没有人来关心骨髓炎病人么

m**y

有专家能详细的把急性和慢性骨髓炎的发病机理,治疗原则及具体措施简单明了的阐述一下吗?
小医不胜感激(尤其是对慢性硬化性骨髓炎的治疗)
再次感谢

c****2

急性的发病机理及治疗:一、病因

　　病原菌以金黄色葡萄球菌为最多见（占80～90%），其次为链球菌和大肠杆菌。肺炎双球菌，伤寒杆菌等则少见。一般进入骨骼途径有三：

　　（一）血源性　化脓性细菌通过循环在局部骨质发生病变，即为血源性骨髓炎。感染病灶常为扁桃腺炎、中耳炎、疖、痈等。患者大多身体衰弱，营养较差，过度疲劳或急性病后发生。外伤常为一诱因，病人有时有轻度外伤史，外伤有时决定发病部位，如局部轻度挫伤后可发生股骨或胫骨骨髓炎。

　　（二）外伤性　系直接感染，由火器伤或其它外伤引起的开放性骨折，伤口污染，未经及时彻底清创而发生感染，即为外伤性骨髓炎。骨与关节手主时，无菌操作不严，也可引起化脓性感染。

　　（三）骨骼附近软组织感染扩散引起，如脓性指头炎，若不及时治疗，可以引起指骨骨髓炎。

　　骨髓炎的发生必须具备二个条件，即外在因素和内在因素同时存在。高度感染力的细菌侵入人体是外在因素，全身或局部骨骼的抗菌力降低是内在因素。以血源性化脓性骨髓炎为例说明其发生过程。在正常人的血液里有时有少数细菌侵入，但由于机体抵抗力而被消灭，如在机体抵抗力降低，并有感染病灶时，细菌可从病灶进入血液，机体未能将其全部消灭，细菌随循环可侵入骨骼。是否发生感染，要看当时机体对感染的敏感性，局部的抵抗力等条件决定。从解剖学上看，在长骨干骺端有很多的终末小动脉，循环丰富，血流较慢，利于细菌繁殖。细菌积聚愈多，毒力愈大，则消灭愈难，发生骨髓炎的机会也就增加。有的细菌如葡萄球菌，常积聚成团，在细小动脉内可形成栓塞，使该血管的末端阻塞，使局部组织坏死，利于细菌生长和感染的发生。临床上骨髓炎的发生常和外伤（扭伤、挫伤等）有关，局部损伤常为诱因，有利于细菌生长。

　　总之，血源性骨髓炎常见的发病情况有：①多发于营养不良，发烧初愈的儿童；②常有病灶如疖、痈、扁桃腺炎等；③骨髓炎常起于长骨干骺端；④男孩发病较多。

　　二、病理

　　（一）急性血源性化脓性骨髓炎

　　多发生于儿童及青少年，起始于长骨的干骺端，成团的细菌在此处停滞繁殖。病灶形成后脓肿的周围为骨质，引流不好，多有严重的毒血症表现，以后脓肿扩大依局部阻力大小而向不同方向蔓延。



胫骨上端急性化脓性骨髓炎扩散途径

1.干骺端化脓病灶向骨髓腔发展 2.穿破骨皮质,侵入骨膜下 3.骨膜下与骨髓腔经骨小管相通

4.至关节腔 5.穿破骨膜至关节周围 6.穿破骨膜至软组织

　　1.脓肿向长骨两端蔓延，由于小儿骨骺板抵抗感染力较强，不易通过，所以脓液多流入骨髓腔，而使骨髓腔受累。髓腔内脓液压力增多后，可再沿哈佛氏管至骨膜下层，形成骨膜下脓肿。

　　2.脓液突破干骺端的坚质骨，穿入骨膜下形成骨膜下脓肿。骨膜下脓肿逐渐增大，压力增高时，也可沿哈佛氏管侵入骨髓腔或穿破骨膜流入软组织。

　　3.穿入关节，引起化脓性关节炎。小儿骨骺板对感染抵抗力较强，因此由于直接蔓延而发生关节炎的机会甚少，但成人缺乏这道防线，就比较容易并发关节炎。若干骺端处于关节囊内时，感染就能很快进入关节内。如股骨上端骨髓炎并发髋关节炎。

　　急性骨髓炎以骨质吸收、破坏为主。慢性骨髓炎以死骨形成和新生骨形成为主。急性化脓性骨髓炎如脓液早期穿入骨膜下，再穿破皮肤，则骨质破坏较少；但脓肿常在髓腔蔓延，张力大，使骨营养血管闭塞或栓塞。如穿出骨皮质形成骨膜下脓肿后使大片骨膜剥离，使该部骨皮质失去来自骨膜的血液{MOD}，严重影响骨的循环，造成骨坏死。其数量和大小，视缺血范围而定，甚至整个骨干坏死。由于骨膜剥离，骨膜深层成骨细胞受炎症**而生成大量新骨，包于死骨之外，形成包壳，代替病骨的支持作用，包壳上可有许多孔洞，通向伤口形成窦道，伤口长期不愈，成为慢性骨髓炎。

　　（二）外伤性化脓性骨髓炎

　　火器性骨折或平时开放性骨折，因伤口污染，骨与软组织损伤，或异物存在，较易引起感染。因已有伤口，引流较好，骨质病变局限，一般全身情况多较好，如为战伤应特别注意厌气菌感染，要求及时做好清创术，预防其发生。

　　（三）急性化脓性骨髓炎可有以下结果

　　1.经早期药物和支持疗法，炎症消退。病变吸收，不形成死骨，完全治愈没有遗患。

　　2.急性期未获得及时正确的治疗，可因严重的败血症或脓毒血症而死亡。

　　3.转为慢性化脓性骨髓炎，形成大块死骨，死腔，外有新骨，经一次或多次去除死骨等病灶后痊愈；如不能彻底消除病灶，常有复发。

　　三、临床表现及诊断

　　（一）发病年龄与部位

　　急性血源性化脓性骨髓炎可发生在任何年龄，但以学龄儿童及青少年为多见，新生儿亦可发生。男孩较多，可能由于活动多易受外伤所致。以胫骨及股骨为最多，其次为肱骨。外伤性骨髓炎则因外伤情况可发生于任何年龄及部位，战伤中多见。

　　（二）症状

　　1.全身症状　在急性血源性骨髓炎，全身症状严重。前躯症状有全身倦怠，继以全身酸痛，食欲不振，畏寒，严重者可有寒战，多有驰张性高热达39～41℃，烦躁不安，脉搏快弱，甚至有谵妄，昏迷等败血症现象，亦可出现脑膜**症状。此病人往往有贫血脱水和酸中毒。

　　外伤后引起的急性骨髓炎，除非有严重并发症或大量软组织损伤及感染等，一般全身症状较轻，感染多较局限而少发生败血症，但应注意并发厌气菌感染的危险。

　　2.局部症状　血源性骨髓炎早期有局部剧烈疼痛和跳痛，肌肉有保护性痉挛，肢体不敢活动。患部肿胀及压痛明显。如病灶接近关节，则关节亦可肿胀，但压痛不显著。当脓肿穿破骨质、骨膜至皮下时，即有波动，穿破皮肤后，形成窦道，经久不愈。

　　在外伤性骨髓炎，有开放骨折及软组织损伤等，根据局部损伤程度，感染范围而有不同表现。

　　（三）X线检查

　　急性血源性骨髓炎早期无明显变化，发病后3周左右可有骨质脱钙、破坏，少量骨膜增生，以及软组织肿胀阴影等。

　　（四）化验检查

　　在急性血源性骨髓炎，早期血培养阳性率较高，局部脓液培养有化脓性细菌，应作细菌培养及药物敏感试验，以便及时选用有效药物。血化验中白血球及中性多核白血球均增高，一般有贫血。

　　应尽早诊断血源性骨髓炎，以便及时治疗。早期诊断主要根据临床表现和血培养；如有局部蜂窝组织炎表现，应考虑有骨髓炎并给适当抗菌药物等治疗，必要时，局部穿刺抽取脓液作细菌培养。外伤所引起骨髓炎，根据外伤病史及局部症状即可诊断。

　　急性血源性骨髓炎应与下列疾患鉴别：

　　1.蜂窝组织炎，全身中毒症状较轻，局部炎症较广泛，压痛范围也较大。

　　2.急性化脓性关节炎，肿胀、压痛在关节间隙而不在骨端，关节动度几乎完全消失，有疑问时，关节腔穿刺抽液检查可明确诊断。

　　3.关节炎">风湿性关节炎，一般病情较轻，发热较低，局部症状亦较轻，病变部位在关节，且常有多个关节受累。

　　四、并发症

　　急性血源性骨髓炎过去死亡率很高（约25%），但由于近年来对此病有进一步的认识，早期诊断和积极治疗，适当抗菌药物与综合疗法的应用，死亡率已大为降低（约2%）。

　　由于骨骼感染引起骨质破坏，形成死骨，常转为慢性化脓性骨髓炎，甚至发生各种并发症，影响功能。常见的并发症为：

　　（一）化脓性关节炎。

　　（二）病理骨折。

　　（三）肢体生长障碍，如骨骺破坏，肢体生长长度受影响，患肢变短；或因骨骺附近炎症，血液供给丰富，使骨骺生长较快，患肢反而稍长。有时亦因骨骺部分受累，形成畸形生长，如膝内翻或外翻等。

　　（四）关节挛缩及强直。

　　（五）外伤性骨髓炎常因感染而有骨折延迟连接和不连接，以及关节活动受限等。

　　五、治疗

　　（一）急性血源性化脓性骨髓炎的治疗

　　1.全身支持疗法　包括充分休息与良好护理，注意水、电解质平衡，少量多次输血，预防发生褥疮及口腔感染等，给予易消化的富于蛋白质和维生素的饮食，使用镇痛剂，使患者得到较好的休息。

　　2.药物治疗　及时采用足量而有效的抗菌药物，开始可选用广谱抗菌素，常二种以上联合应用，以后再依据细菌培养和药物敏感试验的结果及治疗效果进行调整。抗菌素应继续使用至体温正常、症状消退后2周左右。大多可逐渐控制毒血症，少数可不用手术治疗。如经治疗后体温不退，或已形成脓肿，则药物应用需与手术治疗配合进行。

　　3.局部治疗　用适当夹板或石膏托限制活动，抬高患肢，以防止畸形，减少疼痛和避免病理骨折。如早期经药物治疗，症状消退，可延缓手术，或无需手术治疗。但如已形成脓肿，应及时切开引流。如脓肿不明显，症状严重，药物在24～48小时内不能控制，患骨局部明显压痛，应及早切开引流，以免脓液自行扩散，造成广泛骨质破坏。手术除切开软组织脓肿外，还需要在患骨处钻洞开窗，去除部分骨质，暴露髓腔感染部分，以求充分减压引流。早期可行闭式滴注引流，伤口愈合较快。



急性化脓性骨髓炎“开窗”引流

　　（二）火器伤化脓性骨髓炎的防止

　　火器伤使软组织和骨质受到损伤和污染，尤其是炸伤，组织破坏和污染程度都较严重，机体的抵抗力减低，感染可能性很大。因此，外伤后，要及时进行清创预防感染，增强机体的抵抗力，使开放性骨折变为闭合性骨折。将关节固定于功能位置，伤愈后早期活动，恢复功能，防止关节僵硬，如系枪伤所致的穿透伤进出口都很小，污染轻微无异物，又无血管、神经等重要组织合并伤，可不作手术，只作伤口换药，保持引流，增强机体抵抗力和使用抗菌药预防感染。对炸伤引起的开放性骨折，必须彻底清创，不缝合伤口，以利引流。

　　对非火器伤骨折，如能及时进行清创，应缝合伤口，放置引流条48小时，争取伤口一期愈合，使骨折转为闭合性。若感染已发生，应尽早扩大伤口，以利引流，并加强全身支持疗法及抗感染治疗。

慢性骨髓炎的发病机理及治疗原则：慢性化脓性骨髓炎是急性化脓性骨髓炎的延续，往往全身症状大多消失，只有在局部引流不畅时，才有全身症状表现，一般症状限于局部，往往顽固难治，甚至数年或十数年仍不能痊愈。目前，对大多数病案，通过妥善的计划治疗，短期内可以治愈。  　　【治疗措施】慢性化脓性骨髓炎的治疗，一般采用手术、药物的综合疗法，即改善全身情况，控制感染与手术处理。由于重病长期卧床，尤其在血源性急性发作后，极需改善全身情况。除用抗菌约物控制感染外，应增进营养，必要时输血，手术引流及其他治疗。药物应用宜根据细菌培养及药物敏感试验，采用有效的抗菌药物。如有急性复发，宜先按急性骨髓炎处理，加强支持疗法与抗菌药物的应用，必要时切开引流，使急性炎症得以控制。无明显死骨，症状只偶然发作，而局部无脓肿或窦道者，宜用药物治疗及热敷理疗，全身休息，一般一、二周后症状可消失，无需手术。如有死骨、窦道及空洞、异物等，则除药物治疗外，应手术根治。手术应在全身及局部情况好转，死骨分离，包壳已形成，有足够的新骨，可支持肢体重力时进行。手术原则是彻底清除病灶，包括死骨、异物、窦道、感染肉芽组织、疤痕等，术后适当引流，才能完全治愈骨髓炎。骨髓炎手术一般渗血多，要求尽量在止血带下进行，作好输血准备。   　　（一）病灶清除开放引流法　在过去，常用奥尔（orr）氏开放手术法，目的在清除病灶，消除死腔，充分引流，以利愈合。即彻底去除窦道、疤痕组织、死骨、异物，乱除死腔中的肉芽组织，切除不健康的骨质及空腔边缘，使之呈碟形。但应注意不可去除过多骨质，以免发生骨折。并注意少剥离骨周围软组织如骨膜等，以免进一步影响循环妨碍愈合，伤口不予缝合，用油纱布填充，外用石膏固定。2周后更换敷料，以后每4～6周更换一次，直至愈至。此法有一定缺点即伤口长期不愈需多次换石膏，臭味较大，邻近关节被固定过久，引起僵硬，肌肉萎缩，疤痕也较大。在小部分病人，如软组织缺损过大，或不能缝合皮肤时，仍有使用价值。   　　（二）清除病灶、滴注引流法　1956年以来我院采用的改进的方法，在彻底清除病灶，死腔碟形化后，洗净伤口，只定点缝合皮肤，不分层缝合。伤口内放两根细导尿管或塑料管，术后其中一根用生理盐水滴注引流（图3-198），每1000毫升生理盐水内加青霉素80万单位，一日约2000毫升，另一根作负压吸引。当患者体温降至正常后一周左右。由于伤口有充分滴注冲洗引流，感染容易控制，骨腔凝血机化，而后骨化。大多数病人伤口在一月内得到愈合。少数术后伤口不愈或复发的病人，大多是由于清除病灶不彻底引起的。再次手术彻底清除病灶和滴注引流后可获成功。术后伤口缝合不可过紧，必须保持不断滴入，同时又能流出，以免引流不畅。滴注引流法的缺点是容易沾湿被褥，因此要防止潮湿，以免病人受凉，一般采用多量敷料吸水，塑料布和护架保护被褥。如用两根细导尿管，一根滴入液体，另一根用负压吸出（如胃肠减压器），可减轻上述情况。   　　（三）消灭死腔的手术　股骨、胫骨慢性化脓性骨髓炎，在病灶清除术后如死腔很大，可用带蒂肌瓣充填死腔。勿损伤该肌瓣的血管神经，肌瓣不宜太大，避免蒂部扭转。   　　（四）病骨切除　有些慢性骨髓炎，如肋骨，腓骨上端或中分、髂骨等。可考虑采用手术切除病变部分。   　　（五）截肢　在感染不能控制，患肢功能完全丧失，甚至危及患者生命时，经慎重考虑后，方可采用。火器伤慢性化脓性骨髓炎的处理，要彻底清除病灶，用滴注引流法根治。   

慢性硬化性骨髓炎的治疗：凿开骨皮质，显露及贯通骨髓腔，可以解除骨髓腔内的压力并引流，如果骨硬化区内的X线显示有小透亮区，必须手术凿除，并清除肉芽组织或脓液！

裸***条

化脓性骨髓炎
化脓性骨髓炎是指所有骨组成部分受到细菌感染而引起的炎症.外伤、血源、医源性骨感染均可引起骨髓炎。骨髓炎自从1944年抗生素成功地应用于临床以来，急性血源性骨髓炎的死亡率由20-30%下降到3%以下，但随着细菌对抗生素的耐药性的增强，或者因延误诊断、治疗不当其死亡率又逐渐回升，不少患者复发或转为慢性骨髓炎后遗畸形、强直、残废严重影响功能和健康。合并脓毒败血症为12。5%死亡率回升到8-11%（新生儿达75％）并发病理骨折者４－7.8%，转为慢性者58-66%，长期不愈癌变者0.3-0.5%，完全恢复功能者不足50%。
一：病因
（一）        感染与致病菌  常见的原发病灶多位于体表。如软组织感染：疖痈、毛囊炎、脐炎，烧伤后创面感染、新生儿乳腺炎；慢性病灶：龋齿、慢性扁桃腺炎（常发作）、中耳炎、泌尿生殖系及呼吸系统感染等。也有查不出原发灶的。致病菌最常见的是金黄色葡萄球菌，占80%以上。其次是溶血性链球菌和表皮葡萄球菌、变形、流感、伤寒付伤寒等。新生儿以溶链居多。
（二）        影响感染的因素  致病菌进入血流形成菌血症是导致骨髓炎发生的先决条件感染受抵抗力、致病菌的毒力数量及治疗措施三方当人体抵抗力量面影响。当人体抵抗力量大于致病菌的毒力数量，则细菌完全被消灭，不发病。如果人体抵抗力量虽占优势，但尚不足完全消灭细菌，而是在一定程度上控制细菌，将感染局限化或降低其严重程度。则发生亚急性骨髓炎。或称之为原发性慢性骨髓炎如Brodie骨脓肿、Garre硬化性骨髓炎、骨骺型亚急性骨髓炎；当致病菌毒力大于人体抵抗力量时则发病。人体抵抗力分全身和局部抵抗力。前者与年龄、营养、一般状况有关后者与受累组织结构、部位和血液{MOD}有关。
二病理
化脓性骨髓炎的病理特点是骨质破坏、坏死和反应性骨质增生同时存在。早期以破坏坏死为主。随后出现增生。后期以增生为主。骨髓炎患者多发生在长骨的干骺端，细菌栓子在血运丰富血流缓慢的干骺端易于停留繁殖，引起局部骨组织出现炎性反应形成骨脓肿。
1骨脓肿的感染途径（1）向外发展，突破干骺端骨密质达骨膜下形成骨脓肿，脓肿逐渐增大、压力升高感染经骨小管系统（Haversian 管与Volkmann’s管）侵入髓腔，也可穿破骨膜向软组织扩散。（2）直接进入髓腔  骨感染向髓腔方向蔓延，脓肿直接进入髓腔，其压力增高时也可经骨小管系统向外蔓延到骨膜下，形成骨膜下脓肿。小儿的骨骺线是对感染的一道防线，所以由直接进入关节的机会非常少。但当干骺端位于关节囊内时，则感染可突破干骺端骨皮质进入关节。成人骺板闭合屏障消失脓肿可直接进入关节形成化脓性关节炎。
2骨坏死和死骨形成  长管状骨的骨膜由于脓肿剥离骨面时，其表层骨皮质失去血供而坏死，脓液进入髓腔和Haversian 管与Volkmann’s管后在这些管腔经过的滋养血管及其分支受感染侵袭发生炎症，形成栓塞骨坏死范围更为广泛。凡与周围组织未脱落者为骨坏死，与周围组织游离者为死骨。
3骨壳形成  在脓肿和死骨形成的同时，病灶周围的炎性组织**骨膜而产生新骨包绕与原骨的周围形成骨壳。也称骨柩，由于感染继续存在，骨壳也受破坏其上有许多穿孔，与皮肤窦道相通称为内瘘孔。
4修复 修复和炎症的控制，是由于肉芽组织作用将死骨包绕，死骨游离小的吸收或排出，大的手术摘除。

三  临床表现
早期诊断与及时治疗对骨髓炎的预后有决定性意义。
1近期可能有过外伤、感染病灶或上感等病史。
2发病突然，出现周身无力、寒战、高热、脉搏急速等全身中毒症状。
3患病局部持续性剧痛、拒动。早期局部压痛尚不明显。数日后局部肿胀明显压痛或叩击痛，此常为炎症的起源处。
4发病在肢体者可用单指检查法，分别在患肢局部前后内外四个方向，以单指头触压，四个方向均有深压痛，有人称为“肢体园柱形深部压痛征”，提示骨髓炎的存在。
5白细胞总数和中性粒细胞增多，ESR增快。
6早期局部可行分层穿刺，若穿刺抽得脓液即可明诊断。
X线表现
X线表现可分为骨质和软组织两个方面前者在发病后10-14天才能出现。后者2-3天即可出现。早期软组织出现局限性肿胀，肌肉骨膜间距离增大。皮下与肌肉间的正常光滑分界线变得模糊不清。特别重要的是皮下脂肪层呈网状结构，其表现越粗大，越明显其深层就是脓肿所在。骨质改变 早期骨内充血，可出现轻微的局部脱钙。骨小梁变模糊消失破坏。骨膜反应是第一个出现的X线征象，如果没有得到及时的治疗，干骺端的化脓灶继续发展，向骨干方向发展，在骨内出现多个透亮区，随着病情的发展，骨质的反应性增生可出现，形成葱皮状。花边状或骨针样密度不均边缘不整的致密新生骨。
鉴别诊断
早期需与软组织深部脓肿、蜂窝质炎、风湿性关节炎和化脓性关节炎等鉴别。X线片的早期表现容易于骨的恶性肿瘤相鉴别。由于抗生素的普遍使用，这类病人早期常被作为“发热待查或败血症等”给予抗感染治疗。而使病程发生改变。增加了早期诊断的难度。
治疗   骨髓炎的诊断治疗应该尽早，若早期（3-4天内）开始有效的治疗可控制病程的发展。骨膜不会破坏，减少血栓发生的机会。
（一）        全身支持疗法  高热时给予降温、补液、纠正酸中毒，静脉滴注大量的维生素C，改善营养，供给高蛋白饮食，中毒严重者可少量多次输鲜血。
（二）        抗生素的应用  开始先选用两种以上的抗生素，并给予足够的剂量，不能等待血培养和药敏试验，以免延误治疗时间。
（三）        中医中药的应用   在急性期宜清热解毒，活血内托治疗为主。脓肿形成前应消脓败毒，利气活血为主。若出现败血症，高热不退谵语，则以清热解毒，凉血养阴为主。
（四）        局部制动  早期皮牵引或石膏外固定于功能位。也可冷敷局部。
（五）        手术治疗，早期可行手术探查切开引流，对未发现脓肿者也可做骨钻孔减压术。髓腔内有脓液者，行髓腔减压排脓，抗生素冲洗引流灌注。加强换药。

m**y

慢性的呢?