骨科死亡病例讨论！( 转 )

领*阳

患者 男性 18岁 2周前不慎从6米高处坠落至左桡骨小头粉碎性骨折，右耻骨上下枝断裂移位至部分尿道不完全断裂，右股骨颈断裂。在我院行耻骨上膀胱造漏尿管引流，骨折给予切开复位钢板螺钉内固定术。术后患者病情稳定无感染。于死亡一天前切口拆线。未拔尿管引流。患者于死亡当天中午12点输完液体为鹿瓜多肽（促进骨折愈合，7天，无过敏）。12：45时患者吃饭时述头晕，突然双眼凝视，全身出汗，肤色苍白，呼之不应。疑似癫锏发作，给予安定10mg im 昨晚有切口周围和臀部皮疹给予非那根50mg iv  氟美松 10mg iv 持续低流浪吸氧心电监护，患者约2分钟后苏醒，述胸闷喘不动气。氧饱和度70%左右加大氧流量无好转，血压72\49mmgh ，肤色仍然苍白。患者突然于12：59分时先呼吸停止再心跳停止。立即给予阿托品5mg静推 。无回复。给予肾上腺素1MG静推 气管插管呼吸机辅助呼吸。心电除颤。尼可萨米0.375静推1.125加500ml林格静滴 多巴胺200mg入500ml林格液静滴。抢救1h呼吸心跳无回复。宣布死亡。
       科室讨论怀疑肺栓塞。因患者无药物过敏史。抗生素已停用一周。患者自受伤以来神智一直很清醒排除脑外伤，患者年轻排除猝死的可能。但是患者两周后突然发病死亡。有的医生说血栓形成肺栓很少有两周后发病的。现在引起患者家属不满对快出院了又死亡不理解。现在待尸检。
     本人只是一名低年资住院医师发生在身边的事。特发上来希望大家讨论一下给个意见。也是个警示。
（转栽的，望大家踊跃讨论，互相学习）

梦****然

我也有同样的遭遇！有同感！我与见的患者是７５岁股骨干骨折！患病前一向身体健康！骨折后曾到上级医院就诊　因考虑年事以高故为做手术回到我们医院牵引治疗！一周后其家属一再要求手术！我科在考虑再三后进行术前检查，后进行切开复位内固定！手术很顺利！术后恢复也很好！两周拆线后准备出院的早上患者突然出现胸闷.抽搐呼吸困难１抢救无效死亡！患者家属也是不理解！**尸检后结论是肺栓塞！后无事！那天正好我值班！吓人哪！毕业时间短　哪见过啊！:'(

g****0

肺栓塞的可能性大。
1、本人认为使用安定药物是错误，因会使呼吸肌麻痹，加重肺栓塞症状。
2、呼吸机辅助呼吸过晚。于12：47吸氧后，生命体征无好转后就应使用，为什么等到呼吸停止才使用呢（12：59）？
浅见！指点！

z***a

同意楼上观点，学习。

t****5

从上面的资料基本可以看出肺部脂肪栓塞发生后的抢救相当困难,因此我们主要在创伤病人尤其是多发创伤和股骨,骨盆骨折时积极进行预防.我在中医院工作,对于骨折病人适当的使用活血化瘀的中药或者中成药可以预防和减少脂肪栓塞的发生和筋膜间室综合症的发生.(这是个人以及同事在工作中的经验和感受,希望大家借鉴以减少类似病例的发生)

t****x

我也觉得肺栓塞可能性大
除3楼大虾所说的外我认为电除颤也不正确

m****1

1股骨干骨折1周，中年男性，家人正在陪吃午饭，突然发病，抢救后死亡。
2骨盆骨折，保守治疗的70岁老太太。2周后做B超搬运过。回来病房10分钟后发病死亡。
长期卧床史，应注意预防血栓形成。病人没有明显下肢肿胀疼痛症状。和创伤后脂肪栓塞有发病时间的区别。
当时家属很难接受，但医学鉴定没有责任，尤其看到医生发现处置都很及时，没有形成**。

k****n

xuexi:)

h****h

我曾经历过五例类似病例，分析其死亡原因都是肺栓塞。这五个病人发生意外死亡的时间分别是术后８天（腰椎间盘突出症）、术后一周（熟人，在妇科行子宫全切术）、术后１５天（腰椎滑脱，已拆线）、术后１０天（骨盆骨折，该病人死亡后家人在病房大闹）、术后１２天（股骨髁骨折）。因此，看了一些相关的资料，现在就本病例说一下个人意见，供大家讨论。
        一般情况下，年轻病人形成ＤＶＴ的可能性较小，但具体到本病例，我认为死亡原因极有可能是肺动脉栓塞，而且以右侧髂外静脉内形成的大块血栓脱落致肺动脉主干栓塞的可能性最大。原因有：１．右髋处局部外伤致右耻骨上下支骨折、股骨颈骨折及局部手术史，很有可能对股静脉、髂外静脉形成挫伤，损伤的静脉内膜局部可形成血栓；２．该病人先发生了一过性脑缺血的症状；３．出现胸闷、氧饱和度下降；血压下降；４．全身出汗，肤色苍白等表现。其中，一过性脑缺血和心动过速、血压下降是肺动脉主干栓塞的表现。
        肺动脉主干栓塞太难办了，方法很多，手术有效，但往往没有机会，还是重在预防。我们习惯对老年病人及骨盆手术后病人应用低分子肝素钙。但就本病例而言，１８岁的男性病人术后应用的理由也不足。至于安定，虽然对呼吸有拟制作用，但10mg不会引起呼吸肌麻痹。心肺复苏过程中应用除颤也没有什么不妥吧？
        请大家讨论吧。

f****0

有收获，想想原先几个骨盆骨折的卧床一个月，用了一些活血化淤类的药物，也都没事，真是庆幸，遇上这么一个就够受了。

q****r

学习,有DVT高危因素患者术前应积极预防,方法包括;低分子肝素钙注射,低剂量肝素注射,间断气囊压迫,弹力袜等.

世**棋

学习了，我以前也只是见过一例，不过没死。最后诊断是肺栓塞。肺栓塞来势凶猛，除了及早发现，尽早抢救之外别无它法。我的经验就是除了一般的抢救之外，要及早、大量应用激素。当然这是一家之谈，关键还是取决于栓塞的范围大小，病人体质等等。

r****i

考虑是肺动脉栓塞，

w****g

先呼吸停止再心跳停止。立即给予阿托品5mg静推 。无回复。给予肾上腺素1MG静推 气管插管呼吸机辅
为何先给阿托品？？

d****郭

肺梗塞可能性最大，，一过性脑缺血和心动过速、血压下降是肺动脉主干栓塞的表现。
发生后抢救成功的机会不大，尽可能内预防吧！赶上了倒霉。

s****1

肺栓塞可能性最大。不过个人觉得抢救过程有值得商榷的地方！参与抢救的医师可能根本没有考虑到这个高危性的疾病！针对肺栓塞根本没有相应的治疗措施！治疗虽然作用不是很大 ，但是在患者家属面前也是一个交待，对自己也是一种保护！引起**自己跟着着急上火！

[ 本帖最后由 sdplcyxq501 于 2008-3-12 19:23 编辑 ]

w****8

不知道大家临床上有没有用过黄芪注射液！对高龄患者术后预防血栓效果不错！！！

l****2

:) :handshake