大家进来看下呀，比较困惑

悬**也

女，54岁，以水肿蛋白尿入院。血压80/60，全身皮肤水肿，精神淡漠，浅淋巴结未发现肿大。颈静脉怒张，甲状腺稍大，双肺的呼吸音消失，心脏双侧增大，心音低，心律 100/min，心律不整，心前区闻及三级收缩期杂音，腹部膨隆，腹水征阳性，肝剑下6cm，轻度触痛，双肾区轻度叩疼，双下肢凹陷性水肿。
    化验：
    尿蛋白（3+），潜血（3+），血常规正常，BUN 12.5mmol/L   Ci  66umol/L
血浆蛋白低，肝功正常，免疫指标正常，FT3,FT4降低，HSP下降，

    入院诊断肾病综合症，经抗盐，输入蛋白利尿等综合治疗后，效果不佳，病人极度衰弱，曾出现高热，烦躁，昏迷，心律达160次，经强心，利尿，抗心律失常药物治疗，效果不佳，后考虑为甲状腺危象，给予他巴唑治疗，心律减慢，病情渐有好转，本病矛盾较多，临床表现似甲减，但给予治甲亢药物反而好转，望同道给予指点迷津。

才**浅

病人以水肿、蛋白尿、低血压、全心衰为主要临床表现，检查有血尿、蛋白尿、低蛋白血症、尿素氮潴留、甲低等。问题的关键在于是肾病综合征导致的低蛋白血症造成了水肿、血容量不足进尔造成低血压，还是心力衰竭导致了低血压并由于周围静脉压升高造成蛋白尿、水肿，甲状腺功能的高低在其中起了什么作用。血容量不足可致低血压，但是不会引起心脏扩大（需排除甲低引起的心包积液）；心衰可解释低血压、水肿、肝大、腹水、尿素氮潴留，但不会引起低蛋白血症（除外极度衰竭的蛋白营养不良），更少见尿潜血；甲状腺功能低下主要是黏液性水肿，呈非凹陷性，肝大、腹水少见，看来用一元论来解释有点困难；牵强一点解释可认为甲低引起心包积液导致了心衰进而水肿肝大腹水等；甲低时黏液性水肿是全身性的，也可损伤肾脏基底膜蛋白尿、血尿，需进一步复查甲状腺功能和心脏彩超，因为慢性消耗病人出现低T3综合征也是有的；至于治疗过程中的高热、心律快、神志改变用甲亢危象解释我认为不妥，首先没有见过甲状腺功能低下的病人短时出现甲亢危象，除非替代用品明显过量，再说他巴唑在应用2周后才起到使血中甲状腺素降低的疗效，其治疗好转是强心、利尿等治疗结果的巧合，何况本身T3\T4是低的，上述危象症状是否是某种感染也未可知（这种病人很容易发生感染）。该病人目前的主要矛盾仍是心衰，心收缩力下降是主要原因并可能与甲低有关，低蛋白血症导致血容量下降影响了利尿效果，强心治疗用洋地黄和心先安，心衰好转后心搏出量增加血压可有所好转，如无反应慎重应用胶体液提高血容量并加强利尿，注意治疗潜在感染。仅供参考。

悬**也

谢谢您的回答!符合病人的病情演变,近期给予口服地戈辛0.25mg/次/日,同时口服速尿20mg/3次/日,安体舒通40mg/3次/日,输蛋白10g,目前病人水肿基本消失,喘憋消失,心跳有力,心律80次/min,偶有早搏,是否给予口服甲状腺素,请赐教.

才**浅

如果有甲低，有必要服用左旋T4或甲状腺素片，宜从小剂量开始，避免骤然增加心肌耗氧量而诱发急性冠脉事件；长期严重甲低可导致肾上腺皮质分泌减退，而纠正时可先补充糖皮质激素一段时间后再补充甲状腺素，因为甲状腺素可以迅速补充，而 糖皮质激素回复尚需时日，这是跟高人学的，我还没来得及用，提供给你参考。

才**浅

今天下午发帖子用了2小时（打字太慢），结果把老婆的中药熬糊了，好在斑竹可怜我给加了1分。

寒*

原帖由 才疏学浅 于 2007-7-27 00:02 发表

                               
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今天下午发帖子用了2小时（打字太慢），结果把老婆的中药熬糊了，好在斑竹可怜我给加了1分。

继续熬糊，继续加分。:lol: :lol:

悬**也

呵呵,辛苦了呀!真是谢谢你啊!
对于你提供的方法我一定好好学习下!

w****1

　　同意楼上同行的分析思路．
　　需要了解的是，患者的病史情况，症状是急性加重的，还是缓慢发展的，既往有没有甲状腺疾病及肾病病史，这对于疾病的分析判断是必要条件．
　　大体分析病例资料，还是倾向于甲减，有些不太重视或者家庭缺乏关怀的病人，往往疾病发展的较重程度才开始就诊，特别是甲减，但发展到胸水腹水的程度，往往心肌酶水平较高．如为肾综合并甲减，则发病相对急进．
　　没有甲亢危象支持证据下，还是建议小计量加用左旋甲状腺片治疗更合理．对证支持治疗为主，病情恢复需要时间，耐心细致的观察，及时复查相关指标，随时纠正异常是关键．

三**品

最终诊断应该是什么?