我的诊治经过第4例

幽*峰

患者女65岁，主诉喝完一晚汤子后频繁呕吐，伴上腹及左侧胸协部疼痛不适于2月23日晚7点来诊。体检腹软，无压痛及肌紧张，体温及心脏听诊正常。以前也喝过汤子（玉米面做成的食物），其他未见异常
初步考虑为胃痉挛，给予胃复安20mg肌肉注射，0.9%盐水250ml+头孢曲松2g+病毒唑0.5g静点。
第2天病人说不吐了，但胃和左胸协部持续疼痛阵发性加重，出现腹泻，一晚上7次，水样便，再次体检如前，没什么变化，不思饮食，乏力。
考虑为急性胰腺炎，给予（1）5%糖250ml+白霉素80万单位+病毒唑0.5g+654-2注射液10mg+V-C2.5g+10%氯化钾7ml+（2）环丙沙星100ml静点。给予口服654-2片5mg+雷尼替丁0.15g+阿莫西林0.5g口服
第3天，腹泻次数减少，腹痛缓解,乏力不思饮食依旧。依照上方继续用药。病人的老伴70岁，也出现腹泻，水样便，无腹痛及恶心呕吐，以前该病人也经常因吃完水果后出现腹泻，口服抗生素后很快缓解，这次服用泻痢停+氯霉素后症状依旧。考虑为病毒感染，给予（1）5%糖250ml+白霉素80万单位+病毒唑0.5g+654-2注射液10mg+V-C2.5g+10%氯化钾7ml+（2）0.9%盐水+双黄连60ml静点
第4天，女病人腹泻腹痛完全缓解，出现全身酸痛。男病人腹泻减轻不明显。由于夫妻2人先后出现相同的腹泻水样便，虽然伴随症状不同，但也考虑为肠道病毒感染，一并都用（1）5%糖250ml+白霉素80万单位+病毒唑0.5g+654-2注射液10mg+V-C2.5g+10%氯化钾7ml+（2）环丙沙星100ml静点。
截止到今天诊治情况如上述，请同行指点！谢谢！

杨****月

由于病人有明确的进食史,且伴有多人发病,可诊断为食物中毒---赤霉病食物中毒.
        此病是麦类.玉米等谷物被镰刀菌侵染引起的赤霉病,急性中毒时以呕吐为主.此毒素对热稳定,一般烹调方法并不能去毒.

溫**手

首先我认为非 病毒性腹泻！为饮食不洁造成的细菌性或者如楼上所说的某种微生物造成的食物中毒 。

提出几点意见： 频繁呕吐，给病人补液力度不够！加之“随后出现一晚上7次水样便的腹泻”更加加重水电解质缺失 ；
                           患者“不思饮食，乏力”正为失水、电解质丢失的佐证；
                           考虑的方面较多，比如胰腺炎都考虑在内，但是却把最基本的肠胃炎排除掉了；
                           肠道感染选择白霉素是错误的 ；
                           总之补液力度不够，首选抗菌素种类不妥！

[ 本帖最后由 溫柔殺手 于 2007-2-27 12:36 编辑 ]

杨****月

建议:补液.纠酸.维持水电解质平衡.消炎.抗真菌.保护胃肠粘膜.

       Rx       林格氏液        500ml  /
            
                 5% GS             250ml /
                  庆大           16万u   /
                  654-2          10mg   /
      
                0.2%氟康唑    100ml x2 /

              5% GS             100ml /
             西咪替叮        0.6g /

             10% GS           500ml /
               VC                 2.0g  /
               VB6               0.1g /
            10%KCL           10ml /        qd  ivgtt


           暂禁食.液体及电解质酌情补充.



         完善血.便的常规检查.必要时可作血.便培养.

s****n

楼主说的病人情况太简单，我认为楼主所接治的患者的诊断你首先还应考虑是急性胃肠炎，“考虑为胃痉挛，给予胃复安20mg肌肉注射，0.9%盐水250ml+头孢曲松2g+病毒唑0.5g静点。
第2天病人说不吐了，但胃和左胸协部持续疼痛阵发性加重，出现腹泻，一晚上7次，水样便，再次体检如前，没什么变化，不思饮食，乏力。
考虑为急性胰腺炎，”你何以又诊断急性胰腺炎了？诊断的善变带来用药的混乱和疗效评估的困难，稀水便可用些收敛止泻的，输液用药中肠道感染的用药力度不够。两个病人的情况并不复杂，处理的思路和用药有点乱！

s****n

非常赞成溫柔殺手和杨柳岸晓风残月的意见和处理。这都是比较专业的。

杨****月

另外:楼主第一瓶液体里配药太杂,液体也补充不够,双黄连是治疗上感的,从中医的观点来看,肠胃属"里症",用"表症"的药会使病情变成"寒包火",造成病情经久不愈.
      所以,建议用中药(包括中成药.注射液)还是以中医理论指导下用,以免造成人为的"中医无用论".

杨****月

还要补充5%NaCO3 !可服些思密达之类的收敛剂和肠黏膜保护剂

幽*峰

谢谢各位的指正，受益匪浅！谢谢！

朱*青

原帖由 杨柳岸晓风残月 于 2007-2-27 11:19 发表
建议:补液.纠酸.维持水电解质平衡.消炎.抗真菌.保护胃肠粘膜.

       Rx       林格氏液        500ml  /
            
                 5% GS             250ml /
                  庆大            ...

我认为西米0.6在100ml液体里量太大了:handshake

l*g

同意温柔***.晓风残月的诊治方案,学习了.楼主为什么要诊断为急性胰腺炎呢,首先要考虑多发病,误诊的机率也会相对小些

w*h

应该考虑为食物中毒  多人发病
酵米面食物中毒  中毒原因 酵米面又称 " 臭米面 "。是部分地区农村历史上流传下来的一种自制食物，即在夏秋季节将玉米、高粱米、小米等浸泡发酵后，水洗、磨浆、过滤、晾晒成粉，再以此加工成面条、烙饼或包饺子食用。由于加工问题，生产中污染了椰毒假单胞菌酵米面亚种，产生毒素，食后发生中毒现象，病死率极高.
临床表现  1．潜伏期：1 ～ 48 小时，一般在 1 ～ 10 小时发病。2．症状：初感胃部不适、恶心、呕吐、腹胀、腹痛等**症状，呕吐物初为食物或黄绿色水样物，有的呈咖啡样物，病情逐渐发展，变幻莫测，病死率为40～100％。
急救处理 洗胃、清肠、导泻、保肝、护肾、防止脑水肿、减轻心脏负担。

1．赤霉病麦食物中毒

（1）中毒的原因

麦类赤霉病是粮食作物的一种重要病害。麦类赤霉病可造成大麦和小麦的大量减产，人畜食赤霉病麦后也可引起赤霉病麦中毒。除麦类外，玉米亦可发生。

麦类赤霉病的病原菌主要是禾谷镰刀菌。所产毒素主要为赤霉病麦毒素和玉米赤霉烯酮，引起食物中毒是赤霉病麦毒素所致。

（3)中毒临床表现

赤霉病麦食物中毒多在进食后30分钟内发病，慢的2～4小时，快的在十几分钟内即出现恶心、头痛、头晕、眼花、神志抑郁、步伐紊乱，有醉酒样欣**和，部潮红或发紫，故有“醉谷病”之称。症状以呕吐最明显，可持续2小时。中毒症状轻者一般在1天左右，重者在1周左右可自行消失。死亡病例较少。

（5)预防措施

做好粮食在田间和储藏期的防霉工作。选择抗赤霉病谷类品种，适当使用杀菌剂。收获后及时脱粒、晾干，储存时粮食水分不超过13％。此外，可采用以下方法去除病麦：利用风车或自然风进行风扬，去除病麦；采用比重分离法弃除病麦；采用碾磨去皮法将病麦除去；采用稀释法，即将病麦与好麦混合，使病麦含量在3％～5％左右。

[ 本帖最后由 wrh 于 2007-2-27 17:12 编辑 ]

杨****月

人民卫生出版社的 << 新编药物学>>第15版第427页有关于西咪替叮的注射用法:"用葡萄糖或葡萄糖录化纳注射液稀释后静脉滴注,每次200-600mg;或用上述溶液20ml稀释后缓慢静脉注射,每次200mg,4-6小时一次.1日剂量不超过2000mg,也可直接肌肉注射.

溫**手

既然患者脱水需要大量补充液体，您也没必要非把西咪替丁600mg挤到100ML液体里，不是吗？

杨****月

这也只是参考,大方向把握了,具体事半功倍情灵活运用.病人不在我们身边,有些无法那样精确.
    当然,你说的很好!!