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自发性肾上腺出血(spontaneous adrenal hemorrhage,SAH)指在非外伤性或抗凝治疗等情况下的急性肾上腺出血性疾病,多以腹痛为首发症状,为临床少见病,以新生儿多见。其临床症状的不典型和实验室检查的多样化,易造成误诊,特别在双侧肾上腺同时受累时,一旦误诊往往出现肾上腺危象(adrenal crisis,AC)[1]。2004年7月,我院收治1例成人SAH,现报告如下。
患者,男,35岁。因双侧腰背部持续疼痛3 d,发热1 d入院。患者10 d前受凉后出现腹部胀痛,后相继出现双侧腰背部疼痛,发热畏寒。查体:T 38.6℃,血压脉搏稳定。右中腹轻压痛,右肾区叩痛。实验室检查:血常规:WBC 14.6×109/L;尿常规RBC(++);尿17-羟皮质类固醇(17-OHCS) 10.1μmol/24 hU(男性正常值13.8~38.6μmol/24 hU);尿17-酮类固醇(17 KS)16.4μmol/24 hU(男性正常值18.4~45.1μmol/24 hU);血皮质醇21 nmol/L(正常值182~789 nmol/L);生化血电解质钙、磷、钾、钠、氯皆下降。CT示双侧肾上腺明显增大,局部可见不均质肿块,中央密度高,周围密度低,伴周围筋膜增厚粘连,符合出血表现(图1)。诊断为SAH。对症治疗基础上予激素替代,初予口服**0.75 mg,2次/d,2 d,症状无明显缓解,增量至静脉滴注琥珀氢化可的松100mg,1次/d,同时口服**5 mg,3次/d。3 d后体温降至正常,14 d后症状平稳,逐渐减少激素用量至口服醋酸可的松25 mg,3次/d出院。10个月后停用激素,停药1周后复查肾上腺皮质功能17-OHCS 18.1μmo1/24 hU,17-KS 31.5μmol/24 hU,血皮质醇334 nmol/L。血尿常规及电解质均正常。
讨论SAH易于肾上腺肿瘤混淆,目前仍以手术治疗为主。但我们认为对于影像学检查高度怀疑SAH者,根据临床症状、血肿大小、肾上腺功能的受损程度,考虑先采取保守性激素替代治疗,亦能取得很好效果。激素初始用量宜偏大,当口服激素无法控制皮质功能下降症状时,及时改静脉给药,可每天静脉滴注氢化可的松5~25 mg/kg,对急性发病或伴发热患者激素应加量以防止发生AC。对已发生AC的患者要积极抢救,主要为静脉输注糖皮质激素,补充水、葡萄糖以及对症治疗。具体措施如下:第1、2天内补充生理盐水2000~3000 ml,脱水不严重者补盐量可适当减少,补充葡萄糖控制低血糖。立即注射氢化可的松或琥珀酸氢化可的松100 mg,最初24h内总量约400 mg,第2、3天减至300mg。病情好转,生命体征平稳,生化电解质指标恢复正常后逐渐减量至200、10~0 mg,续而口服给药维持,撤药宜慢[2]。
参 考 文 献
[1]王旭光,张佩兰,郭战军,等.肾上腺出血的病因学及诊治原则探讨.国外医学泌尿系统分册,2004,24:332 334.
[2] Oelkers W,Diederich S,Bahr V.Therapeutic strategies in adrenal insufficiency. Ann Endocrino1(Paris),2001,62:212—216. |
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