《晚期癌症患者合并肠梗阻治疗的专家共识》2007

东*杰

一、概述
　　恶性肠梗阻（Malignant Bowel Obstruction，简称MBO）是指原发性或转移性恶性肿瘤造成的肠道梗阻。此共识主要针对无法接受常规手术治疗，或手术难以获益的晚期及终末期癌症合并MBO患者的诊断与治疗问题进行讨论。

　　1、MBO发病及病因
　　晚期原发或转移肿瘤并发肠梗阻的发生率为5%~43%(1~3)，常见原发肿瘤为卵巢癌、结直肠癌和胃
癌。小肠梗阻（50%~61%）较大肠梗阻(33%~37%)常见，＞20%MBO同时发生大肠和小肠梗阻(4~5)。MBO病因分为癌性和非癌性两类。癌症侵犯和播散是导致机械性肠梗阻主要原因。非癌性病因所致MBO占3%~48% (6)，也是功能性肠梗阻的常见病因。引起MBO的非癌性病因包括：手术或放疗后肠粘连、低钾血症、体弱衰竭所致粪便嵌塞等。

　　2、MBO病理生理变化

　　肠道内液体分泌－吸收平衡破坏是MBO的关键性病理生理变化。MBO导致肠道扩张，水电解质吸收障碍，肠液分泌进一步增加及肠道异常不协调蠕动。MBO一旦发生“分泌－扩张－分泌”，“扩张－分泌－运动”恶性循环，将引发一系列严重的MBO临床表现。

　　3、临床表现及诊断
　　MBO大多缓慢发病，常为不全性肠梗阻。常见症状包括恶心、呕吐、腹痛、腹胀、排便排气消失等，其临床表现与肠梗阻部位及程度相关。MBO诊断要点包括：(1) 恶性肿瘤病史；(2) 既往未行或曾行腹部手术、放疗或腹腔内灌注药物治疗；(3) 间歇性腹痛、腹胀、恶心、呕吐等症状，伴或不伴**排气或排便；(4) 腹部体检可见肠型、腹部压痛、肠鸣音亢进或消失；(5) 腹部CT或X线腹部平片可见肠腔明显扩张和多个液平面。X线腹部平片检查是诊断肠梗阻常用检查方法。有条件的情况下，推荐腹部CT扫描作为肠梗阻影像学诊断的首选方法。

二、治疗
　　1. 治疗总则
　　治疗目标：提高生活质量。
　　治疗原则：个体化姑息治疗。应该根据患者疾病的阶段、预后、进一步接受抗肿瘤治疗的可能性、全身状况以及患者意愿，决策治疗方案。
　　治疗方法：手术治疗、药物和其他姑息治疗。

　　2. 手术治疗
　　MBO手术治疗的指证、方法选择等并无定论，存在高度的经验性和选择性。
　　手术治疗仍然是MBO主要的治疗方法之一，但应严格掌握手术指证。仅适用于机械性梗阻和/或肿瘤局限、单一部位梗阻，并且有可能对进一步化疗及抗肿瘤治疗获益的患者。对于经过选择的适当患者，手术可以达到最佳的缓解症状、提高生活质量和延长生存时间的目的。Zoetmulder等的研究显示：在手术治疗受益的患者中，手术治疗的无梗阻生存略优于药物治疗(7)。但是，对一些不适于进行手术治疗的MBO患者，手术不但没有治疗作用，反而会给患者带来额外的痛苦和负担，应该选择其他治疗方法控制症状。研究显示，手术治疗的症状缓解率42%~85%，并发症发生率为9~90%，死亡率9%~40%，复发率10~50%(1,5)。
　　(1) 手术治疗目的：主要目的是缓解患者的症状，改善患者的生活质量；次要目的是延长生存时间。
　　(2) 手术治疗效果评价指标：症状（包括恶心、呕吐、疼痛等）缓解的程度；生活质量，能够经口进食，能够接受固体食物，肠道功能恢复程度，术后肠梗阻持续缓解＞60天等(8,9)；生存时间，多数学者认为，术后生存时间＞60天，可以作为姑息手术治疗有效的标志之一(10) 。
　　(3) 手术治疗适应证：粘连引起的机械性梗阻；局限肿瘤造成的单一部位梗阻；患者对进一步化疗可能会有较好疗效（化疗敏感者）；
　　(4) 手术治疗绝对禁忌证 (4)：近期开腹手术证实无法进一步手术；既往腹部手术显示肿瘤弥漫性转移；累及胃近端；影像学检查证实腹腔内广泛转移，并且造影发现严重的胃运动功能障碍；触及弥漫性腹腔内肿物；大量腹水，引流后复发。
　　(5) 手术治疗相对禁忌证 (4)：有腹腔外转移产生难以控制的症状（如呼吸困难）；腹腔外疾病（如广泛转移、胸水）；一般情况差；营养状态较差（如体重明显下降／恶液质，明显低蛋白血症）；高龄；既往腹腔或盆腔放疗。
　　(6) 可选择的手术方案：松解粘连；肠段切除；肠段吻合；肠造瘘。

　　3. 药物治疗
　　治疗目标：不使用减压装置或在使用胃肠减压装置的同时，控制恶心、呕吐、腹痛和腹胀等症状。
　　药物种类：止痛药（主要为**类镇痛药）、止吐药、激素类药及抗分泌药。
　　用药要点：药物治疗的剂量和给药途径需个体化。大多数MBO患者不能口服给药；静脉给药最好经中心静脉置管给药；可选择皮下注射、经直肠或舌下途径给药。
　　(1) 止痛药
　　1) **类药
　　作用机制：**类药物为**受体激动剂，作用于中枢**受体产生镇痛作用。**类止痛药是控制MBO腹痛最有效的药物，对持续性疼痛和绞痛均有效。
　　药物及应用：可根据病情选择**、**等强**类止痛药。对于无法口服用药的患者，首选**透皮贴剂，或**皮下、肌肉或静脉注射。哌替啶因镇痛作用时间短，其代谢产物易产生严重不良反应，故不推荐使用(5)。**类止痛药的临床用药应遵循WHO癌症疼痛治疗指南，规范化、个体化用药。强**类药物治疗时，应该重视个体化滴定用药剂量，防止恶心呕吐、便秘等药物不良反应。此外，对于未明确病因的肠梗阻病人，应注意使用**类药物可能影响病情观察和决策手术。
　　2) 抗胆碱药
　　作用机制：外周胆碱能受体阻滞剂，缓解胃肠道平滑肌痉挛和抑制蠕动。
药物及应用：抗胆碱类药物包括氢溴酸东莨菪碱、山莨菪碱等。抗胆碱类药物可用于**类药物单药控制不佳的腹部绞痛。抗胆碱类药物不能透过血脑屏障，因此中枢性不良反应（如失眠和欣快）较**类药物低。
　　(2) 止吐药
　　1) 促动力药
　　作用机制：加强胃和上部肠道的运动，促进胃蠕动和排空，提高肠内容物的通过率；同时也具有中枢性镇吐作用。
　　药物及应用：药物为甲氧氯普胺（胃复安）。适用于肠梗阻早期、不完全性梗阻。由于促动力类止吐药可能会引发腹部绞痛，故不推荐用于完全性机械性肠梗阻。
　　2) 中枢止吐药
作用机制：通过作用于与呕吐反应相关的中枢化学感受器，而达到中枢性镇吐作用。
药物及用药：根据病情选择神经安定类药物，如氟**醇、氯丙嗪和丙氯拉嗪等；或抗组胺药，如茶苯海明、塞克利嗪。
　　(3) 激素类药
　　**常用于止痛或止吐治疗的辅助用药。但由于用糖皮质类激素存在不良反应的风险，因此MBO治疗使用激素时需要权衡其利弊风险。
　　(4) 抗分泌药物
　　1) 抗胆碱药物
　　作用机制：外周胆碱能抑制剂，抑制胃肠道腺体分泌。
　　药物及应用：氢溴酸东莨菪碱、山莨菪碱等。与抑制平滑肌蠕动的作用相比较，抗胆碱类药物对胃肠道腺　体分泌的抑制作用相对较弱。由于抗胆碱药具有抑制消化液分泌的作用，因此即使无腹部绞痛的MBO也可以选择使用抗胆碱类药物。抗胆碱类药物可引起口腔干燥、口渴等不良反应。
　　
　　2) 生长抑素类似物
　　作用机制：生长抑素类似物可以抑制胰腺、胃肠道的内、外分泌，抑制多种胃肠道激素释放，通过减少胃肠道分泌调节胃肠道功能，降低肠道运动、减少胆道分泌、降低内脏血流、增加肠壁对水和电解质的吸收，从而有效控制MBO的恶心、呕吐症状。在早期MBO患者生长抑素类似物还可能通过抑制MBO病理生理过程中的分泌－扩张－运动活动恶性循环，从而逆转MBO。
　　药物及应用：奥曲肽（善宁）及长效奥曲肽（善龙）。
　　奥曲肽可以有效控制MBO的恶心、呕吐症状，其作用优于抗胆碱药物。在MBO早期，奥曲肽与促胃肠动力药物联合使用，可能逆转MBO恶性进展。奥曲肽与促胃肠动力药、中枢止吐药物等药物联合用药安全有效。国外大量研究证实，与抗传统抗胆碱药物相比，奥曲肽能更好控制恶心、呕吐症状，减少胃肠道分泌量。对于丁溴东莨菪碱治疗失败的上部肠道梗阻、奥曲肽仍然有效。同时早期联合甲氧氯普胺、**，不仅可缓解症状，而且可协同促进肠运动功能的快速恢复，逆转肠梗阻(11~18)。
长效奥曲肽为奥曲肽的第二代剂型。长效奥曲肽单次肌肉注射，每月一次。长效奥曲肽用药后的血浆药物浓度持续稳定，克服了奥曲肽作用时间短、必需每日注射、注射间期药物浓度波动的缺点。长效奥曲肽可以更有效地持续控制MBO症状，增强了患者用药的依从性。Matulonis等研究证实，奥曲肽短期治疗有效的MBO患者，换用长效奥曲肽，可以安全有效地维持症状的持续缓解(19)。长效奥曲肽推荐用于奥曲肽治疗有效、预期生存期＞1个月的MBO患者。
　　
　　4. 其它治疗
　　(1) 补液
　　补液适用于存在脱水症状的MBO患者。MBO患者的口干、口渴症状有时可能与静脉或口服补液量无关。口腔护理和反复吸吮冰块、液体、或涂唇膏等措施，可能减轻口干、口渴症状。
补液方法：静脉或皮下输液。静脉补液方法长期应用给患者带来不适和不便，因此长期静脉补液仅适于有中心静脉置管的患者。与静脉输液相比较，皮下输液具有方便、安全、有效和费用相对低廉的优点，可以在家中使用，是无中心静脉置管患者的可靠选择(4)。
　　补液量：必须注意权衡补液疗效和补液可能导致的不良反应。研究显示每日肠外补液量＞1L者，可显著减轻恶心症状。但是补液过多可能导致胃肠道分泌量增加。一般每日补液量1000~1500ml/日。
补液成份：5%葡萄糖溶液、0.9%氯化钠溶液均为常用补液制剂。高张溶液提高血浆渗透压、促进利尿、并影响肾素—血管紧张素—醛固酮系统。可以选择性使用高张液体抑制体液潴留的恶性循环。经皮下输液补钾需要密切监测。有文献报道，轻度低钾患者经皮下输液方式补钾，其氯化钾浓度范围为10~40mmol/L。经皮下输液补钾的安全性数据尚不充足。
　　(2) 全胃肠外营养（TPN）
　　TPN的主要目的是维持或者恢复患者的营养，纠正或预防与营养不良相关的症状。TPN在MBO治疗中的作用存在争议。TPN一方面可延长患者的生存时间，另一方面可导致并发症的发生、延长不必要的住院时间。TPN不应作为MBO患者的常规治疗，仅选择性用于某些MBO患者（肿瘤生长缓慢、可能因为饥饿而非肿瘤扩散而死亡的患者）。Cozzagliao等研究结果显示，TPN适用于KPS评分＞50%，而且预期生存时间＞2个月的MBO患者(20)。
　　(3) 自张性金属支架
　　自张性金属支架选择性用于十二指肠或直肠梗阻的患者，禁用于多部位肠梗阻和腹腔病变广泛的患者。该治疗费用高，在MBO的应用价值存在较大争议，因此应根据患者个体情况谨慎选用。多项临床研究结果显示，自张性金属支架可以使梗阻的肠腔再通，术后可能进食少量的食物。自张性金属支架的常见并发症包括局部疼痛、肠出血和肠穿孔。
　　(4) 鼻胃管引流（NGT）
　　NGT仅推荐用于需要暂时性的减少胃潴留的MBO患者。长期使用NGT仅限于药物治疗不能缓解症状、而又不适于行胃造瘘手术的患者。NGT可产生严重明显不适感，引起鼻咽部**、鼻软骨腐蚀、出血或换管或自发性脱出等并发症。
　　(5) 胃造瘘
　　胃造瘘适用于药物治疗无法缓解呕吐症状的MBO患者。慎用于既往多次腹部手术，肿瘤广泛转移，合并感染的患者。慎用于门脉高压、大量腹水及出血风险的患者。胃造瘘方法包括手术胃造瘘和内镜引导下经皮胃造瘘（PEG）。PEG创伤小，是首选的胃造瘘方法。83~93%胃造瘘患者的恶心呕吐症状可能明显缓解；胃造瘘及间歇减压后，还可允许患者少量进食，让患者“恢复”胃肠道的积极功能状态，从而避免使用NGT及其导致的身心痛苦(21)。
　
　　学术顾问专家（按姓氏笔划排序）：刘淑俊，孙燕，许德凤，余子豪，郎景和，郑树，金懋林，；参加讨论的专家（按姓氏笔划排序）：万德森，申文江，刘爱国，刘德生，印季良，何友谦，杨传勇，邵永孚，陈振东，陈俊辉，陈元，周颦，胡道予，蔡三军

东*杰

[摘要] 继发性腹膜炎经引流和抗生素等适当措施治疗后，腹腔感染仍然持续或复发称为第三腹膜炎，亦可称复发性或持续性腹膜炎。其特点是：发生于重危病人，多伴有脏器功能衰竭，持续的全身感染伴随着反复发作的腹腔感染，致病菌为内源低毒但多重耐药。第三腹膜炎的治疗包括经皮脓肿穿刺引流（PAD）、腹腔术中和术后冲洗、合理选择引流部位与方式、腹腔开放疗法等手术方法，还包括合理使用抗生素与微生态免疫营养等新进展。

    肠瘘病人合并的腹腔感染是肠外瘘治疗过程中最具挑战性的难题。腹腔感染及全身感染也是肠外瘘病人死亡的主要原因。因此，正确诊断与处理腹腔感染是提高肠外瘘病人治愈率的关键。目前对腹腔感染的治疗主要是在手术治疗进展、合理应用抗生素和微生态免疫营养方面进行努力。