董廷遥治小儿咳嗽经验

人*众

董廷遥
一  外感咳喘辨证
1风寒型：从太阳表实证论治。以麻黄汤为主。见效甚捷，但中病即止。表证不明显用三拗汤。对呛咳连咳，咳剧而喘尤宜。此二方常需加味：咽痒呛嗽，必用百部、桔梗、前胡、牛子等；痰多加法夏、象贝；呕恶加陈皮、生姜；哮喘为主，可用苏陈九宝汤（即麻黄汤加苏、薄、陈、腹、桑皮、乌梅、生姜）；若禀素娇弱，常易汗出者，动则外感发热，汗出恶风，咳嗽痰多，迁延难解，脉浮弱，苔薄润，从太阳表虚证辨治，用桂枝汤或加杏、朴，佐入法夏、陈皮、象贝、前胡之类；若苔厚腻，痰粘食少时，去红枣加重厚朴。
2风热型：邪在卫分，用银翘散、桑菊饮之类随症加减，甚者用麻杏石甘汤，亦可五虎汤（前方加细茶）有时以细辛代细茶。加味：清肺黄芩、桑白、连翘；化痰：竹茹、前胡、二陈；止咳：象贝、百部、紫菀、杷叶；哮喘而风寒包火，定喘汤主之，稠痰邪热胶固肺膈者，其功较速。
3燥热咳喘，清燥肺汤。热重加桑白、丹皮；液伤：生地、元参；痰燥加瓜蒌、川贝；热势已退去石膏；阴伤不重减阿胶。后期肺阴不足而余热未清，用桑叶、杷叶、杏仁、石斛、麦冬、竹茹、南参、花粉等收功。若肺阴虚亏，痰燥气郁者，咳嗽不断，咯痰不畅，津少、气哽，舌红少苔，可用补肺阿胶散改汤（阿胶、牛子、蔸玲、杏仁、糯米、炙草）常加沙参、麦冬、石斛或紫菀、冬花、川贝。若面晄形软，脉虚易汗，属肺气亦弱，尚可加太子参、党参、玉屏散等。
二  内伤咳喘与竹沥之用：
以二陈汤或温胆汤为常用，合三子（苏子、白芥子、莱菔子）
其中莱菔子生用有上涌下泄之功，然胸满痰塞，喘急欲绝者须加保赤散（日0。3克，分二次化服）或控涎丹（日0。6--1。2克开水化服）或礞石滚痰丸（日12克包煎）药后吐下痰涎，喘急旋缓。此三药仅可用于体壮实者，一二天内中病即止。
竹沥大寒，滑利去窍，通络逐痰为成人中风中痰要药，小儿天吊惊痫，痰在经络四肢、皮里膜外者服之立效，属火、热、燥者宜之。古人说：“须姜汁鼓动其势方得应手”，寒痰、湿痰及饮食之痰不宜用。寒胃滑肠，有寒湿者勿服，不可常服久服。误投每致呃逆不食，脱泻不止。（每用30克左右姜汁冲）
三  寒饮喘咳
兼风寒束表，可先用小青龙汤，烦烦躁加石膏。表证不明显，唯寒饮上逆，用苓桂术甘汤为主。喘发痰涎壅盛，喉鸣气促，苔厚腻白滑，必加二陈、三子等。如水寒射肺，咳逆难以平卧，舌淡苔白滑湿润，即与干姜、细辛、五味子配合。若痰饮久伏化热，痰粘稠苔黄加黄芩、桑白、白果等。
四  培士生金和木士痰法：星附六君汤
即夏陈六君加胆星、白附子。若脾虚泄多，腹部畏寒，加入干姜、肉果、淮山、扁豆。夹疳积则需专主消疳化积，并针四缝穴，方始有效。忌生冷冰厚味及海产诸物。

人*众

一 通窍活血汤（赤芍、川芎各一钱，桃仁、红花、鲜姜片各三钱，红枣去核七个，麝香五厘，黄酒半斤，将前七味煎一盅，将麝香放入酒内，再煎二沸，临卧服。方内黄酒各处分两不同，宁可多二两，不可少，煎至一盅，酒亦无味，虽不能饮者亦可服。方内麝香必取真货。大人一连三晚服三副，隔一日再服三副。七八岁小儿二晚服一副。二三岁小儿三晚服一副，再换新药。）所治之症目：
    通窍活血汤治疗脱发、酒渣鼻、白癜风、妇女干劳等十四种病证，虽然各不相有其共同特点：头面四肢、周身血管血瘀。方中赤芍、川芎行血活血，桃仁活血通络，姜葱通阳，麝香开窍，黄酒通络，佐以大枣缓和芳香辛窜之性，全方通络开窍，行血活血。
王氏在本节提出了头面四肢，周身血管血瘀几方面的辨证特点：
1 病变局部颜色之改变如眼白珠红，渣鼻色红，牙床紫、紫白癜风、青记、紫印等。
2 脱发
3 耳聋
4 出臭气
5功经闭、咳嗽、午后潮热、纳减、身困等虚劳证
6 交节（指变换节气）病发
7 小儿疳证。
王氏这些论点丰富了瘀血内容，为治疗这些病提供了新的途径，很有道理，例如治瘀血性脱发（如神经性脱发等）、某些血液系统病的紫癜。妇女经闭发烧等，用麝香、黄酒疏通经络，用桃红、芎、赤芍等行血活血，使凝阻之瘀血除而新生血生。
应该看到，不能一见脱发、小儿疳就用本方。王氏在“男子痨病”中提出要辨别因病致弱还是因弱致病，要排除外感表证，去掉内伤里证；在“小儿疳证”中提出通血管逐瘀血、消积块的三方轮流服用；在治暴发火眼上使用去瘀止痛，兼以清上通下，降火泻热之加味止痛没药散等，都是以说明王氏治病仍是以辨证论治为基础的。
王氏本节论点在某方面是片面的，甚至不正确，如说脱发尽属血瘀，甚至无病脱发亦是瘀血（无病脱发可理解为暂时查不清原因的脱发），这与临床实际不符，肾虚、血热等都有能引起脱发。用本方活血化瘀治酒渣鼻是一种办法，但宣肺清热等也是重要途径；牙疳急性期局部脓肿或全身感染时用活血化瘀药确实有效可行，但在此基础上用凉药清热解毒不会使血凝而“促其死”也。
本方治“白癜风”、“紫癜风”可能指的是汗斑或色素沉积或血液系统中某些疾患，如血小板减少性紫癜，但也不排除“白癜风”。活血化瘀，开窍通络是治疗途径之一，至于疗效还有待一步研究。近年不少资料表明，用本方治脑震荡、流脑、乙脑等后遗症以及内分泌功能紊乱、脱发等均取得良好效果。
用白芷代麝香初步者似有一定效果，《江苏中医》曾介绍过这个经验。
二 血府逐瘀汤（桃红四物+四逆散+桔梗、牛七）
此方是王氏诸方应用最广的一个方。用治“胸中血府血瘀之症”，计有头痛、胸痛、噎膈、不寐、多梦、呃逆、心悸等十九种病，病虽不同，但只要有瘀血证可据，就可用本方。
王氏经验提出血府血瘀证之特点有：
1 疼痛：如无表里证，无气虚、痰饮等症，忽犯忽好，百方不效之头痛；忽然胸痛（可能包括心绞痛）等。
2 胸部之异常感觉。如用归脾安神等方药百治不效之心跳心慌、胸不任物、胸任重物等。
3 情志的改变。如瞀闷、急躁、肝气病等。
4 睡眠的异常。如夜睡多梦、不眠、夜不安等。
5 发热泪盈眶。如身外凉，心理热，晚发一阵热等。
6 其它。如食自胸右下、饮水即呛、干呕、呃逆、天亮出汗等。
结合现代医学，这些病除部分为器质性病外，大部分是神经官能症。如神经衰弱等。
头痛有新久之别，有外感内伤之不同。更有风、寒、湿、热和气虚、血虚、肾虚、痰浊、肝火等不同证型。王氏指出，本方所治必须经过辨证后，去除气虚、痰饮、表症等，又属久病多方治疗不效者，始虑为血瘀。但没有指出其具体特征，如舌苔、脉象和疼痛之性质等。另外王氏提出“一见呃逆，速用此方。无论轻重，一副即效”，这是不全面的。因为呃逆有虚实之不同，尤其是久病虚弱之人，常为病势严重恶化之征兆。此时攻逐非但无益，且会招致不良后果。
本方是王氏发“血府”（膈膜以上）命名之方剂，应用范围较广，后人根据临床经验，提出使用时之加减：
1 瘀在胸部，宜重用赤芍、川芎，佐柴胡、青皮；
2 瘀在脘腹，重用桃红，加乳没、乌药、香附；
3 瘀在下肢，重用牛七、加桑寄生。
4 瘀阻肺气上逆者，加参三七、复花。
5 瘀积而肿肝胁痛，加丹参、郁金、庶虫、九香虫。
6 瘀积肝脾肿硬，加三棱、莪术、制大黄或水蛭、虻虫等。
7 瘀在少腹加蒲黄、灵脂、官桂、小茴等。
8 正气不足或阳虚可加参芪、桂、附等。
9 阴虚而血分有热，重用生地、加丹皮、焦枝。
10 治头痛时，若有肝阳上亢，可酌加白芍、菊花、夏枯草等。
11 若瘀血日久，可加全蝎、蜈蚣、细辛等加强通络之力。
近年来，不少资料介绍，用本方治由瘀血引起之头痛、肋间神经痛、胸痹、慢肝、溃疡病、腹痛、流产后腰痛、产后身痛、下肢疼痛、流产后出血、脑震荡后遗症、风湿性心脏病、冠心病、肝脾肿大等，取得一定疗效，这是本方之新发展。
三 膈下逐瘀汤
本方主治膈膜以下，上腹部血瘀之积块，以及肾泻，久泻等病。肚腹积块除血管瘀血以外，气滞、痰聚、食积、毒踞、恶血（积存于组织间隙之死血）等，亦可成积块，并非都是“血管凝结”。
王氏本节指出之治疗积块，腹附等，均应辨证用药，不必拘泥，如病人气弱可加人参，有杂证兼以它药；用本方与它方轮流服用等，都是可贵之临床经验。
本方所治腹泻，应有瘀血之表现，如过敏性结肠炎及肠结核等，均应有腹痛拒按，痛处不移之症状，且经屡服健脾和胃理中消食、温肾固涩等到方不效者。丹皮性凉，若非瘀热可易以木香，加强理气止痛。本方加瓜蒌、郁金、桔梗治缩窄性心包炎有一定效果。
以上三方都以桃红、赤芍、川芎活血化瘀为主，但赤芍、川芎在三方中用量不同，通窍活血汤各一钱，血府逐瘀汤川芎钱，赤芍二钱，膈下逐瘀汤各二钱。李时珍认为活血化瘀药“少用则活血，多用则破血。”从三方其它药之主要功能看，通窍活血汤用麝香、黄酒、葱、姜等开窍通络；血府逐瘀汤用柴胡、桔梗、枳壳等到疏肝行气，并适增了养血活血之归、地和活血祛瘀之丹皮；膈下逐瘀汤用灵脂、丹皮、元胡、香附、乌药等行气破瘀。因此，三方虽均活血化瘀，但又各有侧重：通窍活血汤重在通窍活血，血府逐瘀汤重在活血祛瘀，膈下逐瘀汤重在破结。
关于瘀血之特有症状和体征，王氏虽已言及，尚属不易。目前一般多从以下特点来考虑：如肌肤甲错，有丝缕瘢痕，肤色晦滞，唇紫，舌紫暗或紫斑，甲爪枯槁，眼眶暗黑，有时出紫黑有块之血，午后潮热，刺痛固定不移，唇及四肢麻木，结块按之痛而不移或少腹硬拒按，脉沉涩或弦紧等。病史如出血、跌仆损伤、内脏积癥、经闭或经行量少、少腹剧痛。这些症侯往往伴随瘀阻部位之不同而积压有表现。如瘀阻心脏，可有胸闷，心前区绞痛，口唇青紫等；瘀阻少腹可有少腹痛痛或见包块，妇人经闭或经量少，紫黑有块或淋沥不断，舌紫暗脉紧涩，往往持久不愈。总之，症侯繁多，舌脉尤为重要，辨证是关键。
四少腹逐瘀汤（小茴七粒、炒干姜二分、元胡钱、炒没药二钱、川芎、赤芍、灵脂（炒）各二钱、当归、生蒲黄各三钱、官桂钱）
本方是临床常用方，尤其对妇科之多种病如冲任虚寒、瘀血内阻之痛经以及慢性盆腔炎、肿瘤等，均有较好之疗效。
痛经原因甚多，情志、风冷寒凉、饮食劳倦等等。其中以情志郁结、肝血瘀阻或风冷寒邪客于胞络使冲任气血失调，瘀阻胞宫，导致疼痛居多。王氏从《金匮》温经汤合失笑散化裁面而成。
据近年有关报道，有用此方加川楝子、木香、益母草治瘀血痛经，疗效满意；有用此方加丹参、充蔚子、香附等治瘀血瘀阻碍络，影响冲任气血失调之痛经，颇有良效；有用本方加减或合它方治收发附件炎，效果良好；有用此方治崩漏不属血虚者（蒲黄用炭），并介绍广州已故中医罗子颐治少腹剧痛，有长形如秋茄之硬块，断为肿瘤者，用此方后痛止块消失；有用此方治愈输卵管肿瘤者。
本方对寒滞血凝，阻闭胞宫之不孕症，有一定效果。若用于安胎，一般多在习惯性流产之基础上，且孕妇身体壮实，确属血瘀所致，并有瘀症可查者，方可使用。目前我们尚未见到有用本方安胎之资料和报道。
原文有：此方种子如神，每经初见之日服起，一连服五副，不过四月必成胎。必须男女年岁与月合成阳数方生子，如男女二人一单岁、一双岁，必择双月方生子；如二单岁或二双岁，必择单月方生子。择月不可以初一为定准，发交节为定准。要知偶有经过20日结胎者。切记准日期。倘月分不对生女。莫谓余方不验。余用此方，效不可以指屈。
五 补五还阳汤（生黄芪四两、归尾二钱、赤芍、地龙（去土）、川芎、桃红各钱）
“口眼歪斜辨”“辨口角流涎非痰饮”“辨大便干燥非风大”“辨小便频数遗尿不禁”“辨语言蹇涩非痰火”“辨别口噤咬牙”各节。是论述伴随半身不遂出现这些症状原因是气虚。“记未病之前形状，列举34种未得半身不遂前之先兆症状。”“辨小儿半身不遂”“瘫痿论”是分别论述小儿半身临其境不遂和瘫痿之原因。
痿证原因很多，如肺热熏蒸，肺肾亏虚，湿热浸淫等都是，临床常用清热润燥、养肺益胃、滋阴清热、补益肝肾；清热渗透湿等治疗。均获得一定疗效，而王氏只看到气虚一面而否定了清凉之法是片面的。
本方是治疗半身遂和痿症之名方。
近年各地报道用本方治半身遂及面神经麻痹，均获得满意效果。有人认为，一般以原方加蜈蚣、全虫、白附子效较好。若心下痞而气为利者加乌台、青皮；纳少胸闷者中枳壳、陈皮、白芷；心下痞而善太息者加人参；口噤或唇缓、涎出者加钩藤、僵蚕；头眩晕者加菊花；脉虚弦数而心烦失眠者加山枝、炒枣仁；脉弦数而口苦者加黄芩；舌苔黄燥或黄腻、口渴者选加生石膏、滑石；关节疼痛而脉促加乳没；肢体痿软重者加虎骨、熟地、石决明、龙牡等；自汗而气短脉虚缓或先天不足者，倍黄芪或加人参、鹿茸、熟地等；肢体寒冷痛者，可用桂附；肌肉痿缩者，可加鹿胶、阿胶、鱼鳔等。在治小儿麻痹后遗症时，凡阳气不足者，应多服久服；而对实证如肝风内动等，不宜应用。
关于本方药量，有主张黄芪用量应重用在四两或四两以上，其它药物亦应略加；有主张黄芪量太大，应适当减少，而其它药量应适当加重；也有认为黄芪轻用三钱或五钱配合其它补药则有升压作用，若重用黄芪一钱以上，再加石膏、赭石等则能降压。而王氏此方以补气为主，活血化瘀为辅，临床时应依病情与患者体质等情况决定各药之主次和剂量，不必拘泥。
总之，前四方均以逐瘀活血为主，一方用姜葱麝香透窍，二三方大致相同，但二方有柴胡、桔梗走上部，二四方药部分相同，但四方较重于温通而少攻。血府逐瘀可通治一切气滞血瘀证，临床时常去桔梗加青皮、香附等加强行气；膈下逐瘀汤比前方逐瘀力强，止痛作用也较好，但因用药较峻，甘草用量；；较重以缓和之。对脘腹部位有瘀血留结或成块或作痛或作泻，最为适宜，临床应用时，元胡、香附、枳壳等理气药用量还可加重，甘草可适当减轻。失笑散合芎归是少腹逐瘀汤之主要部分，更用元胡活血止痛，桂心、小茴、干姜，温经散瘀，全方特点是：偏温、用下焦肝肾药（小茴、桂心）、止痛作用强，故主要用于逐少腹之瘀血。全方温经止痛有余，攻瘀消块之力不足，如用于消少腹痞块，力量不嫌不足。近人用此方治痛经，在临经时或经前一、二日服用，至经争为止，连服三五次经期，常使多年痛经痊愈。且治不孕，但在应用时须将方中温经止痛药（如小茄、玉桂、炮姜、元胡）用量加重。通窍活血汤确能治脱发和一些头痛病。血府逐瘀汤对伤科跌打伤及胸部疼痛疗效较好，伤及腹部的用膈下逐瘀汤，对腹部瘀热作痛，痛处不移，或有积块者亦甚有效。

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选材精当，可惜没有自己的临床体会穿插其间。