【远志博士专题】——中医处方思路、方法与技巧

远****士

   引    子
    大家好！非常高兴能来爱爱医和广大同仁、网友交流，自知学识、经验有限，本不敢到此班门弄斧，但经道少斋教授的一再邀请与鼓励，我反复思考这是一次难得的与大家交流、锻炼、提高的机会，才斗胆以“中医处方思路、方法与技巧”为题来就教于方家，请各位同仁多多批评指正！我认为“学问”二字，既得“学”又得“问”，做学问、做临床的过程，是不怕问、不怕出丑的。因此，凡我交流文稿中出现的问题欢迎大家提问、讨论、指出错舛之处，进而推心置腹地畅谈制方遣药之道。我想人生之乐趣，莫过于此！
                                            第一节   倡食疗，用轻剂，诸法同施，治病以护胃气为先
                                                          ——由胃CA术后的一张调养处方谈起！
      既然要谈“中医处方思路、方法与技巧”，就要说到方剂的始萌，晋代皇甫谧在《针灸甲乙经》序言中云：“伊尹以亚圣之才，撰用神农本草以为汤液。”所以有传说方剂是始于伊尹以鼎烹说汤，以烹调、五味为引子，分析天下大势与为政之道。那我也先由最近一个和药膳食疗处方有关的临床病案说起吧！
     近3－4个月来，住在7楼上的张阿姨——某省老干局的一位退休***，平时是个乐天派，但最近很少看到露面了。这不，“说曹操曹操到”，周五晚上我刚要上门诊，在电梯口就见到张阿姨愁容满面、慢腾腾地从电梯走下来，说她父亲张老先生今年已经70岁高龄了，平时除了有点高血压，服用少量降压药控制一直较好。近几个月来身体逐渐消瘦，经于省中医院检查发现：胃CA晚期，并经家庭会议讨论决定已进行了“胃大部切除术”，目前正在进行术后第3次化疗。化疗过程不很顺利，老爷子一直不想吃饭，乏力，睡眠不好，经常便秘，多年控制较好的老高血压（我以前经常帮着开点“益母降压茶”等，效果还不错）也变得象“锯齿”样忽高忽低，想请我到医院病房帮着给看下。
     一听是这样的事情，二话没说我就答应了，安慰了张阿姨几句我就去出门诊了。第二天下午，在医院门口提了个花篮，熟门熟路，我就直奔张老先生的住院病房。刚进病房门，只见老先生神情忧郁，无精打采，双眼微闭，不时地翻身，轻声**。老先生看到我这熟悉的医生，眨了下眼睛，嘴唇翕动了两下，算是与我打招呼了。与张阿姨寒暄几句，我就详细询问起病情来。
     现将四诊资料整理如下：现患者食纳差、纳谷不馨、口干不欲饮，偶有恶心感，长期靠输注脂肪乳、白蛋白等补充营养，但血液白蛋白检查仍较低，虚烦不眠，午夜易于血压升高至165/100mmHg（晨2－4时测量数次）、夜尿频2－3次/晚（前列腺肥大病史数年）、大便2－3日一行，量少而干，艰涩难行。术后几个月来易于外感，然又自觉烘热感，易于出虚汗。查体：精神忧郁，情绪低落。闻及轻微呃逆声、口气略有气味，肌肤发热，扪久则不觉热，血压130/85mmHg（下午3时测得），舌嫩红无苔、舌面无津液，脉象弦，重按无力。
     了解完病情，我的初步诊断是：虚劳（胃CA术后），气阴两伤，虚热内生，虚阳上浮。我对张阿姨说，中医对老先生病的治疗和西医不一样，不能急着去考虑肿瘤本身的问题了，需要采取综合措施保护正气，留得青山在，不怕没柴烧。此时需要缓缓培其正气，养阴清热，夜间临睡前再适当配合中药外用，以引火归元，安定神志，调节血压。尽管张阿姨听不太懂我们中医的专业术语，但是她知道我一贯临床处方非常小心，因为我以前给她说过，我对开中药方的态度是“战战兢兢，如履薄冰，如临深渊，如擒龙握虎”。记得当时老太太还把我这几句话到处传给老年大学中医养生班那些“活到老，学到老”的老年人，倒是帮我宣传介绍了不少病人，呵呵！其中有位京剧票友老大爷还在我们诊上即兴把它铿锵有力地唱了出来，引得跟随抄方的同学一阵喝彩，呵呵，门诊成了京剧舞台！
     好了，言归正传。我们再来分析下此案：患者病程较久，病势较重，久患CA疾，历经手术、化疗的反复“摧残”，胃气受戮，元气大伤，脾胃后天之本无以运化、转输精微，则纳食减少，血液白蛋白不升；老年、病久、化疗致气津暗耗，胃阴不足，久必及于肾。此种情况下，只宜缓图，不可峻补。另虽有“火神”一派力倡所谓“阳主阴从”、 “阳生则阴长” 、“扶阳以益阴”之说，然颇有些畏首畏尾，难以落笔而书以姜、附重剂，且患者排斥气味不佳之药液入口，经思虑再三，我打算先采用轻剂、食疗、外用等法，缓缓图之。
     大家都知道唐朝的“药王”孙思邈、孙真人，据说老神仙善于道家养生法而长寿活到了141岁，呵呵，羡慕吧！其最代表性的著作是《备急千金要方》，我们学校的校训“大医精诚”（还有下文“止于至善”）就是因此书典故而来。在《备急千金要方》第二十六卷就专门列有专篇“食治篇”， 原文云：“仲景曰，人体平和，唯须好将养；勿妄服药，药势偏有所助，令人脏气不平，易受外患。”因为是文言文，可能有些朋友看不明白，看来回去还得补下《医古文》的课，这是学好中医的基本功！功课慢慢补，让我先来解释下吧，这段话的意思是说，人体本来应当是气血平和的，如果好好养生，应该不会生病；最好不要随便吃药，吃药也许对某些方面的疾病稍有帮助，却也因为其性味有所偏（即药物的偏性），把握不好常会造成脏腑气机的不平衡，反而更容易受到外邪的侵袭。可见，这正是“药王”倡导“食治不愈，而后药疗”观点的具体体现。
     由于患者张老先生自从手术后，对吃药非常反感，加之有点恶心，坚决拒绝再服用中药汤剂。我就给他量身“打造”了一系列特殊的综合治疗处方，且听我一一道来：考虑到口感问题，结合“药补不如食补”的古训，且需要长期服用，所以我的第一张处方是一个内服食疗方，组成如下：
    太子参15克、苡仁20克、麦冬10克、沙参10克、
     桑椹子10克、黑米15克、黑芝麻15克、浮小麦30克、
     炒鸡内金10克（洗净，单包）、生麦芽30克、乌梅3克、红枣6枚 。      
     我还特意把此处方的煎服方法，单独详细地写在一张处方签上：上方加水适量，微火熬3－5小时，至米烂熟，半稀半稠即可。先连续服用3－5日后再逐渐调整处方，随时都可以服用，宜少量多次服用，不要一次大量服用。同时，我还告诉张阿姨，平时可以根据老先生的口味适量蜂蜜、冰糖以调口味（要象老小孩一样哄着、顺着他）；若有恶心明显可少量临时服用生姜汁20ml或鲜橘皮擦舌面以止呕。此法非常效验，我在临床经常使用，记得《方剂学》教材中也有谈到。
     我处上方以太子参、苡仁、炒内金、红枣配伍为主，甘淡清补，健脾助运而不滞；沙参、麦冬、乌梅、冰糖之属为辅，以微生津液而不腻；桑椹子、黑米、黑芝麻、蜂蜜以缓补肾之**兼以通便，又有治未病之先机；浮小麦、乌梅以敛气阴、止虚汗；尤以生麦芽性味甘平为佐，功可消食健胃，又具生发之性而善疏肝，虽能疏肝而无温燥劫阴之弊，临床可任久用、重用。诚如张锡纯所云：“虽为脾胃之药，而实善舒肝气。”我处此方剂的特点就在于用药平淡，甘平、甘淡为先，食疗为主、剂量较轻，用药动静结合（如以沙参、麦冬等为静药，以炒内金、生麦芽等为动药），固守中州脾胃为主，兼顾肾阴、肝气，少佐疏泄与酸敛之品，以微火久煎、少量频服。曾有老中医云“平淡之极，即是神奇之极，最为平淡是从容。”
     本方只有极为平淡、和缓，始能发挥如“春风化丝雨”、“润物细无声”之功效，看似效力不强，实则效力“至强”！反之，肆意给予大剂滋腻中药，则本已极度亏虚之胃气反受其戮害！
     或问：“你为何如此啰嗦，连煎服方法都写得那么仔细？”我可以回答你，因为在《医学源流论》卷上早就说过：“煎药之法，最宜深讲，药之效与不效，全在乎此”。在临床上，辨证、处方、用药皆切中肯綮，然患者用后反馈无效的例子不少，往往经再次强调、调整为正确的煎服方法后，取得满意疗效。
     继内服方之后，我又处了个外用方。说到这里大家可能有人会问，为何还要处外用方呢？听我来说下理由。记得清代“膏药**”吴师机发现传统外治疗法有简便、效捷和经济的优点，他在《理瀹骈文》中即打破了以往医生偏于内服药饵而轻于外治的惯例，大力推崇外治疗法，并认为“外治之理，即内治之理”，特别是“膏药多验于穷苦人家”。我常配合一些简便廉验的外治方法。
     我就是根据张老先生每易于夜间血压升高，系虚阳上浮而外越之故，乃以吴茱萸研末醋调外敷足心，以引虚阳下纳本位。加之虑其厌恶中药味道、惧其口感不佳，拒绝服用的特点，为方便起见且使患者能够依从并坚持治疗，我又采用了吴茱萸外用的方法：取吴茱萸100克，共研成极细末，分成10份，每次取2份，临用前以食醋调成稍粘稠糊状，临睡前温水沐足后，各取1份敷于足心涌泉穴（在足掌前三分**凹陷处），外以纱布包2－3圈，并穿袜子以防脱落。次晨即可取下，连续用3－5日。此法既能引火归元以降低夜间血压，又可降逆止呕，一举两得。呵呵，在《步入中医之门》一书中，看到道少斋教授也善用此法，值得我们好好借鉴学习！
     为了大家临床能更好地理解和运用吴茱萸外用之法，让我们一起来复习下既往学习过的内容。众所周知，吴茱萸属于常用温里中药，《神农本草经》记载其“主温中下气，止痛，咳逆寒热，除湿，血痹，逐风邪，开腠理。”自仲景首创吴茱萸汤治疗阳明寒呕、少阴吐利及厥阴头痛等以来（我在临床即常用吴茱萸汤治疗肝胃虚寒所致之痰厥头痛、呕吐清涎、美尼尔氏病等，每每取得满意疗效），历代医家每持为要药。如在《本草纲目》中又有所发挥：“开郁化滞，治吞酸，厥阴痰涎头痛，阴毒腹痛，疝气血痢，喉舌口疮。”现代对吴茱萸较为公认的认识是，性味辛、苦、热而有小毒，善入肝、脾、胃、肾经，有散寒止痛、疏肝下气、温中止呕、燥湿、止泻等多种功效。
     大家比较熟悉的是采取传统煎服法，常配伍治疗脘腹冷痛、厥阴头痛、疝气疼痛、虚寒痛经、呕吐吞酸、寒湿泄泻以及脚气肿痛等多种病证。结合一些专家经验及我个人的临床用药习惯，常将吴茱萸单用或适当配伍少量其它中药，一起研成细末，以食醋或清水适量，调成糊状，外敷于足心涌泉穴、肚脐神阙穴或者根据情况敷于患处局部外用，和道少斋教授用法有所不同，我所运用治疗的范围有所扩大，如治疗高血压病、失眠、溃疡性口腔炎、鹅口疮、腮腺炎、小儿流涎不止、肠道粘连、小儿水样腹泻以及湿疹等多种病证，若能恰当配合内服中药，效果更佳。我个人体会，这样用药，不但有较好的疗效，患者易于接受，还具有用药量少、安全可靠、操作简便等优点，深受患者的欢迎，建议大家不妨酌情一试。
    最后，富有中医药特色的养生调摄方法，也在张老先生身上得到了体现。如嘱咐竭力以语言开导，调畅情志，促使其树立战胜疾病的信心！及时适当加减衣服，慎防感冒；适当参与轻体力锻炼、散步；平时可以舌抵上颚，作细微气息深呼吸，待唾液满口再缓缓咽下以生津液，并防口干。教给家属定时给予拍背、**华佗夹脊穴，促进气血流畅；定时腹部轻柔**，顺、逆时针各20－30次，以促进胃肠运动，防止便秘。
     以上说了这么多，您可能会问张老先生的病情现在到底怎样了？很欣慰地告诉您，经过一个多月的辨证调整食疗处方，以及精心的调摄护理，张老先生用药后，胃口渐开，面色红润，体质慢慢恢复，血压恢复到正常偏高水平未再有大的波动，睡眠已无碍，大便通畅日一行，仅余小便仍较正常为频。现在老先生主动要求配合内服中药调理，而且一周前已经化疗结束提前出院回家休养，甚至几天前还在小花园见到老先生遛狗呢！
     写到这里，我也很累了，留几个小问题请大家思考、讨论：
    1、在本例病案中，采用了哪些综合治法？
    2、您对本例病案的诊疗过程还有哪些修正与补充？
    3、在本例病案中，都是从哪些角度考虑顾及患者胃气、正气的？
    4、本例病案中的内服处方有何配伍特点和特色？[/color]


此帖为远志老师专题讲座的专帖，非专业跟帖请跟到这个后面：http://www2.iiyi.com/bbs/viewthread.php?tid=1376283&extra=page%3D1
为了大家学习方便，敬请各位在此帖后面只跟讨论内容。谢谢合作!:handshake

[ 本帖最后由 白术散 于 2008-6-13 17:27 编辑 ]

白****0

原帖由 远志中医博士 于 2007-12-28 10:17 发表

                               
登录/注册后可看大图

  写到这里，我也很累了，留几个小问题请大家思考、讨论：
    1、在本例病案中，采用了哪些综合治法？
    2、您对本例病案的诊疗过程还有哪些修正与补充？
    3、在本例病案中，都是从哪些角度考虑顾及患者胃气、正气的？
    4、本例病案中的内服处方有何配伍特点和特色？

我来谈谈我个人浅薄的见解。
本案中，处方立法 是以护胃顾本之法。人以胃气为本 ，“人以水谷为本，故人绝水谷则死，脉无胃气亦死。”是以胃气之存气，直接关系到疾病之转归和预后，所谓 得谷者昌，失谷者亡！所以本案保护胃气和及早恢复胃气为治疗中的重要环节。
综合运用了 益胃 和胃 生津 滋养肝肾等治疗方法。处方之特点是“补而不滞，生津而不生滋腻”，处方看似简单但奥妙在其中啊，正如道少斋主人所言““平淡之极，即是神奇之极”，大家之推崇之处。 ”

x****1

平淡之极，即是神奇!
中医是仁慈的医学！
中医是真正以人为本，
“皮之不存毛将附焉”！

x****o

果然是大家，其实我们在临床上有一部分病人效果不好，关键是医生“用力太过了”。看远志中医博士的功力远在我等之上，所谓“举重若轻”，以至化境。:handshake

景*

个人浅见：
    1，主要采用了益气健脾，滋肾养胃的治疗法则。
    2，以粥为用，以养残存胃气，正所谓留得一息真阳，便有一线生机。
    3，主要配伍特点为滋养而化之，尤其鸡内金一药，无此药则该方大失色彩。
至于建议和修正，由于还是初入杏林，还望远志老师多多来爱爱医讲授，发展我们中医的特色，在这里先谢谢了。

远****士

    在平时的授课过程中，我经常会即兴举出某临床病案，要求同学辨证分析并写出相应的处方，或者在临床带教时遇到较为典型的病例随机考一下随我抄方的同学，但结果不尽如人意，甚至令人非常担忧！许多已经在读大三（已经系统学习过中基、中药、诊断、方剂等课程）甚至已在进行毕业实习的中医专业同学，常常无法开具出一张完整的处方，更不用说什么理、法、方、药的丝丝入扣了。分析这些算不上处方的“处方”，大致问题如下：有的对患者主证、次证、兼证区分不开，处方“无的放矢”；有的药物配伍杂乱无章，全无君臣佐使、主次顺序之概念；有的仅根据死记硬背的方剂歌诀，勉强写出药物组成，没有给出剂量；临床思维僵化、西化、程式化、简单化，不理解病情的复杂性，辨证、立法、处方、用药不知变通；甚至还有闹出“该证候属于肾阳不足，应予补阳还五汤治疗”（学生望文生义，以为补阳还五汤可以大补肾阳）的天大笑话！如此等等，充分说明我们的中医教育体制、教育质量还存在很大的问题啊！
      下面我举一个具有代表性的例子，请初学中医的朋友来对照一下，是否自己也曾有过类似的经历，您又是怎样闯过圆机活法、辨证处方这一关的，不妨一起来跟我们交流下，呵呵！
      请大家看下，我一天充实的工作、学习是怎样度过的！周二上午是固定的专家门诊，下午到医学专业书店逛了一圈，顺便在内抄读、摘录做了几页笔记，呵呵，虽然这是违反书店规定的，可我就这样“知错不改”多年了！到了晚上是面对多专业开设的《怎样开好中药处方》选修课，故事就发生在这节课上！
      “今天我们师生一起互动下，请大家踊跃发言，说对了就算平时成绩计入考试成绩，说错了言者无罪，呵呵！请各位未来的苍生大医帮忙诊断下这则病例是何病、何证、何治法、何处方，要求在10分钟内写出具体方药组成、剂量及制服调摄方法，等大家回答完毕我再集中点评！虽然对大家来说诊疗时间不够充分，但考虑到课时问题，以及{MOD}模拟临床现场的效果，我亲爱的同学——尊敬的未来医生们，你们也只有勉为其难了！呵呵！”
      清脆悦耳的上课**一响，我以一贯的轻松和幽默开始了这堂课的“导演”，只不过我是既“导”又“演”，而同学们都是“演员”罢了！“啪”的一敲，幻灯片上展示出了一则病例：
      张XX，男性，年近五旬，商人，形体略丰。三日前因寒流来袭，天气突变，饮酒应酬后出现微恶风寒，发热无汗，鼻塞流涕，咳痰清稀，痰量不多，头痛，肢体酸楚不适，倦怠等症，交替服用感冒冲剂、VitC银翘片等不效。昨日起发热加重，体温升至 39.8℃，咳嗽加重而来就诊。刻诊患者高热，咳喘，胸闷，痰多色黄而粘，口渴思饮，烦躁不安，大便干，两日未行（平素日一行），小便色黄，尿量不多，舌红苔黄腻，脉滑数有力。查体：发热面容，表情痛苦，口唇干燥而红，鼻息粗促，双肺均满布闻及痰鸣音，心音搏动有力，节律规整，心律96次/分。
    时间老人一刻不停地晃悠着，我也在教室里来回踱步巡视，不时“窥探”下学生们的杰作，果然发现了不少典型性问题，留待讲评时慢慢分析、处理。
十分钟后我点名***学甲发言，这小子一贯上课不认真，好偷偷发手机短消息，有时还在同学中高谈阔论地发表什么“西医药绝对比中医药科学、准确、疗效快捷”的“高论”（后来有同学告诉我他父母均为西医，可能思维观念受到影响较深），所以要通过这个病例警示、教育下。扭捏了半分钟，终于发言了：“这个病例虽然开始只是感冒，治疗不系统、治疗力度也不够，后来出现热毒病证，好像类似细菌感染吧，我觉得应该诊断为发热，治疗应当清热解毒、杀菌，我自己考虑了个处方：金银花、黄连、连翘、黄柏、板蓝根、大青叶、贯众各30克，听我爸爸说这些中药杀菌效果好，这个病比较重，用药得来点狠的，呵呵！”
      我给予赞许的眼神并点头示意同学甲坐下，请同学们掌声鼓励下，不管回答正确与否，总算是打破了沉默的僵局，毕竟有很多同学不好意思公开发言啊！
      “老师，我来说几句吧！”性格直爽、双眸明亮的女同学乙主动发言道：“我觉得患者初感外寒，治疗不当，后来热邪入里，病位都在肺系，诊断为咳嗽可能更好些，治疗上应当既解表又攻里，发汗解表兼以清热解毒，我开的处方和同学甲不同，以麻杏石甘汤、荆防败毒散加减：麻黄3克，荆芥6克，防风6克，杏仁6克，石膏6克，瓜蒌6克，桔梗6克，甘草10克。我记得老师上课讲过，治疗上焦肺的病证，都要用药轻清，再加上我对书上规定的用药剂量记不准，也不敢用大剂量！”
      同学乙的主动发言和分析，赢得了同学们更为热烈的掌声，甚至还有同学起哄叫好，你说，这样的课堂气氛活跃吧！我同样给予赞许的眼神并摆手示意其坐下。
      “请其他未来名医们来个大会诊，欢迎踊跃发言，集思广益，继续补充、修正诊疗措施，从病证诊断、治则治法、病位病性病势、方药组成、剂量、配伍特点等角度都可以发言，还有什么高招都使出来吧，病人还在痛苦地等待你的妙手回春呢！”我又进行了一下启发、诱导和煽动性鼓励。
      呵呵，正在浏览爱爱医网页的您，不妨也动下脑筋，帮下我们这些尚未出来闯荡医药江湖的后生们吧！
      我话音刚落，清瘦、儒雅，讲话斯文的***学丙就慢腾腾站起来，一边皱着眉头看幻灯，一边用左手捋着下巴，神情看起来很投入。我知道同学们给他起的外号叫“学究”，平时喜欢看些中医课外读物，也爱思考和提问。只听他慢条斯理地念着手中的草稿：“以学生之见，该病理应诊为发热，咳嗽乃为次症，其病位在里，病性为实热，治法当甘寒清热，兼以止咳化痰，且当注意热势防止伤津，方取白虎加人参汤合止嗽散，原方服用，即可保无虞，请方家指正！”
      “学究”话音没落，课堂气氛再次活跃起来，多数同学是为他的简短发言叫好，也有在“坏笑”他的咬文嚼字。连我这老师也为他的发言鼓了掌。
      好了，亲爱的爱爱医网友，您对同学们的发言一定有自己的看法，请您整理下思路，不妨发帖讨论，指出同学们诊疗的优、缺点，时间不早了，让我们下次再来接着聊！
      下一讲中，我将结合此病例集中点评，深入分析处方的切入点问题、处方配伍技巧、剂量斟酌问题、动态诊疗问题等，并给出一个参考处方供大家讨论，敬请继续关注！
       －－－－－－－待续！！！[/color]

[ 本帖最后由 远志中医博士 于 2008-1-7 18:42 编辑 ]

白*散

刻诊患者高热，咳喘，胸闷，痰多色黄而粘，口渴思饮，烦躁不安，大便干，两日未行（平素日一行），小便色黄，尿量不多，舌红苔黄腻，脉滑数有力。查体：发热面容，表情痛苦，口唇干燥而红，鼻息粗促，双肺均满布闻及痰鸣音，心音搏动有力，节律规整，心律96次/分。

此乃寒邪入里化热，邪传阳明，痰热壅肺。
麻杏石甘汤合调胃承气汤加减
麻黄10 杏仁15捣 石膏100  炙甘草10 厚朴15  生大黄12（后入）鱼腥草50  一帖  水1250ml（5碗），煮成600ml，分三次服。2～3小时一次。服药后30分钟，饮热水一大碗，

同时用下方泡足：
艾叶60 麻黄15 桂枝30 生姜60 朴硝30（冲入），煎好加温水计1万ml，塑料水桶装，水温50°时候泡足30～40分钟。约10多分钟即可出汗退热。

退热也可用颈部、后上背言太阳经刮痧。刮后大椎血刺血后拔罐20分钟。

热退后改用清肺养阴化痰之品调理善后。

[ 本帖最后由 白术散 于 2007-12-29 15:28 编辑 ]

夜***客

初期为风寒表实证，当用麻黄汤而未用，以致邪入里化热。今辨证考虑三点：1、体胖，酒客2、脉滑实有力3高热，咳喘，胸闷，痰多色黄而粘；虽有渴饮和大便干燥，但感觉未传入阳明府证，所以印象为痰热郁肺，治疗不宜发汗不宜泄下，当清泄肺热，方用桑白皮汤+白虎汤加减：

l****a

后生不才，试说一下，此患者初为麻黄汤症，治当以麻黄汤加减，因服药不当，转而邪热郁肺，炼津为痰，欲转阳明，当以宣轻清为主，我觉得宣肺还是必要的，拟：炙麻黄6　石膏30　生地15　黄芩10　芦根15　瓜蒌皮15　桑白皮10　甘草5！使邪得以从汗和小便解！谢谢老师！好久没有这感觉了，刚看到这帖，有的温暖！

[ 本帖最后由 linkaihua 于 2007-12-30 13:55 编辑 ]

远****士

此方不错，足见白术散功力不凡，个人用药经验有所不同，具体组成、剂量等有待商榷！

梁*灵

张XX，男性，年近五旬，商人，形体略丰。三日前因寒流来袭，天气突变，饮酒应酬后出现微恶风寒，发热无汗，鼻塞流涕，咳痰清稀，痰量不多，头痛，肢体酸楚不适，倦怠等症，交替服用感冒冲剂、VitC银翘片等不效。昨日起发热加重，体温升至 39.8℃，咳嗽加重而来就诊。刻诊患者高热，咳喘，胸闷，痰多色黄而粘，口渴思饮，烦躁不安，大便干，两日未行（平素日一行），小便色黄，尿量不多，舌红苔黄腻，脉滑数有力。查体：发热面容，表情痛苦，口唇干燥而红，鼻息粗促，双肺均满布闻及痰鸣音，心音搏动有力，节律规整，心律96次/分。

始病可用麻黄汤治疗，但现已化热入里，按理当用麻杏石甘汤加瓜蒌仁、鱼腥草、蒲公英、银花、黄芩、栀子、连翘等治疗。但该患者体胖，始病咳痰清稀，现痰虽黄仍多可能素有痰湿，是否可用大青龙汤？因已没有恶寒，故桂枝、生姜可用少量，烦躁、口唇干燥而红、尿量不多，里热并有伤阴，石膏用量宜大并酌加瓜蒌仁、鱼腥草、蒲公英、银花、黄芩、栀子、连翘等治疗。

远****士

用药不及则病重药轻，太过则病轻药重，轻重皆未得其宜。中医药治病须明“中庸之道”，恰到好处；又须明太极拳精意，“以四两拨千斤”，须知中医药得作用是导引、是流通、是和谐，是因势利导、是恰到好处，而非对抗与杀戮。
为中医者，此理不可不明，不可不精，则天下苍生有幸矣！

榕**蓝

既然同学们都积极发言了，我也来说两句：

刻诊患者高热，咳喘，胸闷，痰多色黄而粘，口渴思饮，烦躁不安，大便干，两日未行（平素日一行），小便色黄，尿量不多，舌红苔黄腻，脉滑数有力。查体：发热面容，表情痛苦，口唇干燥而红，鼻息粗促，双肺均满布闻及痰鸣音，心音搏动有力，节律规整，心律96次/分。

外感失治，寒邪入里化热，肺有痰热而阳明腹实，治当清肺化痰，通降阳明，宣白承气汤加味：
麻黄10、杏仁10、石膏30、全瓜蒌30、大黄10（后下）、鱼腥草30、金荞麦30、知母10。
先用三剂，忌辛辣热气油腻饮食，少量多次饮白开水。

远****士

此方甚妙，颇合吾意，值得学习探讨！

若**雪

诊断 :        咳嗽或者肺痈(两者都可以.)
辨证分型:  痰热雍肺
方药
冬瓜子30克  芦根30克    薏苡仁 30克  栝蒌仁30克  金银花30克  连翘15克  生石膏60克   赤芍15克  莱菔子15克 薄荷10克9(后下) 天花粉15克 蚤休10克    生甘草12克



薄荷 连翘 散郁火解毒换下麻黄
莱菔子生石膏行气清腑,舌苔不黄燥,替下大黄


前几日我以此方加减治疗一慢支炎 肺气肿 伴右下肺肺炎65岁女,高热39.3喘.咳不能平卧,服药两次即热退,咳喘明显好转,能平卧................

[ 本帖最后由 若尘如雪 于 2007-12-30 00:40 编辑 ]

c****6

下之似乎嫌早。
表寒已解，气热津伤，然邪气尚有外透之机，法当辛凉清气、润肺生津。
若下之，尤其是大下伤里，恐致邪气内陷；况此证尚不须急下存阴，大便二日一行亦恐非阳明里实确据。
所以对大黄的应用存疑，尤其不主张大剂量。

马*天

如果是我，我用麻黄5杏仁10石膏30桔梗10瓜蒌10浮海石10海蛤壳12炙甘草6大枣3枚黄芩10大黄10（后下，大便通停用）。我基础差，只是想写出自己想法，大家别见笑，多多指教。:L

y****0

外感化热入里 痰热雍肺
黄芩20山栀子15知母15桑白皮15
瓜蒌仁20贝母15麦门冬15橘红15
茯苓20桔梗10甘草15

x****1

1.        考虑肺部感染（支气管感染或是大叶性肺炎）。
2.        诊断为：（1）高热.（2）咳喘。
痰热壅肺证。
3.        病程发展常历经：麻黄汤证-----小青龙汤证--------大青龙汤证--------白虎（加人参）汤证-----------陷胸承气汤证。
4.        此案例初为小青龙汤证，痰湿之体质，外邪入里化热而成痰热壅肺证。热邪尚未与“胃家”阳明腑中糟粕互结。
5.        肺与大肠相表里：肺气宣肃得复则肠腑自通；反之，肠腑得畅则有助肺气宣肃。
6.        治法：清热化痰、宣肃肺气。重在清宣。
7.        处方：生石膏打60g知母12g炙麻黄9g杏仁泥9g全瓜蒌30g半夏15g浙贝母15g黄连  6g 黄芩12g芦根30g酒大黄9g桔梗6g炒枳壳9g芒硝9g另包冲服。
        1剂水煎2次服。

x****o

患者高热，咳喘，胸闷，痰多色黄而粘，口渴思饮，烦躁不安，大便干，两日未行（平素日一行），小便色黄，尿量不多，舌红苔黄腻，脉滑数有力。
    肥人多痰湿，加之饮酒，助湿生热，复感外邪失治，入里而内外合邪，痰热郁肺，可用《血证论》豁痰丸加竹沥水10ml，化痰宣肺，清热生津为法。

x****o

豁痰丸组成如下：当归10g，知母10g，天花粉15g，白前根10g，麦冬15g，枳壳10g，杏仁10g，瓜蒌仁12g，桔梗10g，射干6g，茯苓15g，石斛15g，生甘草6g，鲜竹沥30ml(分3次兑入药汁中)。

w***r

学生以为本例为初感风寒之邪,风寒束肺,本该用麻黄汤治之而误用风热外感之药治疗,致寒邪入里化热.现患者高热，咳喘，胸闷，痰多色黄而粘，口渴思饮，烦躁不安，大便干，两日未行（平素日一行），小便色黄，尿量不多，舌红苔黄腻，脉滑数有力。
考虑为痰热郁肺且有阳明腹实之象方用麻杏石甘汤和承气加减治疗,方如下:
麻黄 9g 苦杏仁 9g 石膏 30g 生大黄 6g(后下) 葶苈子 9g  玄参 15g  海浮石 9g
瓜蒌 12g   生草 6g  桔梗9g        水煎服每日一剂
学生才疏学浅还请远志老师给予点评 谢谢!

z****i

学生觉得用调胃承气汤加麻杏石甘汤加减不知可否？

h****１

那小的也来搬弄一下．我用麻黄汤，甘草石膏汤加减，半小时后生姜１００克煎汤服，

白***尺

此为寒邪闭郁.如里化热,痰热壅肺.麻杏石甘汤合清气化痰汤.麻黄12克.杏仁12克.生甘草6克.生石膏30克.陈皮9克.制半夏9克.茯苓6克.胆南星9克.黄芩12克.瓜蒌仁15克.枳实6克.

远****士

大家回复的内容都非常切题，辨证准确，我会在下一步的讲稿里有个较为详细的交代，以便抛砖引玉！

远****士

讲得非常好！当前临床工作中，确实存在许多治疗过度以及治疗不足的地方，需要我们练就一双火眼金睛，恰到好处的把握治疗力度，以免出现所谓的“医源性疾病”（坏病）！

远****士

此方不错！个人理解，一要看所在地域，二要看麻黄、石膏的比例，三要看泻下要的用法与用量，我个人比较少用泻下剂，而是以比较和缓的方法取代（急症除外）。另外，此方直接用全瓜蒌似乎更好些，仅供参考！

远****士

此方用鲜竹沥非常好，尤其对症治疗效果好，其药性平和，内、外风痰均可配伍用之，剂量可以根据病情再增加，最大又用至500－1000毫升/日。

远****士

痰热郁肺当有，阳明腑实还早，肺与大肠相表里，有时可以肺病治肠，有时可以肠病治肺，有时可以兼用之，但此症似不宜承气辈泻下！