【讨论】大家讨论一下，手术该怎么做？【66岁股骨颈骨折】

s****7

患者，女性，66岁，因摔伤致左股骨颈骨折。一般情况好，心律50次/分，偶有心律不齐。大家讨论一下该做什么手术？

[ 本帖最后由 安康医生 于 2007-2-12 22:56 编辑 ]

s****7

唉   怎么没照片？在附件里传了呀！！！！

c****2

如果没有移位行品字型空心螺钉固定，如果有移位应该换头！心律50次/分，偶有心律不齐，不是手术禁忌症！

h****h

楼主困惑的合并症吧？老年病人心律50次，偶有心律不齐可能是病态窦房结综合症（sick sinus syndrom,SSS综合症），根本的治疗方法是安装人工起搏器，当然目前骨折为主要问题应首先处理。SSS综合症对手术影响不一定很大，但术前应请心内科医生、麻醉师会诊一下。

[ 本帖最后由 hnhgsh 于 2007-2-8 14:24 编辑 ]

s****7

一直照片没能传上去   现在补上!
该患者是医保病人,在我们这一级医院里,医保是不能超支的,否则扣你没商量!!!!但对于这样的病例,你不能出现治疗的原则性错误,否则病人告你没商量!!!难呐!!!向患方说明治疗方案:空心螺钉固定+加半髋石膏固定或现直接行关节置换.家属最后选择了空心螺钉固定+半髋石膏固定！（其实我很想让病人卧床、保守治疗，但最终没说出这种治疗方案），因为这例手术一做，本人的本月奖金肯定是没了，但我心理仍觉得很舒坦，因为不必担心因保守治疗，而待患者出现了骨不连或股骨头坏死后再返过来找麻烦！！！
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s****7

股骨颈骨折
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s****7

股骨颈骨折
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s****7

股骨颈骨折
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w****4

中空钉当然也可以，我人为最佳的方法依然是全髋关节置换。

h****1

这个手术应该做假体置换，可以做人工股骨头置换（经济困难的话），建议全髋关节置换。
中空钉治疗66岁的股骨颈头下型骨折能长吗？

x****9

可以行全髋或半髋置换.

g***z

确切地讲此例应属于经颈型骨折，而且复位良好，正位看螺钉位置不错，骨折愈合的几率在80%以上。
我们做过几例高龄的头下型骨折空心钉内固定，术后无需石膏固定，预后一样良好。

c****0

考虑空心加压螺钉手术治疗，应该愈合可以的.

x****n

我建议行人工全髋置换,但前提是内科保守治疗后在行手术治疗.

风*涛

我治疗过很多这样高龄的病人，，，，我们从来不做手术，，，

风*涛

我们像这样的病例，，，，，，，，，都是外傅草药，，，，，，，，，，，，，，一般的一个月左右就可以站立。。。也无骨股头坏死

s****7

其实我们也想置换假体，但考虑到病人的具体情况（包括经济原因），空心螺钉亦不失为较好的选择。当然石膏我们还是不敢不用的（在现在的医疗环境下），我觉得宁可过点，但不能没做到！！！另外。我想问16楼的，草药药方能公布吗？？？:P

生***义

同意１２楼的意见！
为什么要做全髋置换呢？请有这种想法的同志发表哈看法

y****5

最好做全髋置换

骨**硕

手术作的很漂亮。

在中国，关节置换仍然不被广泛接受，在中国的大城市，很多老人不能接受关节置换，更不用说在其他地方了。第一是因为经济问题，第二是因为观念问题。这个我深有体会。

此例病人空心加压螺钉的应用，是目前除关节置换方案外的最优选择。
从正位片上看复位满意，不知道侧位片上如何？
很多医生不喜欢照侧位片，其实侧位对于股骨颈的位置判断是至关重要的，就象肢体要拍正侧位片一样，道理很简单。
书上说：在颈的后方常成粉碎，头易前倾，形成向前成角，复位不良容易导致不愈合和坏死。在临床上，我们先骨牵引1周左右，G型臂下利用骨科牵引床复位，在双平面上观察复位满意再打钉，大多预后不错，至于坏死，个人还没有临床积累。


说实在的，没有必要每个老年颈骨折都置换；即使作，二期也效果不错的。

小***q

可以根据股骨颈骨折的分型、年龄、身体状况来决定采取那种手术方法
１.garden1-2型可采用空心钉内固定，一般老年人１－２型很少见。３型以上可以根据患者身体情况采取不同手术方法。
２如患者身体状况良好，伤前能从事一般体力劳动的，可采用全髋关节置换，因全髋较半髋使用年限长，但现在有一种新观点，先单髋置换，待２次返修，手术更好做。
３患者身体条件不好，预期寿命不到１５年，可考虑单髋置换，减少手术时间、手术出血，减少并发症的发生。
４空心钉内固定本人不建议做，我已经处理了好几例老年人股骨颈骨折，空心钉固定不愈合的了。

伟****强

原帖由 风云涛 于 2007-2-9 21:45 发表
我们像这样的病例，，，，，，，，，都是外傅草药，，，，，，，，，，，，，，一般的一个月左右就可以站立。。。也无骨股头坏死

夸张吧，弄些病例照片来看看，１个月，行不行的？有没随访的？

爱***人

最好还是做全髋关节置换

c**m

全髋置换,中空钉固定,只能算是姑息手术,难免骨折不愈合或股骨头坏死.

a****u

手术不是想怎么做就怎么做的，我们有“圣经”（骨折AO原则）啊！
1.此股骨颈骨折，属Garden分型4型，Pauwel也属3型，传统分型属头下型、囊内型；无论何种分型，皆属于股骨颈骨折中最重的一型----血运破坏严重，预后不容乐观；
2.据此病原则：如血运破坏少、断端稳定的Garden 1型、2型，可考虑做保守治疗或空心加压钉；3型以上则为假体置换指征。
3.假体置换的绝对适应人群：老年患者，无严重内科方面的手术禁忌症；年龄>65岁者，活动量不是太大，预期寿命不超过20年者，对生命质量有要求者。
4.此例患者心律为50，时有律不齐；征心内科会诊支持，同时心超、动态心电图给她做做，实在不行，我们还可以上个临时的起搏器供其渡过围手术期。这一点不应该成为手术禁忌症的。
5.综上，此患者标准手术方案为：全髋关节置换术，首选生物型材料的。如果心内科不允许较长手术时间，那么单髋置换应该是最起码的。
6.应用空心加压钉，再可靠的固定也难以避免股骨头血运难以重建的现实，仍是有后患的。
7.但是，注意到楼主强调的医保限制问题，其实在目前的局势下，就是安全第一，让她做自费的假体置换啊。我就是弄不明白难道用3枚螺钉就不超支吗？（我们三甲医院的政策都是只能用总价3K以内的不锈钢材料）而且手术不能听家属的，经费不应该是我们医生首先考虑的难题。如果是我，我就会给她选换假体或者是保守治疗，即使估息治疗以空心钉，也有股骨头坏死高度风险，此次的花费及手术痛苦极有可能变成白费。
8.最后，:handshake 庆祝楼主在重重压力下仍是做了一个如此漂亮的手术！术中复位及固定在正位片看是完美！（可惜没有同样重要的侧位片）。向你搭上一个月的奖金来给病人治疗的崇高医德，致敬！（虽然我不得不担心为这样一个病例既如此付出的临床可持续性。）

疯**帝

老年患者,不适长期卧床,避免出现下肢深静脉血栓,肺部感染,褥疮,肠系膜上动脉综合征等并发症,故可行全髋置换或半髋也可,且此例为头下型骨折,更有绝对手术指征.哈!!

s****7

感谢斑竹的奖励，更感谢各位仁兄发表如上观点。其实做这例手术前，我们自己也争论了，我们也想行假体置换，但在充分告知患者及家属病情及预后的情况下，患者及家属均要求行空心钉固定（估计他们也是考虑到自付费用问题），故我们最终选定了此种方案！！！当然，医保超支只是一个花絮，我认为针对这种骨折，我们首先要充分告知到病情及预后情况，这是原则问题，如果我们只顾忌医保超支而没有很好的履行告知义务，那这是原则性错误！（近期将附上侧位片！）

x****4

这样的做空心钉长不好的，股骨头坏死是必然的，估计半年左右症状就出来，还是应该做人工关节手术。
至于医保定额的问题建议还是分解一下吧，再说了内置材料是不算在定额内的，分解一下应该够用了，我试过做人工关节除了材料费，剩下 连手术麻醉包括用药换药住院费才4000+的。不分解都没什么问题。手术费1800，麻醉连硬800-1000，术中用一次3代头孢，书后用3天的头孢+氧氟，其他就用青霉素，注意术中操作，没那么容易感染的。