可以手术吗?

z*a

男,70岁,腰1骨折并截瘫减压内固定术后二十年,下肢肌力四级,小便失禁伴**部褥疮长期不愈合.要求处理褥疮.查右臀部8*5溃烂创面,深及坐骨棘.创面肉芽生长不良,分泌物尚好.左臀创面约4*2.创底较浅,附图.
   讨论,手术价值大不大?术中术后当注意什么?请诸位大侠发表高见.

[ 本帖最后由 zwa 于 2008-4-10 09:50 编辑 ]

小***9

手术风险很高！

一****家

可以,但手术风险很高！

z*a

风险在哪里?请指教.

z*a

没有粪漏.也没有尿漏,风险在哪里,请指教.

龚*

个人认为可行肌皮辨转移术.术后截瘫护理.

z*a

我也是这样想的,谢谢你.术中切创彻底,避开坐骨神经,皮瓣无张力,良好的**护理,应该能达预期目的.

w****i

个人认为手术是可以的，切开后充份引流，不缝合，切除腐肉，不知道

有没有流脓水。

a****n

建议先换药处理,并应用一些促进肉芽组织生长的药物,待有新鲜的肉芽组织后再手术,但是时间可能较长.

c****0

烧、创伤及糖尿病引起的慢性溃疡创面常常因肉芽组织苍白、老化、水肿、基底形成纤维板，挛缩、坚硬，缺乏弹性，影响表层肉芽组织的血液{MOD}，肉芽形成越久，基底纤维板层越坚实，穿过纤维板层以营养肉芽组织的小血管受压越重，静脉比动脉更易受压，回流困难，肉芽组织缺乏淋巴回流，肉芽水肿更为明显，并加重局部感染，水肿、感染互为因果，恶性循环，而且局部常伴有骨、肌腱等重要组织外露，形成的慢性溃疡不适宜皮片移植。放射性溃疡实属一种潜在性及进行性损伤过程，创面经久不愈[2]。Ⅲ~Ⅳ期褥疮多因长期不能愈合，以致形成潜行的腔隙和窦道，并波及骨和关节。慢性骨髓炎更因骨外露、死骨形成，局部瘢痕化严重造成血运不良。因此放射性溃疡、Ⅲ~Ⅳ期褥疮、骨髓炎的慢性溃疡创面也不适宜选择皮片移植。这些慢性溃疡创面更适合选择皮瓣、肌（皮）瓣转移。
术前应做细菌培养以指导正确使用抗生素，术中必须清除坏死组织并作严格清创，以力争达到一个相对无菌的创面，避免术后感染导致皮瓣、肌（皮）瓣的坏死。负压引流已证实具有增加创面的局部血流，清除坏死组织和引流液，促进肉芽组织生长的作用
我们常规于术前术后对创面进行负压引流，以改善局部血液循环，减轻局部感染，有利于手术的成功。不同原因产生的慢性溃疡创面要采用不同的处理方法：对烧、创伤引起的慢性溃疡创面要彻底切除溃疡及周围血运差的纤维化组织和瘢痕。对放射性溃疡要一同切除溃疡及其周围的变性组织，避免切除不够彻底导致手术失败。对褥疮溃疡要清除无效腔及窦道、凿除骨突，以防复发。对骨髓炎创面要彻底清除死骨，凿除边缘已硬化的骨质，清除局部瘢痕，以利肌肉填塞腔隙。
修复部位的需求与皮瓣、肌（皮）瓣的选择。慢性溃疡创面位于感觉、耐压、耐磨修复要求较高的部位，宜选择有神经支配或吻合神经的皮瓣和肌皮瓣。对于外观要求较高的暴露部位，可选择局部皮瓣、轴形皮瓣。对于需要组织填充的慢性溃疡创面可选择肌（皮）瓣转移。
各类皮瓣的优缺点：局部皮瓣转移方便，操作简单，皮肤的质地、色泽与受区一致，但受长宽比例限制。轴形皮瓣血供丰富、抗感染力强、尤其是肌（皮）瓣转移，这里的肌肉不仅可以填充缺损，而且肌肉组织血供较丰富，可以改善局部血液循环，抗感染能力较一般皮瓣强。若携带神经转移重建感觉，可以满足一些特殊部位的修复需要。

c****0

治疗方法

　　术前作充分的准备，给予营养支持治疗，改善病人的营养状态，纠正贫血、低蛋白血症；对糖尿病患者采用注射胰岛素控制血糖在7~8 mmol/L；对长期卧床的老年患者，注意防止肺部、泌尿系感染，改善心肺功能。常规作创面分泌物培养，指导术前、术中抗生素的使用。加强创面处理，清除坏死组织及分泌物，控制创面周围炎症。术前、术后均放置负压引流。术中彻底切除坏死组织、溃疡周围的纤维化组织和瘢痕、肉芽组织，清除无效腔及窦道并彻底清洗。对褥疮溃疡要凿除骨突。对放射性溃疡要一并切除变性的组织。骨髓炎创面要彻底清除死骨。对重要的神经及血管旁的坏死组织给予保留，皮瓣、肌皮瓣转移后，随着局部血液循环改善产生的“生物清创”作用可清除这些少量坏死组织，同时避免了术中对重要血管、神经的损伤。

k****n

先清创换药
等肉芽新鲜后行肌皮瓣

双*仁

个人认为可以手术，术前细菌培养以正确使用抗生素，术中彻底清除坏死组织并作严格清创，术后负压引流增加创面的局部血流，是手术成功的先决条件。强烈期待手术后报道，祝你成功！

双*仁

个人认为可以手术，术前细菌培养以正确使用抗生素，术中彻底清除坏死组织并作严格清创，术后负压引流增加创面的局部血流，是手术成功的先决条件。强烈期待手术后报道，祝你成功！

c****0

这么好的病例怎么这么没有人气呢？
顶一下

s****j

要谈手术的价值大不大，要先从褥疮的成因说起：褥疮是因为神经营养紊乱及血液循环障碍，局部组织持续缺血，营养不良而发生的软组织坏死和压力性溃疡。褥疮容易发生在身体受压和缺乏脂肪组织保护、无肌肉包裹或肌肉层较薄而支持重量较多的骨突处，如骸尾部、髓部、肩脚部、肘部、膝关节的内外侧、内外踩部、足根部、耳廓、枕骨等处。长期卧床的病人因为局部组织受压过久，导致血液循环障碍，而发生组织营养不良。或是皮肤经常受潮湿、摩擦等物理性**，如分泌物或大小便的污染、浸渍、皱折不平的床单等，使皮肤抵抗力降低。还有就是病人因为年老体弱、缺乏营养、长期发热与恶病质等，这些都是导致褥疮发生的原因。

s****j

褥疮的治疗重在消除其发生的原因。如(1)加强营养，增强病人的抵抗力。(2)避免局部长期受压，鼓励和帮助卧床病人经常翻身，一般每2小时翻身一次，翻身时避免拖、拉、推等动作，防止擦伤皮肤。根据病人的不同病情、不同皮肤营养状况、不同体重，采取不同的翻身方法。给卧床病人翻身时动作要轻柔，一定要把病人抬起再移动位置，每次翻身仔细检查受压部位的皮肤情况，骨突处可垫气圈或棉垫，必要时还可用支架，以支托盖被，避免局部受压。用50%酒精**骨突出部位皮肤，增进局部血液循环，改善局部营养状况。(3)避免潮湿及摩擦**。床铺应保持平整无皱折，清洁、干燥、无渣屑。对大小便失禁病人应及时擦洗，并保持皮肤和床褥的干燥。经常用温水擦浴、擦背或用温热毛巾敷于受压部位、局部**，以改善局部血液循环。

s****j

关于楼主提到的这位老人，从其褥疮的形成来看，估计其家庭护理情况不是很乐观。手术即使成功，也只是解决一时的问题。不能从根本上消除其形成褥疮的原因，可能术后还要复发。手术价值不是很大。目前还是应以加强护理改善一般情况为主。治疗方面先给予清创换药，手术视局部恢复情况再定！

s****a

我认为手术意义不大.就算手术成功了.形成褥疮的根本原因没有解决.不久又会出现.如果做了手术老长不好.那也是个很麻烦的事.:handshake 一直关注中

z*a

谢谢诸位的高见,补充一点,这个病人下肢肌力四级,已可以扶拐***行走,生活自理,唯小便失禁.生活质量已经 不错了.

s****r

1 手术价值不大,小便失禁,截瘫.不会改变,褥疮好了大多数病人也会复发,
2手术成功率不高
3病人有钱,强烈要求也可手术.

实**在

还是每天清创换药为首先吧。因为：年高、体质肯定差；其次，病因不能解除。

会***子

个人建议 先局部5点取材 排外了恶变以后再考虑手术

c****6

不建议手术

c****0

怎么这么好的病例被大家遗忘了呢？
各位大侠还是可以来发表高见嘛