收集符合设计要求的文献。
    ●荟萃分析所入选研究的标准为：比较磺脲类药物联合二甲双胍的降糖治疗方案与其它降糖方案治疗2型糖尿病的观察性研究，研究结果中需提供有心血管死亡率与全因死亡率的相对危险度，2型糖尿病的诊断标准符合要求。
    ●荟萃分析所计算的主要终点指标包括：心血管死亡率、全因死亡率、以及因致死性和非致死性心血管疾病住院事件。
●共有9项研究符合标准而进入最终的荟萃分析，其中6项为回顾性队列研究，2项为前瞻性队列研究，1项为病例对照研究。研究地点分别为美国（1项）、加拿大（2项）、以色列（1项）、欧洲（5项）。
    ●各研究中患者平均年龄58.9-71.3岁，平均随访时间2.1-7.7年。
    ●9项研究中，7项报告了全因死亡率，4项报告了心血管死亡率，3项报告了因心血管疾病所致的住院率。  
    ●9项研究共涉及101733例患者，其中四分之一接受了磺脲类药物与二甲双胍联合降糖治疗。  
    ●分别将联合应用磺脲类降糖药与二甲双胍的数据与以下各种治疗方法进行比较：双胍类药物治疗、磺脲类药物治疗、二甲双胍治疗、饮食治疗。  
●与其他治疗方法相比较，磺脲类药物与二甲双胍联合治疗时全因死亡率与心血管死亡率的相对危险度无显著差异，但其因心血管疾病住院或死亡的总危险性显著增加(RR, 1.43; 95% CI, 1.10 - 1.85) 。
    ●亚组分析显示，与饮食疗法相比，磺脲类药物与二甲双胍联合治疗时全因死亡的相对危险度显著增加，其因心血管疾病住院或死亡的总危险性也显著增加。
●与心血管死亡率相比，磺脲类药物与二甲双胍联合治疗与因心血管疾病住院的风险之间关系更为密切，提示这种联合治疗方案可以增加心血管事件发生率，但可能较少导致心血管性死亡。     
如前所述，新近揭晓的数项随机化降糖治疗对照试验结果对现行的降糖治疗策略提出了挑战，其中降糖药物的心血管安全性问题已成为目前最受关注的一个话题。此项荟萃分析提示目前临床上应用最为普遍的联合降糖治疗方案磺脲类药物加二甲双胍可能会增加不良心血管事件发生率，这一结果应引起我们高度重视。当然，这项荟萃分析主要以观察性临床研究为基础，目前尚不能据此作出最终结论。只有通过大型随机化对照试验对磺脲类药物和二甲双胍联合治疗方案与其它降糖治疗方案进行比较，方能够对此问题作出肯定性回答。在现行临床实践中，降糖药物的心血管安全性问题已成为我们无法回避、必须认真面对的一个问题。在获取更多可靠证据之前，我们应该大力提倡安全降糖的理念，而不应一味片面强调过于严格的血糖控制，甚至为使血糖达到或接近正常水平而采用过于激进的降糖治疗方案。越来越多的研究显示，这种治疗方法不仅不会为患者带来更多获益，反而有可能增加其心血管事件危险性甚至死亡率。