【讨论】左肾病变，请大家讨论一下

周*礼

病史摘要：男，46岁，以前患附睾炎，后反复腰钝痛伴血尿，临床要求B超检查
超声表现：左肾增大，约11X8MM，形态饱满，实质部分由弱回声替代，其间可见等回声分隔从包膜到[根据相关法规进行屏蔽]系统，呈“调色碟”形，[根据相关法规进行屏蔽]系统回声增强，右肾形态大小正常,[根据相关法规进行屏蔽]系统光点群分布均匀,其内未见异常。双侧输尿管无扩张,其内未见异常。
膀胱壁毛糙，左后壁可见多个强回声点聚集，范围约34X30MM,不随**改变而移动。

很好的病例，大家认真讨论一下，注意分析思路。－ultrasoundiiyi

[ 本帖最后由 ultrasoundiiyi 于 2007-7-18 15:19 编辑 ]
此附件已经损坏等待作者修复

l****i

"左肾增大，约11X8MM"
应该是“cm”吧？好像算不上增大。

f****g

原帖由 周成礼 于 2007-2-26 21:22 发表
病史摘要：男，46岁，以前患附睾炎，后反复腰钝痛伴血尿，临床要求B超检查
超声表现：左肾增大，约11X8MM，形态饱满，实质部分由弱回声替代，其间可见等回声分隔从包膜到[根据相关法规进行屏蔽]系统，呈“调色碟”形，[根据相关法规进行屏蔽]系统回 ...

考虑肾结核

j****s

病史摘要：男，46岁，以前患附睾炎，后反复腰钝痛伴血尿，临床要求B超检查
超声表现：左肾增大，约11X8MM，形态饱满，实质部分由弱回声替代，其间可见等回声分隔从包膜到[根据相关法规进行屏蔽]系统，呈“调色碟”形，[根据相关法规进行屏蔽]系统回声增强，右肾形态大小正常,[根据相关法规进行屏蔽]系统光点群分布均匀,其内未见异常。双侧输尿管无扩张,其内未见异常。
膀胱壁毛糙，左后壁可见，多个强回声点聚集范围约34X30MM,不随**改变而移动。

超声诊断：考虑左肾结核，膀胱结核伴钙化
诊断依据：1.病史曾有附睾炎，腰痛，血尿。
                   2.左肾增大伴肾积水呈调色碟形。
                   3.膀胱左后壁（相当于左输尿管出口处）多个强回声点聚集
                   4.一元化解释。
鉴别诊断：1.肾输尿管结石，虽有肾积水，但无输尿管扩张及结石影，不支持。
                   2.肾膀胱肿瘤，肾未见占位，左后膀胱壁的强回声点，也不支持。
                   3.炎症，左肾与膀胱的改变不支持。

l****1

同意楼上意见

l****i

别忘了，教科书上说：肾结核多导致对此肾盂积水

超***者

病史摘要：男，46岁，以前患附睾炎，后反复腰钝痛伴血尿，临床要求B超检查
超声表现：左肾增大，约11X8MM，形态饱满，实质部分由弱回声替代，其间可见等回声分隔从包膜到[根据相关法规进行屏蔽]系统，呈“调色碟”形，[根据相关法规进行屏蔽]系统回声增强，右肾形态大小正常,[根据相关法规进行屏蔽]系统光点群分布均匀,其内未见异常。双侧输尿管无扩张,其内未见异常。
膀胱壁毛糙，左后壁可见，多个强回声点聚集范围约34X30MM,不随**改变而移动
超声诊断：1.左肾结核(干酪空洞型)
                    2.膀胱结核伴钙化
分       析:肾脏实质内出现多个"囊肿样"病变,边界欠清晰,肾窦受压变形.
个人疑问 :患者病史里提到"附睾炎"是否考虑是附睾结核?不对之处请批评指正.

z****n

很好的病例，一直没有时间分析。

病史摘要：男，46岁，以前患附睾炎，后反复腰钝痛伴血尿。

超声表现：左肾增大，约11X8cm，形态饱满，实质部分由弱回声替代，其间可见等回声分隔从包膜到[根据相关法规进行屏蔽]系统，呈“调色碟”形，[根据相关法规进行屏蔽]系统回声增强，右肾形态大小正常,[根据相关法规进行屏蔽]系统光点群分布均匀,其内未见异常。双侧输尿管无扩张,其内未见异常。
膀胱壁毛糙，左后壁可见多个强回声点聚集，范围约34X30MM,不随**改变而移动。

超声提示：
1.肾脏体积增大伴形态改变，提示肾结核（干酪空洞型），建议结核菌素和胸片检查
2.膀胱内强回声，膀胱结核可能。

诊断依据：
1.中年男性，呈患附睾炎，很可能是特异性炎症－附睾结核。
2.反复腰钝痛伴血尿。
3.声像图符合干酪空洞型肾结核。
4.膀胱体积不大伴强回声团，不规则，不移动，提示结核性膀胱。

鉴别诊断：
1.黄色肉芽肿性肾盂肾炎。

黄色肉芽肿性肾盂肾炎与肾结核超声鉴别很困难。

黄色肉芽肿性肾盂肾炎是一种少见的特殊类型慢性破坏性肾实质炎症，肾实质逐渐被肉芽组织所取代，由长期、反复发作性尿路感染引起，病变多起自肾盂，然后扩展至肾髓质和皮质，也可扩展至肾周和腹膜后间隙，并发慢性多发性肾脓肿及肾周围、腹膜后间隙感染。

单侧发病常见，肾多呈弥漫性受累，少数病灶局限。弥漫型者肾脏体积增大，肾盂内常有鹿角型结石：局灶型者，病变多局限于含有结石的肾盏和肾段。

组织学上显示有肾实质破坏，破坏区被含有脂肪成分的巨噬细胞（黄色肉芽肿细胞，又称泡沫细胞）及纤维组织代替。

本病多见于中年女性，主要临床表现有泌尿系感染典型表现，可有腰部包块、腹痛、低热、体重下降、尿路结石和轻度肝损害等。患者有脓尿和蛋白尿，但很少出现血尿。
尿沉渣作细胞学检查有助于诊断，如未找到肿瘤细胞，发现有泡沫状巨噬细胞即可作出诊断。
此外，肾活检病理诊断可确诊。

超声表现：
弥漫性：肾脏肿大，边缘模糊，实质增厚，回声杂乱增高，有散在低回声区。肾窦范围相对较小，可见肾盂肾盏积液或结石。
局限型：肾局部肿大、变形，肿块不均匀低回声，边缘模糊，肾窦受压。

2 肾积水：梗阻所致的肾积水为清晰的无回声，可显示肾盂肾盏的扩张形态，边缘光滑，肾实质变薄。可以找到梗阻的原因。结核性脓肾，液腔边缘不光滑，透声差，肾盂肾盏形态失常。肾实质厚度不均匀，可有孤立或互相连通的液腔，液体混浊而呈光点。常并发输尿管和膀胱的病变。

3 肾囊肿：结核结节中心液化坏死形成脓肿时，也呈圆形无回声，但其边缘不规则，不光滑，内部散在光点。
若是肾囊肿合并出血、感染，内部也会有光点回声，透声欠佳，但囊壁多数仍较光滑，边界清晰。结合临床病史更易鉴别。

4 多囊肾：有家族史，双肾多发，表现为肾脏体积明星增大，肾内众多紧密排列的囊肿，囊肿清晰，无明星肾实质结构，多伴发多囊肝。

5 肾肿瘤：局灶型肾结核声像图类似肿瘤。其差别主要在边缘回声，肿瘤有清楚的边界。且肿瘤的球体感明显。结核灶边界可不清晰、不规则。
CDFI：肿瘤内多可找到营养血管而显示血流信号。而结核灶内多没有血流显示。

r****2

病史摘要：男，46岁，以前患附睾炎，后反复腰钝痛伴血尿，临床要求B超检查
超声表现：左肾增大，约11X8MM，形态饱满，实质部分由弱回声替代，其间可见等回声分隔从包膜到[根据相关法规进行屏蔽]系统，呈“调色碟”形，[根据相关法规进行屏蔽]系统回声增强，右肾形态大小正常,[根据相关法规进行屏蔽]系统光点群分布均匀,其内未见异常。双侧输尿管无扩张,其内未见异常。
膀胱壁毛糙，左后壁可见多个强回声点聚集，范围约34X30MM,不随**改变而移动。超声提示:左肾脏体积增大伴形态改变，左肾结核首先考虑,
                           膀胱内强回声,膀胱结核考虑
肾结核病变各病理期的超声表现
　　肾结核早期病变为结核结节，结核结节逐渐扩大、融合，中心发生坏死。早期肾结核发生于肾皮质，以渗出为主，此时超声表现为肾实质内出现边缘欠清晰的低回声区，内有散在细小光点。随着病变的发展，浸润和坏死的范围逐渐扩大而侵入肾内层，多在肾**处破溃，并蔓延至肾盏、肾盂，甚至全肾，发生干酪样变和溃疡，干酪样物崩解排入肾盂则形成干酪性空洞，此时超声表现为内壁不规则的无回声区，同时在肾盂内形成有细光点与絮状物的无回声区，其内透声性差。在病变侵犯肾盂粘膜，使漏斗部狭窄，或病变侵犯输尿管，使管壁不规则增厚，造成肾盏或肾盂积水，则超声表现为肾盏肾盂内呈无回声区的积水图像。当肾结核晚期，肾实质内发生大量纤维组织增生和钙盐沉积，此时超声表现为肾脏缩小，形状不规则，内有大小不等的强光团、后方伴声影。

j****f

病史摘要：男，46岁，以前患附睾炎，后反复腰钝痛伴血尿，临床要求B超检查
超声表现：左肾增大，约11X8MM，形态饱满，实质部分由弱回声替代，其间可见等回声分隔从包膜到[根据相关法规进行屏蔽]系统，呈“调色碟”形，[根据相关法规进行屏蔽]系统回声增强，右肾形态大小正常,[根据相关法规进行屏蔽]系统光点群分布均匀,其内未见异常。双侧输尿管无扩张,其内未见异常。
膀胱壁毛糙，左后壁可见多个强回声点聚集，范围约34X30MM,不随**改变而移动。

提示:1,考虑左肾重度积水伴多发结石,结核待排
         2,膀胱TB伴钙化
         3,建议临床进一步查血沉和胸片

海*光

同意4楼意见 ，考虑肾结核，膀胱结核并钙化。

c****j

超声提示：左肾结石伴积水
                   膀胱实性占位（建议膀胱镜检查）

初**道

我同意：１　肾ＴＢ
　　　　２　膀胱ＴＢ

东**雨

斑竹的分析很清楚，谢谢，长见识了！！:victory: :victory: :victory:

清**草

病史摘要：男，46岁，以前患附睾炎，后反复腰钝痛伴血尿，临床要求B超检查
超声表现：左肾增大，约11X8MM，形态饱满，实质部分由弱回声替代，其间可见等回声分隔从包膜到[根据相关法规进行屏蔽]系统，呈“调色碟”形，[根据相关法规进行屏蔽]系统回声增强，右肾形态大小正常,[根据相关法规进行屏蔽]系统光点群分布均匀,其内未见异常。双侧输尿管无扩张,其内未见异常。
膀胱壁毛糙，左后壁可见多个强回声点聚集，范围约34X30MM,不随**改变而移动。

经本人详细地看图后，看到肾小盏内大量积液，未提示到输尿管扩张，应该排除肾结石，因结石而积水，肾应是在中间分离，而在盏内积液很少见，我同意肾结核及膀胱结核及钙化。

九*风

支持肾结核

当肾脏上病变感觉什么都不像时，首先考虑结核，（我是这样的）

黄色肉芽肿性肾盂肾炎可以看到占位样图像，血流绕行。

l****1

原帖由 周成礼 于 2007-2-26 21:22 发表
病史摘要：男，46岁，以前患附睾炎，后反复腰钝痛伴血尿，临床要求B超检查
超声表现：左肾增大，约11X8MM，形态饱满，实质部分由弱回声替代，其间可见等回声分隔从包膜到[根据相关法规进行屏蔽]系统，呈“调色碟”形，[根据相关法规进行屏蔽]系统回 ...

同意8楼斑主分析，肾结核的表现重新学习一遍。多谢楼，斑主的分享！

保****院

看了前几位爱友的分析，觉得受益匪浅！
但我要发表一点意见，倒不是对大家的分析持有什么异议，只是觉得我的分析思路和大家有些不同。我认为：分析一副病理声像图，应在结合临床表现及其它相关检查的同时，先考虑最常见、最多发的疾病，再考虑相对少见的疾病。在此病例中，如果抛开那也并不是很典型的临床表现，试问哪位朋友能够完全排除泌尿系结石的可能性？我想没有哪个敢说这个大话吧。   刚才看了几位朋友的发言，大家似乎都很肯定这个病例就是结核，诊断依据、鉴别诊断也列的很清楚，以至于在诊断中连泌尿系结石提都没有提到（看样子已经完全排除它了哦:lol: ）。
      我在工作中，如果觉得一个声像图符合某少见疾病典型表现时，满脑子里只想到这一种病可能，越看越符合，于是常常忽略一些可能引发此声像图改变的常见疾病病的可能性，把很简单的问题复杂化。我觉得：在医患关系日益紧张的今天，做为一名影像科医生发份报告不能太武断，应当多考虑两种可能性，还是给自己留条后路好啊。说实话，如果你武断对了，也许会有一两个人夸你诊断水平高，但你搞错了就会有大群人讲：某医生连个基本的结石都诊断不了还考虑这考虑那的，摆什么花架子啊。
       也许是我水平太差，或者说我胆子太小，但是我就信一个字“稳”。:P

[ 本帖最后由 保靖县人民医院 于 2007-3-8 21:26 编辑 ]

y****n

本人同意楼上的意见，我也是这样想，也是这样工作的，我的同事经常说：撑死胆大的，饿死胆小的，可能我就属于那种胆小的，但我要求就是“稳 ”。

z****n

该病例已经讨论一月有余，希望楼主尽快公布随访结果！

没有随访结果请跟帖说明。

周*礼

游客，本帖隐藏的内容需要积分高于 5 才可浏览，您当前积分为 0

[ 本帖最后由 ultrasoundiiyi 于 2007-4-17 20:52 编辑 ]

z****n

原帖由 周成礼 于 2007-4-17 19:01 发表

                               
登录/注册后可看大图

经随访，该患者因其他原因，没有做病理检查，抗痨诊断性治疗后，患者的病情有明显好转。
由于至今没有病理诊断，所以只好将患者的近况告知大家！

从楼主的随访及治疗效果可以看出，该患者是一位肾结核的患者，肾结核的声像图多变，早期认为其是“四不像”，但看过多例肾结核的声像图后认为其还是有规律可循，很早期肾结核无特殊表现，可仅为局限性低回声或无改变，之后即可见如本例的声像图改变，及干酪坏死型，之后可形成整个肾脏的钙化灶。肾区仅见一片强回声。