化 脓 性 脑 膜 炎

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:) 【概述】
化脓性脑膜炎是小儿时期常见的化脓性细菌所引起的中枢神经系统感染性疾病。
临床特征：急性发热、惊厥、意识障碍、颅内压增高、脑膜**征阳性及脑脊液的化脓性改变。
预后：病死率5%-15%，约1/3幸存者遗留后遗症。早期诊断、及时、合理治疗可改善预后.
【病因】
致病菌：2个月以下幼婴、新生儿及免疫缺陷病者易发生肠道革兰阴性杆菌、 B组溶血性链球菌和金黄色葡萄球菌脑膜炎。2~3月后的小儿化脑多由流感嗜血杆菌肺炎球菌、脑膜炎双球菌引起。年长儿的主要致病菌是肺炎球菌、脑膜炎双球菌。
流行病学
我国：脑膜炎球菌、肺炎球菌、流感嗜血杆菌引起的化脑占总数的2/3强。欧美：流感杆菌比例高
社会菌群差异、人群免疫状态不同、不同时期各种细菌在病因学上所占地位不同，发病率也存在明显的地理差异。 在非流脑流行年，一般以肺炎球菌所致的脑膜炎最多，其次为流感杆菌。
感染途径
血流 ：年龄小、机体的免疫状态差营养不良（Ⅲ）、恶性肿瘤、先天免疫缺陷、长期应用激素等
邻近感染灶蔓延  ：中耳炎、乳突炎等
与颅腔存在直接通道 ：
先天发育畸形— 脊膜膨出、鼻窦漏、皮肤窦道
      医源性— 脑外科手术、腰穿等
90%化脑在5岁以下、而1岁以下为高峰期，儿童发病率远比成人高。
婴幼儿期的机体免疫功能普遍较薄弱，缺乏特异性抗体，易感的机会较多。
屏障机制差（血脑屏障）在败血症的基础上产生脑膜炎的机会就多
先天发育畸形在儿童期即表现出来。
【发病机制】
1、细菌由局部感染灶进入血循环
2、病原体通过侧脑室脉络丛及脑膜播散至蛛网膜下腔
3、病原体细胞壁成分作为抗原**宿主产生细胞因子：TNF IL-1 IFN PAF
4、细胞因子导致中性粒细胞浸润、血管通透性增加、血脑屏障改变和血栓形成等。
5、脑膜炎、脑水肿、脑缺血、脑栓塞等
【病理】
1、软脑膜、蛛网膜和表层脑组织为主的炎症反应，表现为广泛性血管充血、大量中性粒细胞浸润和纤维蛋白渗出，伴有弥漫性血管源性和细胞毒性脑水肿。
2、在早期或轻型病例，炎性渗出物主要在大脑顶部表面。
3、严重者可有血管壁坏死和灶性出血，或发生闭塞性小血管炎而致灶性脑梗塞。
脑膜炎双球菌感染时，渗出物覆盖在顶、枕叶和小脑。
肺炎球菌感染时，稠厚的脓性纤维素性分泌物主要局限于大脑表面，特别是额叶。基底部较轻。
流感嗜血杆菌感染时软脑膜下、脑室周围的脑实质亦有细胞浸润、出血、坏死和变性形成脑膜脑炎
大脑表面蛛网膜因炎症发生粘连、萎缩,影响脑脊液的吸收       交通性脑积水
【临床表现】
（一）非特异性表现：
年龄特点：1岁以下是患病高峰。
发病季节：流感杆菌四季均发生，肺炎链球菌冬春季多见，脑膜炎球菌和流感杆菌分别以春、秋发病多。
起病方式：大多急性起病。
（二）典型临床表现
1、感染中毒及急性脑功能障碍症状：
     发热、烦躁不安和进行性加重的意识障碍, 30%以上患儿有反复惊厥发作、局限性神经系统体征。
2、颅内压增高表现：头痛、呕吐，前囟饱满、头围增大。合并脑疝时，则有呼吸不规则、突然意识障碍加重或瞳孔不等大等征兆。
3、脑膜**征：诊断化脑的重要体征。
（三）不典型化脑
【实验室检查】
1、脑脊液（CSF)检查：确诊本病的重要依据。严重颅压增高须降低颅压后腰穿.
常规及生化：压力、外观、细胞数、蛋白、糖及氯化物.
革兰氏染色：简便易行、阳性率高.
CSF培养：
特殊检查：快速检测细菌抗原
2、其他
【并发症和后遗症】
1、硬脑膜下积液
发生率：约15%-45%，加上无症状者，可达85%-90%。
发病年龄：主要发生在婴儿。
致病菌：肺炎链球菌、流感嗜血杆菌
临床特点：经有效治疗48-72小时后，体温不退，意识障碍、惊厥、或颅压增高等无好转，甚至进行性加重。
3、抗利尿激素异常分泌综合征
炎症**垂体后叶致ADH过量分泌
高ADH引起低钠血症和血浆低渗透压
低钠可能加剧脑水肿，致惊厥和意识障碍加重
低钠血症可直接引起惊厥发作
4、脑积水
非交通性和交通性脑积水形成原因：
小婴儿、新生儿治疗过晚，或不当
烦躁不安、嗜睡、呕吐、惊厥、头颅进行性增大，骨缝分离、前囟扩大饱满、头颅破壶音。落日征、CT脑室进行扩大
疾病晚期，大脑皮层萎缩，进行性智力减退和其他神经功能倒退
5、各种神经功能障碍
炎症波及耳蜗迷路，10%-30%的患儿并发神经性耳聋
继发性癫痫
智力低下
视力障碍和行为异常
【诊断】
早期诊断是获得早期治疗的前提。
凡急性发热起病，伴头痛、呕吐、反复惊厥、意识障碍或颅压增高表现的婴幼儿，均应考虑本病可能。脑脊液检测确立诊断。
明显颅压增高者，降低颅压行腰椎穿刺。
婴幼儿和不规则治疗者表现常不典型，后者的脑脊液改变也不明显，应综合分析后确立诊断。
【鉴别诊断】
结核杆菌、病毒、真菌等皆可引起脑膜炎，与化脑的某些临床表现相似而需注意鉴别。
脑脊液检查尤其病原学检查是鉴别诊断的关键。
经过不正规治疗的化脑CSF改变不典型, 易误诊为病毒性脑膜炎、结核性脑膜炎、隐球菌性脑膜炎
1、结核性脑膜炎
需与不规则治疗的化脑鉴别
具有结核接触史、PPD阳转、肺部或其他部位有结核病灶者支持诊断
结脑临床特点：呈亚急性起病, 不规则发热1-2周才出现脑膜**征、惊厥或意识障碍等表现，或于昏迷前先有颅神经或肢体麻痹。
脑脊液外观呈毛玻璃样，白细胞数多<500×106/L，分类淋巴为主，薄漠涂片抗酸染色和结核菌培养可帮助诊断确立。
2、病毒性脑膜炎
感染中毒及神经系统症状较轻，无局限性神经系统体征，病程自限，大多不超过2周。
脑脊液清亮，白细胞数0至数百×106/L，淋巴为主，糖含量正常。
脑脊液中特异性抗体和病毒分离有助诊断。
3、隐球菌性脑膜炎
临床和脑脊液改变与结核性脑膜炎相似，但病情进展可能更缓慢。
头痛、呕吐等颅压增高表现持续和严重
诊断有赖于CSF墨汁染色和培养找到致病菌.
【治疗】
（一）抗生素治疗
1、用药原则   力求用药24小时内杀灭脑脊液中致病菌，应选择对病原菌敏感，且能较高浓度透过血脑屏障的药物。急性期要静脉用药，做到用药早、剂量足和疗程够。
2、病原菌明确前的抗生素选择
致病菌未明确，或院外不规则治疗者。选用对三种常见致病菌皆有效的抗生素。选择第三代头孢菌素，包括头孢噻肟或头孢三嗪，疗效不理想可联合万古霉素，40mg/（kg•d）。对β内酰胺类药物过敏的患儿，可改用氯霉素100mg/（kg•d）。
3、病原菌明确后的抗生素选择
（1）肺炎链球菌：按病原菌未明确方案选药。仅当药敏试验提示对青霉素敏感，可改用青霉素20-40万u/（kg•d）。
（2）脑膜炎球菌：目前该菌大多数对青霉素依然敏感，故首先选用。少数耐青霉素者选用第三代头孢菌素。
（3）流感嗜血杆菌：对敏感菌株可换用氨苄青霉素200 mg/（kg•d）。耐药者使用第三代头孢菌素或氯霉素。
（4）其他：致病菌为金黄色葡萄球菌者应参照药敏试验选用乙氧奈青霉素、万古霉素或利福平等。革兰阴性杆菌者多考虑第三代头孢菌素外，可加用氨苄青霉素或氯霉素。
4、抗生素疗程
对肺炎链球菌和流感嗜血杆菌脑膜炎，疗程应是静脉滴注有效抗生素10-14天，脑膜炎球菌者7天，金黄色葡萄球菌和革兰阴性杆菌脑膜炎应21天以上，若有并发症，还应适当延长。
（二）肾上腺皮质激素的应用

肾上腺皮质激素不仅可抑制多种炎症因子的产生，还可以降低血管通透性，减轻脑水肿和颅内高压。常用**0.6 mg/（kg•d），分4次静脉注射。一般连续用2-3天。
（三）并发症的治疗
1、硬膜下积液  少量积液无需处理。如积液量较大时，应作硬膜下穿刺放出积液，放液量每次每侧不超过15ml。有的患儿需反复多次穿刺，大多逐渐减少而治愈。个别迁延不愈者，需外科手术引流。
2、脑室管膜炎  进行侧脑室穿刺引流，以缓解症状。同时，针对病原菌并结合用药安全性，选择适宜抗生素脑室内注入。
3、脑积水  主要依赖手术治疗，包括正中孔粘连松解、导水管扩张和脑脊液分流术。
（四）对症和支持治疗
1、急性期严密监测生命体征，定期观察患儿意识、瞳孔和呼吸节律改变，并及时处理颅内高压，预防脑疝发生。
2、及时控制惊厥发作。
3、监测并维持体内水、电解质、血浆渗透压和酸碱平衡。

x****0

好东西，谢谢分享，学习了 。

l****2

为什么不用黄胺类药

h****e

其脑膜**征是不明显的,这是为什么呢?

z***m

你好，我宝宝化脑明天出院，我想问问出院前哪些检查必做，回家后要注意什么？用了奥拉西坦，拉氧头孢钠，美洛西林钠舒巴坦钠，8月23号入院，退烧后无发烧，26号腰穿白细胞44，轻度感染，30号腰穿白细胞20，血培养阴性。请指教，谢谢。

m****5

谢谢分享，学习了