呼吸机相关肺炎诊断与预防策略

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呼吸机相关肺炎诊断与预防策略
1.医院获得性肺炎和呼吸机相关肺炎
医院获得性肺炎指住院48小时以后发生的肺炎，呼吸机相关性肺炎（VAP）指接受机械通气48小时以后发生的肺炎，早发VAP指机械通气后4天内发生，晚发VAP为5天或者更后发生。气管插管跨越了上咽部的防御机制，并且影响咳嗽反射及粘膜纤毛的清除能力。聚集在气管插管套囊上方的分泌物可以进入下呼吸道，同时将致病菌也带入下呼吸道。因此，接受机械通气的患者发生肺炎的风险增加6—21倍。
2.呼吸机相关性肺炎的发病机理
发病机理：①机体呼吸道与全身防御机制受损；②机械通气时病原菌侵入和定植呼吸道的方式：a口咽部定植菌“误吸”；b胃肠内细菌的逆行；c吸入带菌气溶胶；d气管导管和医疗操作如吸痰；  ③高强度致病菌。
1.呼吸机相关性肺炎的主要危险因素
①        气管内插管；②患者的危重状态；③医院和ICU内细菌的定植。
2.呼吸机相关性肺炎流行病学和致病菌
所有机械通气病人中VAP并发症发生率为8—28%，造成死亡率24—50%，如果为耐药的致病菌达76%。最常见的致病菌是铜绿假单胞菌（24%）、金黄色葡萄球菌和肠杆菌属。
2.呼吸机相关性肺炎的诊断
临床诊断的VAP常常只有50%左右得到细菌学的证实。临床诊断标准：①体温大于38.3℃；②WBC大于12×109/ml;③脓性气管分泌物；④影象学异常表现；⑤尸体病理结果敏感性69%，特异性75%；⑥肺泡灌洗敏感性93%，特异性100%；⑦肺部X线阴影。目前呼吸机相关性肺炎仍然缺乏系统和大规模的临床研究，有创检查不能降低VAP的死亡率，影响VAP应用抗生素的选择。
1.呼吸机相关性肺炎的治疗
呼吸性相关肺炎最为关键的阶段是前3天，此时尚无法得到致病菌和药敏的检查结果，针对VAP错误的经验性抗生素治疗能够增加病死率，机械通气时间与既往抗生素治疗是多重耐药致病菌VAP的***危险因素，抗生素治疗作用等于或小于在感染部位细菌种植数量，依靠机体自身抗感染能力清除消灭病原菌。经验性抗生素治疗原则取决于病人自身的病情、是否前面用过抗生素、肾功能情况及经济情况。确诊为呼吸道感染一般单药治疗或联合治疗，晚期VAP多行联合治疗。治疗原则：①VAP经验性治疗不应拖延；②经验性抗生素治疗对VAP患者预后至关重要，早期错误抗生素治疗可以导致病死率增高，应根据医院常见致病菌的具体情况选择抗生素。③可以根据机械通气时间和既往抗生素治疗的情况确定感染致病菌；④对于多数致病菌而言，可以采用广谱抗生素进行单β-内酰胺类和氨基糖苷/氟喹诺酮；⑤根据培养的药敏结果对经验性抗生素进行调整，以防止耐药性发生；⑥多数专家认为除铜绿假单胞菌外，多数VAP仅需7天的抗生素治疗。
2.呼吸机相关性肺炎的预防
①洗手：最好用清水加肥皂；②保护性手套、隔离衣；③人工鼻、声门下的分泌物吸取、无创通气、半坐卧位、减少消化性应激性溃疡、选择性消化道的灭菌技术。