病冽讨论

黄*银

患者:朱思立，女，68岁。因“浮肿，纳差3月，发现颈部包块1月，劳力性心悸2天”入院。
        3-月前患者无明诱因出现颜面及四肢浮肿，晨起较重，不伴尿少、腰痛、皮疹、发热、心悸，未予重视，症状无缓解。后渐出现纳差（只能进食水及稀饭，少许水果）， 2-月前不明诱因出现腹胀，至市八院就诊（具体不详）无缓解。1月前患者上述症状加重，至市三院就诊发现右颈部包块，行甲状腺B超示甲状腺右叶2.4×3×4cm大小囊实性包块,查甲功正常,至我院核医学科行甲状腺ECT检查示甲状腺右叶凉性结节，有血供，查甲功TGAb、TpoAb正常，患者未治疗。入院前2天出现劳力性心悸，气促，不能平卧，腹胀、纳差加重，遂入我科进一步治疗。患病以来精神食欲睡眠差.体重减轻约5 kg。
        高血压病史2年，最高达180/90 mmHg ，平素未正规治疗。



尿常规：    9-2     尿蛋白（-）、尿酮体+-
                   9-5    尿蛋白(trace)、尿酮体+-  
                   9-6    尿蛋白（+）、尿酮体+-
24小时尿总蛋白：    512mg（尿量1900ml）
大便常规： 9-2      RBC 0-2/HP ，隐血：阳性。
                   9-6     RBC 3-5/HP，隐血：阳性。
肝功   9.1 白蛋白：21g/l.   ALT:14U/L   AST:29U/L
                                              总胆红素:4.3UMOL/L。
                   9.4 白蛋白：23g/l。
抗核抗体，体液免疫：
                   9.4 ANA:阳性+1：320颗粒型；
                        抗U1RNP 阳性+。  
                     IgA:.IgM.IgG正常，C3、 C4:降低。
                   9.7 ANA:阳性+1：320颗粒型；
                         抗U1RNP 阳性+。
血沉：71mm/h

7.26  我院核医学科甲功：TT3 2.5nmol/L  TT4 107nmol/L            TSH 0.5uiu/ml  TG-Ab 47﹪↑ TM-Ab27%↑
          ECT 甲状腺肿大，血供正常，左叶凉结节，有血供。
7.15   市三院　甲状腺彩超　左甲状腺囊实性包块，     2.5×4×1.8㎝，边界清,
7.15 心脏彩超  主动脉增宽，左室顺应性降低,心包无积液
9.1 心脏彩超 ：心包少量积液，左室顺应性减退，EF:57.3%
9.3　内分泌科甲功：FT3 2.88pg/Ml,FT4 1.58ng/dL,TSH    1.24uiU/Ml.  TPOAb:79.5iu/ml↑  TGAb:78.9iu/ml.
2007.9.4 胸部增强CT 两肺内无实质性病变，心室前壁及左侧壁局限性增厚，CT值约10HU；心包及双侧胸腔积液，右肺外压性不张，双下肺纤维条索影，右肺叶间裂增厚。


2007.9.5  腹部B超  脂肪肝，胆囊结石，双侧胸腔积液，腹腔积液
     腹水生化：总蛋白24g/l；白蛋白14g/l；白球比例＝１．４　LDH 101u/l;  ADA 4.4u/l
     腹水常规：黄，混，李凡他试验：阳性。细胞总数，300*106,有核70*106 单核68%。多核21%，其他11%。
2007.9.7  腹部CT：1，双肺下叶少许炎症，2，胆囊结石，胆囊炎可能，3，双侧侧锥筋膜及左肾前筋膜肿胀增厚.模糊，左结肠旁沟少量积液，腹腔肠系膜增厚模糊，双侧腹壁明显肿胀增厚，提示腹腔炎症累计筋膜，肠系膜及腹壁，4，左肾小囊肿
2007.9.7全消化道钡餐：胃窦炎，食管小肠及回盲部未见明显气质性病变。
2007.9.7 骨穿：增生性骨髓像

电解质
    9.1,钙　1.8 mmol/L，钾　3.0 mmol/L，
          钠　132.1 mmol/L，氯　98.7 mmol/L，
          二氧化碳　27 mmol/L。
    9.5   电解质正常
血脂     TC6.93mmol/l.            TG:2.76mmol/l.
            HDL:0.56mmol/l.         LDL:5.04mmol/l。
血常规正常　　
肾功正常
结核抗体阴性。
血糖：4.9 mmol/L
癌谱：正常。
血淀粉酶:64 u/l  脂肪酶465u/l↑ 尿淀粉酶262u/L (9.9 )



目前诊断：
          1、原发性高血压3级极高危
          2、低蛋白血症、多浆膜腔积液待查。
                              1）肿瘤：甲状腺/胃肠道？
                               2）结缔组织疾病
                               3）失蛋白性肠病
                               4）营养不良
                               5）缩窄性心包炎：TB？

讨论目的：明确诊断，指导治疗。
讨论结果:的蛋白血证及多浆膜腔积液考虑混合结缔组织病:

t****2

从目前的检查结果来看，像是一个混合性的结缔组织病，从抗核抗体和补体的下降还有浆膜腔积液，还得排除系统性红斑狼疮，我没有看到双链DNA和抗核小体抗体等狼疮的检查指标，再就是患者肺部的CT有没有报告肺部纤维化，如果是有肺部的纤维化，还是高度怀疑混合！