甲亢3例误诊分析

w****0

1.  陈xx,女，31岁，我一邻居。因纳差、恶心、呕吐、腹泻2个月，消瘦、心悸、多汗1个月入院。在门诊查丙氨酸转氨酶(ALT)增高，按急性病毒性肝炎治疗2周无效。查体：营养差，双眼球稍突，目光有神，上睑迟落(＋)，双眼聚合力差。甲状腺Ⅰ度肿大，质韧，未闻及血管杂音。第一心音亢进，律齐，心律100/min。毛细血管搏动征(＋)，枪击音(＋)，水冲脉(＋)，双手平举细震颤。实验室检查：白细胞6.5×109/L，血红蛋白131g/L；尿胆原(＋)，尿胆红素(－)。ALT1384nmol·s-1/L，天冬氨酸转氨酶(AST)1034nmol·s-1/L，半乳糖羟赖氨酰葡糖基转移酶(GGT)700nmol·s-1/L，总胆红素(TBIL)30.87μmol/L，直接胆红素(DBIL)9.1μmol/L，间接胆红素(IBIL)21.8μmol/L，HBsAg(－)。基础代谢率(BMR)＋62%。三碘甲状腺原氨酸(T3)28nmol/L，甲状腺素(T4)219nmol/L，促甲状腺激素(TSH)2mU/L。诊断为甲状腺功能亢进症(甲亢)，予他巴唑、**治疗，10天后恶心、呕吐明显减轻，1个月后胃肠道症状缓解，肝功能各项指标接近正常。
  2。[根据相关法规进行屏蔽]x,  女，30岁。因恶心、呕吐、腹泻、右上腹隐痛11个月，伴消瘦、多汗、烦躁7个月入院。曾在当地医院按急性病毒性肝炎、胆囊炎治疗1月余，效果不佳转我院。查体：消瘦，精神差，甲状腺弥漫性Ⅱ度肿大，质韧，左侧闻及血管杂音。第一心音亢进，心律96/min，律齐。肝未触及，肝区叩击痛(＋)。双手平举细震颤。实验室检查：T35.1nmol/L，T4309.6nmol/L，TSH＜1.0mU/L，BMR＋45%。ALT 6768nmol·s-1/L，AST 1984nmol·s-1/L，GGT 700nmol/L，TBIL 35μmol/L，DBIL 11μmol/L，IBIL 24μmol/L。B超：肝肿大。诊断：弥漫性甲状腺肿伴甲亢。予他巴唑30mg/d及对症处理，1个月后症状基本缓解，肝功能各项指标接近正常。
3.    王xx, 女，42岁。因消瘦、乏力、恶心、呕吐2个月，巩膜黄染1周就诊。肝功能：ALT 1600nmol·s-1/L，AST 1367nmol·s-1/L，GGT 633nmol·s-1/L，TBIL 38μmol/L，DBIL 14μmol/L，IBIL 24μmol/L。在门诊按急性病毒性肝炎治疗2周，体重明显下降，伴心悸、手颤、烦躁、失眠、疑甲亢收入院。查体：血压198/106mmHg,消瘦，精神差，巩膜黄染，甲状腺Ⅰ度肿大，质韧，血管杂音(＋)。心律102/min，律齐，第一心音亢进，心尖部闻及Ⅱ级吹风样收缩期杂音。伸舌及双手平举细震颤(＋)。查FT315.3pmol/L，FT474pmol/L，TSH＜1.0mU/L。诊断为甲亢，予抗甲状腺药物治疗1个月，上述症状明显减轻，复查肝功能恢复正常,血压正常。
分析   
      甲亢可引起不同程度的肝损害，文献报道可占甲亢病人75.8%，临床上可有肝肿大、肝功能异常，有时可见黄疸，易误诊为肝脏疾病。本组3例均误诊为肝炎，经抗甲状腺药物治疗，肝功能各项指标均明显下降或恢复正常，故考虑肝损害均继发于甲亢。
        甲亢致肝损害的发生机理不完全明确，认为系过多的甲状腺激素对肝脏的直接毒性作用，随着甲亢好转而肝病恢复。有研究发现甲状腺激素受体在成人的肝、脑、肾、心脏分布占优势，甲状腺激素的直接毒性作用可能与此有关。此外，甲亢时因分解代谢亢进，肝糖原耗损过多，必需氨基酸、维生素消耗过多，肝脏相对营养不良，过多的甲状腺激素使耗氧量增加，使肝细胞相对缺氧，亦可导致肝细胞损害。然而肝脏疾病也可引起甲状腺激素分泌异常，尤为甲状腺结合球蛋白(TBG)和甲状腺素(T4)增高。可见，甲状腺与肝脏的相关性易造成临床误诊误治，应予重视。
      临床上甲亢致肝损害与病毒性肝炎、甚至是治疗甲亢药物致肝损害有时不好鉴别，所以建议诊断了甲亢应该常规检查肝功能。

r****5

甲亢从来没遇到过这么高的肝酶啊，倒是病毒肝的会有这么高的肝酶

星*

真是课本上没有的病例啊，值得借鉴

z****4

甲亢肝功能损害临床上较多，但一定先排除病肝及自身免疫性肝病。

r****6

请问一下，上三例病例在治疗甲亢期间不用对肝酶进行处理吗？而只管使用治疗甲亢的药物？

6****2

应该有用保肝的药物治疗

m****0

肝细胞的再生功能很强，如果没有明显的黄疸等肝损的临床表现，经抗甲亢治疗后肝功能可以恢复正常，一定需要用保肝药吗