纵隔异位甲状腺误诊1例

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异位甲状腺是甲状腺先天发育异常的一种，可发生于不同部位［1］，由于临床较少见，在文献中均有误诊误治的报道，现将我科收治的1例报道如下。    1临床资料
　　患者，女，70岁，农民。主因阵发性喘憋15年，服农药后意识不清2 h于2006年3月9日2∶00收入院。患者缘于15年前无任何诱因开始阵发性喘憋，曾在当地诊断为支气管哮喘，因久治不愈，难以忍受而口服甲胺磷农药约300 ml后意识不清2 h急来我院急救中心，给予洗胃和气管插管，静脉点滴解磷定3.0 g，阿托品50 mg后收入我科。既往无高血压、糖尿病、冠心病病史。查体：T 35.5℃，P 102次/min，R 35次/min,BP 21/12 kPa(1 kPa＝7.5 mm Hg)。发育正常，营养中等，人工呼吸器辅助呼吸，浅昏迷状态，口中呼出气有蒜臭味，双侧瞳孔缩小2 mm，全身皮肤潮湿，周身浅表淋巴结未触及。头颅无畸形，颈软，甲状腺不大，胸廓对称，双肺可闻及湿口罗音，心律102次/min，未闻及杂音，腹软，肝脾未触及，四肢肌力、肌张力正常，生理反射减弱，病理反射未引出。辅助检查：血WBC 6.4×109/L,RBC 4.52×1012/L，Hb 141 g/L,PLT 256×109/L。尿常规未见异常。胆碱酯酶活力0.1ukat/L,血糖、肝肾功能、电解质均正常。血气分析：pH 7.25，PaO2 7.18 kPa,PaCO2 9.07 kPa,BE -3 mmol/L,肺泡气—动脉血氧分压差(AaDO2)2.0 kPa。心电图正常。初步诊断：(1)急性重度有机磷农药中毒；(2)支气管哮喘?立即给予760呼吸机辅助呼吸，抗生素预防感染，解磷定、阿托品解毒以及对症支持治疗。26 d后胆碱酯酶活力正常，根据临床表现和血气分析结果，停用呼吸机，患者又出现阵发性喘憋，以吸气困难为主，做双肺CT示：上纵隔占位，异位甲状腺?胸腺瘤?请胸外科会诊后建议手术切除，术中见甲状腺呈哑铃型，上纵隔位于气管旁，可见4.0 cm×3.6 mm×2.0 cm大小的椭圆型肿块，术后病理诊断：异位甲状腺，至今患者一般情况良好，未再出现喘憋症状。
    2讨论
　　异位甲状腺为一种少见的先天性疾病，是在甲状腺的发生过程中，因甲状腺原基位置异常，甲状舌管下降时发生障碍所致，可发生于甲状腺下降途中的任何部位，常见于颈前、舌根、喉及纵隔、食管等部位，目前纵隔异位甲状腺报道不多，其发生部位及临床表现各异，因此常有误诊、误治发生。异位甲状腺从形态学上可分为3类［2］：(1)真性异位。异位和正常部位同时存在甲状腺组织；(2)假性异位。异位甲状腺就是正常甲状腺的延伸；(3)完全异位。仅有异位甲状腺组织。该患者术后证实甲状腺呈哑铃型，属于假性异位。单纯纵隔异位甲状腺肿早期常无明显症状，诊断较困难，但随着病情发展，可先后出现气管、食管、喉返神经和上腔静脉受压的临床症状和体征，如胸闷、气短、颈部包块、呼吸道梗阻、口内异物感、声嘶、呛咳、颈静脉怒张、胸壁静脉曲张等，若并发甲状腺机能亢进症时，诊断不难；若甲状腺功能亢进症状不典型，且甲状腺又不肿大，则易忽略。因此，当有气管压迫症状或纵隔肿物，且有甲亢可疑症状时，应想到本病的可能。部分患者在体检时才发现此病，当临床症状与体征不相符时，应及早做相应的辅助检查，CT扫描和MRI均能发现胸骨后甲状腺肿，异位甲状腺治疗可分为保守和手术治疗，若无功能障碍和肿瘤性改变，无明显症状，一般不需要手术处理，而定期观察其发展，若误诊后切除可产生严重的甲状腺功能低下，影响发育，甚至威胁生命；对于出现呼吸、吞咽困难等严重功能障碍者可行次全切除手术，保留部分甲状腺功能；癌变者应行扩大切除术，术后放疗。单纯性真性异位甲状腺患者可手术切除或暂不处理，定期随访。有明显手术禁忌证者，可行药物治疗，无论抗甲状腺药或放射碘治疗均可能出现短暂甲状腺体积轻度增大期，可以通过CT尤其MRI初步估价胸内甲状腺肿于非手术治疗后的压迫影响，但主要靠治疗过程中严密观察，必要时复查MRI，应向家属说明有关病情［3］。