出血性疾病的诊断与治疗

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出血性疾病的诊断与治疗


出血的治疗
　　请判断下列观点是否正确？
　　1.血液凝固的三个基本步骤包括活性凝血活酶生成，凝血酶生成和纤维蛋白生成。
　　2.对于原发性血小板减少性紫癜，血小板的输注是主要治疗手段。
　　出血性疾病是指各种原因使患者止血、凝血及纤维蛋白溶解等机制发生异常而引发的一组自发性出血或损伤后出血不止的一类疾病。该类疾病发生率较高，约占血液病的30%。

　　根据发病环节，分以下几类：
　　1．血管因素所致出血性疾病
　　(1)先天性或遗传性血管壁或结缔组织结构异常引起的出血性疾病，如遗传性毛细血管扩张症，血管壁仅由一层内皮细胞组成。
　　(2)获得性血管壁结构受损 又称血管性紫瘢，可由以下因素引起：
　　①免疫因素 如过敏性紫癜。
　　②感染因素 细菌、病毒感染。
　　③化学因素 药物性血管性紫癜(磺胺，青、链霉素等)。
　　④代谢因素 坏血病、类固醇紫癜、老年紫癜、糖尿病紫癜。
　　⑤机械因素 反应性紫癜。
　　⑥原因不明 单纯紫癜、特发色素性紫癜。

　　2．血小板因素所致出血性疾病
　　(1)血小板量异常
　　①血小板生成减少，如骨髓受抑制；
　　②血小板破坏或消耗过多，前者如原发性血小板减少性紫癜；后者如DIC；
　　③原发性出血性血小板增多症。
　　(2)血小板功能缺陷致出血性疾病
　　①遗传性或先天性 往往只有血小板的某一功能缺陷，如巨大血小板综合征，缺乏血小板膜糖蛋白Ⅰ，引起血小板粘附功能障碍。血小板无力症，缺乏血小板膜糖蛋白Ⅱb／Ⅲa，引起血小板聚集功能障碍。贮存池病，致密颗粒缺乏，引起血小板释放功能障碍。
　　②获得性 往往是血小板多种功能障碍，见于尿毒症、骨髓增生异常综合征、异常球蛋白血症，肝病及药物影响等。

　　3．凝血因子异常所致出血性疾病
　　(1)遗传性凝血因子异常 血友病，血管性假血友病，其他凝血因子(XII、X、VII、V、Ⅱ、XIII)缺乏，低(无)纤维蛋白原血症，凝血因子结构异常。
　　(2)获得性凝血因子减少 见于肝病、维生素K缺乏、急性白血病、淋巴病、结缔组织病等。

　　4．纤维蛋白溶解亢进所致出血性疾病
　　(1)先天性或遗传性纤溶亢进：遗传性α2-抗纤溶酶抑制物(α2-PI)缺乏症，先天性纤溶酶原活化剂抑制物缺乏症等。
　　(2)原发性纤维蛋白溶解亢进： 大量纤溶酶原活化物释放入血，或抗纤溶酶活性降低而致病。
　　(3)继发性纤维蛋白溶解：见于各种血栓性疾病，DIC以及严重肝脏疾病等。

　　5．循环抗凝物质所致出血性疾病
　　大多为获得性，如抗凝血因子VIII、IX、XI、V、XIII等；肝素样抗凝物质，见于肝病、SLE等；狼疮抗凝物质，见于SLE。

　　6．复合性因素所致出血性疾病 如DIC，严重肝病等。

　　一、出血性疾病的治疗

　　出血性疾病的发病因素众多，临床上应根据不同的病因和发病机制采取不同的治疗。
　　1．对于血管因素所致出血性疾病： 对于获得性血管壁受损的患者，首先是病因治疗，如调节免疫，避免用损伤血管壁的化学药物，加强抗感染等。以及改善血管壁功能的药物，如复方路丁片，安络血、止血敏等。

　　2．血小板因素所致的出血：　
　　①促血小板生成药，如IL-11。
　　②增强血小板功能的药物，如立止血，可促进血小板活化，诱导血小板聚集，止血效果明显，可用于各种原因所致的临床出血。
　　③肾上腺皮质激素和免疫抑制剂，通过抑制抗血小板抗体及巨噬细胞对血小板的破坏作用，从而升高血小板数量，促进止血。　　④血小板输注

　　3．凝血障碍所致的出血：对于因子II、VII、IX、X的缺乏，可补充维生素K。血友病A，输注因子VIII浓缩物，因子其他凝血因子缺乏，输注相应的凝血因子或新鲜血浆补充缺乏的凝血因子促进止血。

　　4．纤溶亢进所致的出血：主要用纤溶抑制剂治疗。常用的药有：止血芳酸、止血环酸，以及氨基己酸。

　　5．其他治疗方法：鱼精蛋白对肝素及类肝素样抗凝物质；血浆置换疗法分离血小板抗体及血液中的有害成分，基因治疗遗传性凝血因子的缺乏；手术治疗，探明出血原因，去除血肿，修复血管，切除破坏血小板的脾脏等。

　　二、止血药物的应用

　　1．立止血
　　机制：是从巴西矛头中提取出来的巴特罗酶。小剂量(1-2ku/次)应用时，可促进出血部位的血小板粘附、聚集和释放，加速血小板血栓的形成；有类凝血酶样作用和类凝血激酶样作用，间接地促进出血部位凝血酶原激活物及凝血酶的形成，使血小板血栓加固成为血小板-红细胞混合血栓，发挥确切的止血效应。大剂量应用时具有较强的去纤维蛋白原作用，能明显地降低血液中的纤维蛋白原含量，使血液粘度和凝血性下降，故大剂量的立止血具有抗凝作用。

　　适应症：临床上用于治疗各种原因引起的出血，特别是应用于传统止血药无效的出血病人。

　　用法：成人 1-2ku (克氏单位)/次，qd，皮下注射，肌肉注射或静脉注射。重症出血者 1-3ku/次，每6-8hr用药1次。一般一天的最大用量以不超过8 ku为宜，必要时也可使用更大的剂量。外科手术中出血时也可作局部给药。儿童 0.25-1ku/次。疗程一般为1-2天，大多数病例不超过3天，如果病情需要可适当延长使用时间。

　　禁忌症：DIC导致的出血和有血栓或栓塞史的患者，禁用本品。除紧急出血外，妊娠初3个月不应使用。
　　副作用：罕见过敏或过敏样反应如：皮疹、寒战、心悸、出汗等。

　　2．氨甚己酸
　　机制：通过抑制纤溶系统而起作用。主要用于纤维蛋白溶酶活性升高所致的出血，如妇产科出血，前列腺、肝、胰、肺等内脏手术后的出血。术中早期用药或术前用药，可减少手术中渗血，并减少输血量。
　　用法：静滴，初用量为4～6g，用5%～10%葡萄糖或生理盐水100ml稀释，维持量为每小时1g，维持时间依病情而定。口服，成人每次2g，1日3～4次，小儿0.1g/kg。
　　禁忌症：用过量时可形成血栓有血栓形成倾向或有血栓性血管疾病病史者禁用。肾功能不全者慎用。

　　3．氨甲苯酸(止血芳酸)
　　机制：同氨己酸，且作用更强。
　　适应症：适用于肺、肝、胰、前列腺、甲状腺、肾上腺等手术时的异常出血，妇产科和产后出血及肺结核咯血、痰中带血、血尿，前列腺肥大出血、上消化道出血等。对慢性渗血效果较显著。
　　用法：静注：每次0.1～0.3g，每日最大用量0.6g，儿童每次0.1g。口服，每次0.25～0.5g，1日3次。

　　4．氨甲环酸(止血环酸，凝血酸)
　　适应症：与止血芳酸相似。用于各种出血性疾病，手术时异常出血等。
　　用法：口服：每次0.25g，1日3～4次。静注或静滴，每次0.25g，1日1～2次。
　　副作用：可有头痛、头晕、恶心、呕吐等反应。

　　5．酚磺乙胺(止血敏)
　　机制：本品是通过促进凝血过程而发挥作用。能够增加血液中血小板聚集性和粘附性，促进凝血物质的释放，以加速凝血。
　　适应症：临床上用于预防和治疗外科手术出血过多，血小板减少性紫癜或过敏性紫癜以及其它原因引起的出血。本品可与其他类型止血药合用。
　　用法：用于预防手术出血：术前15～30分钟静注或肌注，1次0.25～0.5g。 用于治疗出血：口服，成人每次0.5～1g，儿童每次10mg/kg，1日3次。肌注或静注，每次0.25～0.75g，1日2或3次，可根据病情调整剂量。
　　副作用：较少。

　　6．新凝灵
　　机制：本品是通过促进凝血过程而起作用。
　　适应症：临床上用于消化道出血、眼鼻出血、妇科出血、痔疮出血、外科出血等。但对血小板数量极少和严重肝功能不良的出血及咯血效果不佳。
　　用法：肌注：每次200mg，1日1～2次。静注，每次200～400mg，1日1～2次。静滴，每次200～600mg。

　　7．卡巴克络(安络血)
　　机制：本品能促进毛细血管收缩，降低毛细血管通透性，增进断裂毛细血管断端的回缩，而起到止血作用。
　　适应症：本品常用于特发性紫癜、视网膜出血，慢性肺出血、胃肠道出血、鼻衄、咯血、血尿、痔出血、子宫出血、脑溢血等。
　　用法：口服，成人每次2.5～5mg，1日3次，肌注，每次5～10mg，也可静注。
　　副作用：本品毒性低，但不宜大量应用，可诱发癫痫及精神紊乱。

　　8．云南白药
　　机制：本品主要成分是三七，可缩短凝血时间，有止血作用。
　　适应症：用于治疗内外出血及血瘀肿痛。
　　用法：成人每次1-2粒，每日4次；6-12岁儿童，剂量减半；2-5岁儿童按1/4剂量服用。可外敷于伤口，局部止血。
　　禁忌症：孕妇及过敏体质者忌用。

　　9．鱼精蛋白
　　适应症：用于肝素注射过量而引起的出血，及自发性出血如咯血等。
　　用法：抗肝素过量：静注，用量与所用肝素相当。抗自发性出血：静滴，每日5～8mg/kg，分2次。注射速度宜慢。

　　10．吸收性明胶海绵
　　适应症：用于创面止血。
　　用法：贴敷于创面。

　　11．氧化纤维素
　　适应症：用于止血，主要是外科不能缝合或结扎的中度流血。
　　用法：贴敷于出血处。

　　12．醛基纤维素
　　适应症：用于局部止血。
　　用法：贴敷于局部。

　　13．凝血酶
　　机制：凝血酶能直接作用于血液中的纤维蛋白原，促使转变为纤维蛋白，加速血液的凝固而止血。临床用于外伤、手术、口腔、耳鼻咽喉、泌尿、妇产科、消化道出血的止血。
　　用法：局部止血用灭菌生理盐水溶解成每毫升含本品50U～1000U，喷雾或灌注创面；或以明胶海绵、纱条沾凝血酶贴敷创面；也可直接撒布粉末状凝血酶至创面。消化道出血用生理盐水或牛奶(温度不超过37℃)溶解本品，使每毫升含50U～500U溶液口服或灌注，用量500U～20000U/次，每1～6小时用1次。根据出血部位和程度，可适当增减浓度、用量及次数。

　　14．亚硫酸氢钠甲萘醌(维生素K3)
　　机制：维生素K为肝脏合成凝血酶原和凝血因子的必需物质，维生素K缺乏时会造成凝血障碍。本品还有镇痛作用。
　　适应症：临床上用于治疗维生素K缺乏症；及双香豆素类抗凝药和水杨酸过量引起的出血；肝脏疾病时，由于凝血物质合成障碍，病人可有出血现象，可以补充维生素K。还可以治疗胆道蛔虫所致的胆绞痛。
　　用法：用于止血：肌注每次2～4mg，每日4～8mg；口服，每次2～4mg，每日6～20mg。 用于胆绞痛：肌注：8～16mg/次。
　　副作用：静注时速度不宜过快，否则可出现面部潮红、出汗、胸闷、甚至血压急剧下降危及生命。口服时有恶心、呕吐等胃肠道反应。

　　15．维生素K1
　　机制：见维生素K3。
　　用法：肌注或静注：每次10mg，1日1～2次。
　　副作用：静注时有面部潮红、出汗、胸闷的现象，静注速度应慢。

　　16．甲萘氢醌(维生素K4，乙酰甲萘醌)
　　机制：见维生素K3。
　　用法：口服：每次2～4mg，1日6～12mg






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