【远志博士专题】——中医处方思路、方法与技巧

z***j

原帖由 烈火战车 于 2008-1-3 10:41 发表

                               
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从肢体酸痛，烦躁不安，二证，

我议从大青龙汤治之为妥。

我很同意，风寒经太阳经传而入里，太阳阳明合病，故大青龙汤加减应该不错！其中石膏用量可50克以上，先煎！

锵***坊

希望我们中医人都能遵循四时阴阳变化，天人合一，养生保健，让身体保持最佳状态致力于中医的继承！

锵***坊

希望我们中医人都能遵循四时阴阳变化，天人合一，养生保健，让身体保持最佳状态致力于中医的继承！

榕**蓝

原帖由 liyangang1982 于 2008-1-5 21:02 发表

                               
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看到鱼腥草，想起以前感冒发热黄痰经常用它输液，效果非常之棒。可后来因为过敏不让用了。也许有时的西医用药经验用到中医看来也是可行的。正所谓老师的一句：条条道路通罗马，治病有效才是硬道理！！！！ 再一 ...

现在部分产家的鱼腥草注射液又获得批准重新上市了。

l****n

学生初入杏林，在此献丑，请远志中医博士指点。
    我认为该病人是受风寒，未治久而入里，表现出为邪在表里之间。应先以麻黄石甘汤加小柴胡汤加止嗽加减，需重用石膏30－40g为和麻黄6g为君药。在方中我们还需加是麦冬、玄参等以防津伤过度。
     由于学生是在校读西医的，中医只是我自学而已。我以为病人年近五旬。患者高热，咳喘，胸闷，痰多色黄而粘，口渴思饮，烦躁不安，大便干，两日未行（平素日一行），小便色黄，尿量不多，舌红苔黄腻，脉滑数有力。查体：自发病起发热面容，表情痛苦，口唇干燥而红，鼻息粗促，双肺均满布闻及痰鸣音，心音搏动有力，节律规整，心律96次/分。体温升至 39.8℃，咳嗽加重。可以从西医角度给予一些液体和营养液。此病的过程可以缩短两三天。之后我们可以用人参10g麦冬15g白术10g杏仁8g甘草3g玄参10g葛根10g给予滋阴养阴以调养愈后3－5天。

人**地

原帖由 wangr 于 2008-1-3 22:14 发表

                               
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在常规辨证论治的基础之上，可以多参考现代研究的成果，为我所用，不可偏废。例如，既有气滞血瘀证候，有患有心律失常的患者，可以考虑选用元胡，因其具有理气活血的作用，现代药理研究又表明其有抗心律失常的作 ...

参照现代药理研究选方用药，是可行的方法，但要以中医理论为指导思想。曾见西学中的医生治疗肝炎，用大量清热解毒药，肝炎病毒没杀死，患者的胃口倒败了。

另外要注意的是，药理研究用的样品和患者煎的药是有区别的。有些成分是通过分离提取得到的，患者自己煎药是得不到这些东西的。据我所知，莲子内酯患者是很难煎出来的。

人**地

原帖由 远志中医博士 于 2008-1-5 02:23 发表

                               
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      书接上回。让我们再次回到气氛活跃的《怎样开好中药处方》选修课课堂吧！话说***学丙的发言，正可谓言简意赅、思路清晰，算是同学中的佼佼者了。呵呵，甚至还给我这授课老师带来了一定的压力，也逼着我我 ...

外感后咳嗽常迁延一月，干咳为主，不知远志博士有何妙法？
有医师外感初期即伍以养阴之品。

远****士

     一、外感咳嗽初期即伍以养阴之品大概有四种情况：其一是解表之药偏温燥，为防伤阴，用以反佐；其二有部分因外邪咳甚者，我也试用少许酸敛之乌梅、五味子等以敛肺气，兼具滋阴之用；其三虽外邪而因热所致者，可以适当清解，兼顾滋阴；其四有部分有外感风热内合肝火犯肺者，亦可配伍养阴清热之品。
  二、外感咳嗽久不愈，我常配伍钩藤、薄荷（均后下，祝谌予老中医经验）、乌梅或柯子15－30克，效果不错；亦有配合青黛、海蛤粉适量。个人体会，可能不周，仅供参考！

[ 本帖最后由 远志中医博士 于 2008-1-7 21:58 编辑 ]

x****o

你说得有道理，但总有一个“开关”是最关键的，也是最佳的，“大家”的不同之处就在于他往往能找到最关键的“开关”。

道***人

原帖由 人生孰地 于 2008-1-7 19:21 发表

                               
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外感后咳嗽常迁延一月，干咳为主，不知远志博士有何妙法？
有医师外感初期即伍以养阴之品。

远志老师的讲座看了很深启发，我也试着回答一下：
外感初期既用养阴之品可能有以下几种情况：
1素体阴亏，感受风热之邪，即现阴虚症状，所谓阴虚感冒。方如葳蕤汤。
2秋时外感，风挟燥邪以伤人，方多由解表与养阴之品组成，如杏苏散、桑杏汤之类。
3感受风温之邪，邪在卫分，温邪易伤阴，在卫宜辛凉透解，为防温邪伤阴，早期就加入养阴之品，如银翘散之用芦根等。
外感后咳嗽常迁延一月，干咳为主，可以止嗽散加诃子、乌梅。
呵呵，不知我的答复正确否？

白*参

我也是一个学生,请教远志老师.这个病人我认为系酒后伤风,因误治而逐步加重,由外及里,出现系列症状.诊断风热外感,治则解表清里.方剂除麻杏石甘汤外,能否用柴胡升麻葛根汤加大黄.请指教.

甘****8

我想请教远志老师一个问题，中医教材上讲病机时讲到“邪气盛则实，精气夺则虚。”而后又讲“虚实夹杂，虚实转化”我想问：不是前后矛盾吗，既然“虚实夹杂”说明有虚有实，有虚就说明“精气已夺”既然已夺就应该是虚证，何来的实证，相反有实证就说明邪气盛，既然已盛就应该是实证，何来虚证？   谢谢解答。

远****士

    2006年12月初，天气渐转寒。某晚余正在中医夜诊室值班，几个女学生互相推搡、打闹着围过来。其中一女生略带羞涩、吞吞吐吐地说请我帮她看病。现整理其病史与诊疗过程如下：
    女性，21岁，学生。形体消瘦，面色无华略显晦暗，眉心、双颊生痤疮数个，大如绿豆，语声低微怯弱，与其握手感即觉其手背冷逾常人，手心湿冷有汗。余和颜鼓励其自述病情，答曰其患病近5年，因于高中时秋季值经期游泳、戏水时间过久所诱发。月经常提前或延后5－8日不等，每逢经期则少腹痛痛难忍，痛甚则“痛得死去活来（其同室女生语）“，故非常恐惧每月一次的“月信”来临。其痛发作时伴四肢冰冷，倦怠无力，纳谷不馨，偶有恶心欲吐，月经量少，血色黯黑，常有小血块，逾3－5日可自愈，平素体质“虚寒”，畏寒，双肘关节、膝关节以下冰冷，尤以手足部为著，临睡时常“1－2个小时被窝都不热乎”，天气微寒必加衣被，上、下肢皮肤干燥，易于脱屑，大便量少而干，1－2日一行，夜尿2－3次。常自服归脾丸、益母草冲剂、桂圆羹、八宝粥等，外用“热宝”、“坎离砂”等热敷，效果不显。舌苔白，舌质红而偏黯，脉象弦细。遂书以下方：
    吴茱萸6克  桂枝10克  肉桂3克（研末冲）山茱萸25克
    怀山药25克   熟地25克  当归12克   川芎10克
    白芍30克   阿胶12克（烊化） 泡参6克  法半夏15克  
    蜈蚣3克（研末冲）  炙甘草12克
    另以生姜6片，大枣6枚为引，取5剂，水煎2次，取500毫升，分2次温服。
      同时嘱患者常服用当归生姜羊肉汤（当归30－50克，羊肉500克，生姜30克，可根据口味酌加食盐、小茴、蜀椒、草豆蔻等）。另嘱其愈后，可常服艾附暖宫丸配合归脾丸，以巩固疗效，并注意防寒保暖。数月后，该患者复介绍熟人来诊，云自服用上方5剂后，感觉周身有暖意，遂又自行购买服用了10余剂，并配合以上诸法巩固治疗3月余，因故停药，至今未再发痛经，虚寒体质明显改善。
    远志按语：余思此患者形体不丰，先后天不足，初感外寒而伤阳，继而内生虚寒。女子以气血为用，今冲任二脉气血不足，肝肾精血亏虚，导致寒邪客于胞宫，拟诊为冲任胞宫虚寒，肝肾经血不足，兼瘀血阻滞经脉，治当以温暖冲任胞宫，补益肝肾精血，兼以活血通络为法，故处以《金匮》温经汤方合肾气丸化裁。方以吴茱萸、桂枝、肉桂温通而入肝肾，走经脉，山茱萸、怀山药、四物、阿胶补肝肾精血，加泡参、炙甘草、大枣以健运脾胃，兼具助气以生血之意，法半夏、生姜辛开温胃而兼降逆，蜈蚣少量研粉吞服以通络止痛而兼强壮。
    另嘱其常服之当归生姜羊肉汤，出自《金匮要略》，乃治疗血虚寒疝之食疗方剂，记得成都著名中药学家凌一揆、方剂学家陈潮祖、广东著名中医王氏等均善用此方，屡屡奏效，甚至在民间妇女服用成风。余临床常赖此方治疗虚寒、实寒所致妇女痛经、产后身痛、血虚寒疝及改善虚寒体质（男性亦可运用），颇为效验。至于方中运用蜈蚣1条，系得自家师邓中甲教授口授乃师彭履祥老中医经验，云其常用于剧痛、抽搐、惊风、肿瘤、男性不育及强壮体质。吾思蜈蚣之性味辛咸而温，有毒，功善息风止痉、祛风通络、解毒散结，临床多用治痉挛抽搐、头痛、痹痛以及瘰疬、疮毒、虫蛇咬伤等证，未见有用于男性不育及强壮体质之说，诚乃老中医多年心得，值得借鉴。然有现代研究表明蜈蚣含有脂肪酸、蛋白质、氨基酸、酶和胆甾醇等，乃信服蜈蚣确有强壮体质作用，余常试用而有效。
    不知大家有何见解，不妨畅所欲言，相信笔者定能受益匪浅！

[ 本帖最后由 远志中医博士 于 2008-1-10 10:22 编辑 ]

远****士

您客气了，谈不上指教。愚意可也，然升散之品易酌减，此邪已入里。

远****士

客气了，一点浅见，抛砖引玉！
    1、“邪气盛则实，精气夺则虚”，一般指单纯虚、实病证，较易理解：乃邪气结聚而成实，或正气耗伤而为虚；
    2、“虚实夹杂”，多指病位不同，而虚实错见者，如表虚里实、表实里虚、上实下虚、上虚下实；或者指疾病发生、发展、动态变化过程中的阶段性病变，如虚中夹实（因虚而功能下降，导致实邪结聚）、实中夹虚（因实邪结聚而使正气耗伤，功能下降）；
    3、“虚实转化”分析：由实而转为虚证者较多，如实证治疗不当、汗吐泻过度易耗伤气血津液等而转为虚证；由虚而转为实证者相对较少，多由于正气功能不足，而导致酿生痰饮水湿瘀血等病理性但些产物－实邪。
      不知当否，请指教！

人**地

原帖由 远志中医博士 于 2008-1-10 10:21 发表

                               
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    2006年12月初，天气渐转寒。某晚余正在中医夜诊室值班，几个女学生互相推搡、打闹着围过来。其中一女生略带羞涩、吞吞吐吐地说请我帮她看病。现整理其病史与诊疗过程如下：
    女性，21岁，学生。形体 ...

效仿火神派，重用桂附，是否取效更快？

人**地

原帖由 远志中医博士 于 2008-1-7 21:54 发表

                               
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     一、外感咳嗽初期即伍以养阴之品大概有四种情况：其一是解表之药偏温燥，为防伤阴，用以反佐；其二有部分因外邪咳甚者，我也试用少许酸敛之乌梅、五味子等以敛肺气，兼具滋阴之用；其三虽外邪而因热所致者 ...

谢谢赐教！

不知同用勾藤和薄荷是何意？

x****n

外感后咳嗽常迁延一月，干咳为主，可以止嗽散加诃子、乌梅。

外感久咳还可以加些定喘药。这是全科版乡村医生向阳花的经验：

１、感冒后干咳嗽，加平喘药，或用麦门冬汤。

白*散

此例痛经为肝经虚寒（胞宫亦属肝经），阳气不能外达，温经汤为对的之方，当归四逆汤去木通加炒香附干姜阿胶效果也不错。

治疗痛经是中医的强项，对多数中医来说，应是小菜一碟。

一个止痛更快的方法是：在神阙，关元及其两侧拔罐，先闪罐6次，再留罐15分钟，罐起痛止。若不止，在上述穴位艾灸或者热敷30分钟。无有不效者。

热敷方：艾叶50 川芎40 干姜30 粉成粗末，酒调湿布包，微波炉加热1分钟，热敷。

x****1

原帖由 白术散 于 2008-1-10 19:40 发表

                               
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此例痛经为肝经虚寒（胞宫亦属肝经），阳气不能外达，温经汤为对的之方，当归四逆汤去木通加炒香附干姜阿胶效果也不错。

治疗痛经是中医的强项，对多数中医来说，应是小菜一碟。

一个止痛更快的方法是：在 ...

赞！

方纯力健！

多途径疗治！

白*参

请教远志老师;对于寒滞痛经用了肉桂桂枝为什么不用附块呢?用阿胶而不用六胶?请指教.

藿***液

请教远志老师：我今年33岁，男性，也是虚寒体质，冬季手足不温，出冷汗，手足还生冻疮。气温突变时还犯过敏性鼻炎，流清鼻涕，打喷嚏.服用金匮肾气丸又觉咽干,也偶尔喝些羊肉汤.远志老师,您看我这要怎么治?各位老师也帮我看看!

甘****8

首先谢谢你的解答。另外还想问：从发病的角度讲，健康的人是不得病的，一旦发病就说明正气已虚，因“正气存内邪不可干”那是不是人一得病就是“虚实夹杂”呢？所谓“上实下虚”是不是上面邪盛下面精气夺呢。

远****士

原帖由 白人参 于 2008-1-10 21:38 发表

                               
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请教远志老师;对于寒滞痛经用了肉桂桂枝为什么不用附块呢?用阿胶而不用六胶?请指教.

    用药经验，各有特色，取舍不同，殊途同归也！

远****士

原帖由 藿香正气液 于 2008-1-11 16:48 发表

                               
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请教远志老师：我今年33岁，男性，也是虚寒体质，冬季手足不温，出冷汗，手足还生冻疮。气温突变时还犯过敏性鼻炎，流清鼻涕，打喷嚏.服用金匮肾气丸又觉咽干,也偶尔喝些羊肉汤.远志老师,您看我这要怎么治?各位 ...

      体质使然，外寒易于引动内寒，甚至导致内外皆寒！外在肌肤手足冻疮，可以外用温经活血熏洗为主；平时改善体质内可用炮附片、生姜等炖羊肉，呵呵，味道不错！过敏性鼻炎则临时运用祝谌予先生“过敏煎”合“玉屏风散”，共为散剂，服用1－2个月，当可改善或痊愈！
      个人浅见，不当处请各位指教，谢谢！

远****士

原帖由 甘草2008 于 2008-1-11 20:30 发表

                               
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首先谢谢你的解答。另外还想问：从发病的角度讲，健康的人是不得病的，一旦发病就说明正气已虚，因“正气存内邪不可干”那是不是人一得病就是“虚实夹杂”呢？所谓“上实下虚”是不是上面邪盛下面精气夺呢。

     临床实际中，应当辨证的、相对的、动态的、系统的看问题！正气虚，邪气易于侵袭，此正虚邪侵，为虚中夹实；正气不虚，邪气仍然可以侵袭，此正盛邪亦盛，为单纯实证；邪正斗争是不断的，周围环境、施加诊疗许多因素也会干扰二者的关系，所以是虚实可以转变、夹杂、复杂的；
      所谓“上实下虚”病位是相对而言的，一般在中医理论里“上”指肺、咽喉、头部等位置邪气亢盛、留着（实证），“下”指肾、脚膝肝肾不足等（虚证）。可参考地黄饮子（上痰浊下肾虚）、镇肝息风汤（上肝风下肾虚）、苏子降气汤（上痰喘下肾虚）。
      考虑不周，即兴回答，供参考！
       另附网页内容：
       【上实下虚】 指邪气实于上、正气虚于下的证候。上和下是相对而言。如脾胃虚弱、中气不足而复感寒邪，一方面有腹痛、大便溏、肢冷等下虚证； 另一方面因寒邪外束肺卫，也可出现恶寒、头项痛、喘咳等相对属于 上的表实证。通常指肝肾不足，阴虚于下，阳亢于上，又称“上盛下虚”。一方面出现腰膝酸软无力、遗精等下虚证，另方面又出现胁痛、头眩、头痛、目赤、烦躁易怒等肝阳上亢的证候 。

俊*

学生不才，请各位老师多加指导：患者起初因风寒束表，后郁而化热，热盛伤津，炼夜为痰，随致肺失宣降。故应以解表清热化痰，滋阴通便为主要治法。拟:炙麻黄10荆芥10防风10杏仁10石膏（先煎）100黄芩10鱼腥草20枇杷叶15桑皮20桔梗10瓜蒌20沙参10麦冬15知母12炙甘草10。患者便干津亏，恐生麻黄发汗伤津而用炙品，而此时更不宜用泻下之品，且肺与大肠相表里，宣肺能助大肠传导之功，加之沙参知母麦冬瓜蒌杏仁诸药，共奏滋阴生津，润肠通便之功。

h****g

原帖由 远志中医博士 于 2008-1-10 10:21 发表

                               
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    2006年12月初，天气渐转寒。某晚余正在中医夜诊室值班，几个女学生互相推搡、打闹着围过来。其中一女生略带羞涩、吞吞吐吐地说请我帮她看病。现整理其病史与诊疗过程如下：
    女性，21岁，学生。形体 ...

当归生姜羊肉汤，上学时老师讲用于虚寒、血虚腹痛的食疗，即至临床也多用之。今听远志老师之讲座，又多一份感受。再，观第一节食疗所用，心中更大为叹服。夫，医之大者。

又，蜈蚣之用于痛经日久，又一例明鉴。

甚幸，继续聆听学习。

藿***液

远志老师：您能说一下上方的据体用量吗？

甘****8

老师：正虚可致痰饮水湿，而痰饮可致咳嗽痰多等一些实证症状，而实证是因为邪气亢盛正气不虚时奋起抗邪所致。
  我们在临床上常见一些慢性病急性发作期，譬如慢支当发作时我们可以说是本虚标实，然而为什么会出现标实的症状？出现标实的症状需要有足够的正气奋起抵抗，而这时有吗？
    虚实理论属中医总纲理论应该说可以应用到广泛临床，这个问题我非常困惑。想听老师高见。不知我把问题说清楚了没。