【分享】应用抗菌药物防止泌尿外科感染的指导意见

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应用抗菌药物防止外科感染的指导意见

　　一、概述

       泌尿系统感染较为常见,在感染性疾病中,其发病率仅
次于呼吸道感染,尤其多见于女性。根据感染发生的部位,
主要分为上尿路感染(肾盂肾炎)和下尿路感染(膀胱炎和
尿道炎) ,也可同时累及上、下尿路系统。
尿路感染可发生于各年龄段。新生儿中,男性较女性更
多见,常伴有菌血症。此种情况可能与男婴泌尿道先天性异
常发生率较高有关。在1～5岁的儿童中,菌尿症发生率男
童仅为0103% ,而女童为1%～2%; > 10岁的女童则可升至
约5%。< 10岁的儿童中,约30%～50%尿路感染与膀胱输
尿管返流有关,如果不治疗,可引起肾脏瘢痕并导致肾功能
不全。尿路感染在成年女性中的发病率较男性高50倍。50
岁后因为前列腺疾病而引起尿路梗阻的发生率增加,男性泌
尿系统感染的发病率增加,女性与男性之比下降。
革兰阴性需氧细菌引发绝大多数的细菌性尿路感染。
无梗阻、畸形、结石等合并疾病而发生的感染为单纯性尿路
感染,除少数是血源性感染外,约95%为细菌从**入口和
尿道上行至膀胱而引起单纯性膀胱尿道炎;如果沿输尿管上
行至肾脏,则发生急性单纯性肾盂肾炎。复杂性尿路感染发
生在泌尿系损伤时,常常由器械操作或梗阻(置管、结石、解
剖异常、神经源性功能不全等)引起。尽管单纯梗阻不会导
致尿路感染,但梗阻的存在使患者易患尿路感染,并且细菌
难以被单纯抗菌治疗清除。上尿路梗阻还可引起肾周围炎、
肾周脓肿及脓肾等严重感染。
二、泌尿系统感染的常见病原菌
引起泌尿系统感染最常见的致病菌为大肠埃希菌,其次
为变形杆菌、克雷伯杆菌、葡萄球菌、铜绿假单胞菌等。急性
单纯性膀胱尿道炎主要为大肠埃希菌(70% ～95% )和腐生
葡萄球菌(5% ～20% )引起,偶见奇异变形杆菌、克雷伯菌
属、肠杆菌属、枸橼酸菌属及肠球菌属等;急性单纯性肾盂肾
炎的病原菌也以大肠埃希菌为主,约占80%以上,其他为奇
异变形杆菌、肺炎克雷伯菌和腐生葡萄球菌等。复杂性尿路
感染与反复发作的尿路感染的病原菌,多为较耐药的大肠埃
希菌、变形杆菌属、克雷伯菌属、假单胞菌属和沙雷菌属等,
肠球菌属和表皮葡萄球菌所致感染也有所增加。
院内尿路感染的病原菌约70%为革兰阴性杆菌,其中
以肠杆菌科细菌和假单胞菌属为主, 革兰阳性球菌约占
20% ,以葡萄球菌属和肠球菌属为多见,部分为多重菌感染。
长期留置导尿管的患者,尿中常有多种细菌,常见的有大肠
埃希菌、铜绿假单胞菌、变形杆菌,较少为斯图普罗威登斯
菌、摩氏摩根菌及不动杆菌等。一旦发生感染,细菌可紧密
附着于导尿管上,而且这些细菌对多种抗菌药物耐药,不去
除导尿管很难控制感染。
近年来由于广谱抗菌药物的大量应用及长期留置导尿
管等原因,真菌性尿路感染有增多趋势。泌尿系统真菌感染
主要影响膀胱和肾,最常见的病因为念珠菌属,其为人类的
正常共生属,然而所有的致病真菌如新型隐球菌、曲霉菌属、
毛霉菌属、组织胞浆菌属、芽生菌属、球孢子菌属等,均可作
为全身性或播散性真菌感染的一部分感染肾脏。念珠菌下
尿路感染主要是因为局部长期留置导尿管所致,而肾念珠菌
病一般由血源性播散所致,常起源于胃肠道。其他尿路内长
期留置物(如支架)也可导致真菌感染发生。肿瘤化学治疗
(化疗)患者、艾滋病患者等为高危人群,肾移植术后因免疫
抑制药物的应用增加了感染包括真菌感染的危险性。
三、泌尿系统感染的抗菌药物治疗
多数抗菌药物经口服或静脉注射后,尿液中的浓度远远
高于治疗所需的最小抑菌浓度,临床治疗尿路感染可取得良
好疗效。常用药物及用药方案见表1。在应用抗菌药物的
同时,患者应注意休息,多饮水,避免**食物,并予以必要
的营养支持和退热、解痉等对症治疗。
1. 急性单纯性下尿路感染: 急性单纯性下尿路感染包
括膀胱炎和尿道炎,多无明显的全身症状,常表现为尿频、尿
急、尿痛等膀胱**症状,尿常规检查有脓尿和血尿。由于
其病原菌绝大多数为大肠埃希菌,许多抗菌药物均有良好的
疗效,治疗宜首选毒性低、价格便宜的口服制剂。一般门诊
治疗,疗程3 d,可选用SMZ2TMP、阿莫西林克拉维酸钾片、
头孢氨苄、头孢拉定、多西环素、诺氟沙星、环丙沙星、氧氟沙
星等。也可应用磷霉素氨丁三醇单剂顿服。急性下尿路感
染在初次就诊时多为经验治疗,在治疗开始前应尽量留取尿
液进行细菌培养,获取病原菌结果,当治疗效果不满意时及
时根据细菌学检查结果更换抗菌药物。对于临床症状已超
过7 d、近期曾有尿路感染病史、年老及妊娠的患者,一般应
用7 d疗程。
2. 急性肾盂肾炎: 患者多有发热、寒战、肾区扣痛等临
床表现,尿中有较多脓细胞。应根据患者的年龄、病情、有无
表1　尿路感染的常用抗菌药物给药方案
口服用药剂量静脉用药剂量
诺氟沙星200 mg , 2次/d 环丙沙星200 mg, 2次/d
环丙沙星250～500 mg, 2次/d 氧氟沙星200 mg , 2次/d
氧氟沙星200 mg , 2次/d 阿莫西林克拉维酸钾112 g ,每8 h 1次
SMZ2TMP
3 800 mg, 160 mg , 2次/d 哌拉西林钠8～16 g, 分2～4次
呋喃妥因100 mg , 4次/d 氨苄西林2舒巴坦6～12 g ,分2～4次
阿莫西林115～4 10 g , 3次/ d 头孢唑啉钠1～2 g,每8～12 h 1次
阿莫西林克拉维酸钾片625 mg , 2次/d 头孢呋辛钠0175～1150 g ,每8 h 1次
头孢氨苄250～500 mg , 3次/d或4次/d 头孢曲松钠1～2 g, 1次/d
头孢拉定250～500 mg , 3次/d或4次/d 头孢他啶1～2 g ,每8～12 h 1次
头孢克洛250～500 mg , 3次/d 亚胺培南2西司他丁钠500 mg ,每8～12 h 1次
头孢250～500 mg ,每12 h 1次庆大霉素3～5 mg·kg- 1 ·d - 1 , 1次/d
磷霉素氮丁三醇3 g顿服硫酸阿米卡星15 mg·kg- 1 ·d - 1 , 1次/d
　　注:
3
SMZ为磺胺甲基异唑, TMP为甲氧苄氨嘧啶
合并症等情况决定门诊或住院治疗。门诊治疗适用于低热、
外周血白细胞计数正常或轻度增高、全身症状轻的轻、城中
度感染患者,可选用口服氟喹诺酮类、SMZ2TMP、头孢菌素
类、阿莫西林、阿莫西林克拉维酸钾片等药物,疗程一般为2
周。当患者有高热、白细胞显著增高,呕吐、脱水等全身症状
时,门诊治疗无效者,应予以住院治疗,静脉给予抗菌药物。
根据尿液涂片革兰染色结果给予经验治疗,可选用氟喹诺酮
类、氨苄西林、氨苄西林2舒巴坦联合或不联合氨基糖苷类、
头孢菌素类或抗假单胞菌青霉素类等药物。如为肠球菌感
染,则选用氨苄西林、氨苄西林2舒巴坦、阿莫西林克拉维酸
钾联合氨基糖苷类,必要时选用万古霉素。铜绿假单胞菌感
染时应予抗假单胞菌β内酰胺类、氟喹诺酮类或氨基糖苷类
药物,常需联合用药。一般治疗2～3 d可退热,退热后可根
据体外药敏结果改用口服药物,疗程需2周以上。
3. 复杂性尿路感染: 应根据细菌培养及药敏试验结果
选用抗菌药物。轻、中度感染全身症状轻微者可门诊治疗,
选用喹诺酮类、头孢菌素类、阿莫西林、阿莫西林克拉维酸钾
等药物口服,疗程2周左右。重度感染或可能有菌血症者,
需住院治疗,首先应根据尿液涂片检查结果给予经验治疗,
可选用青霉素类、喹诺酮类、头孢菌素类、碳青霉烯类等药
物,必要时联合氨基糖苷类药物,之后根据药敏试验结果调
整抗菌药物。退热后可改用口服药物,一般总疗程2～3周。
对于耐药程度较高的致病菌引起的尿路感染,如耐甲氧
西林葡萄球菌(MRSA)感染可选择糖肽类抗生素万古霉素,
可联合夫西地酸、磷霉素氨丁三醇、利福平、氟喹诺酮类进行
治疗。目前我国大肠埃希菌对氟喹诺酮类的耐药性较高,可
根据药敏试验结果选择,如为产超广谱β内酰胺酶( ESBL s)
细菌感染,可选择碳青霉烯类亚胺培南、美罗培南;β内酰胺
类或β内酰胺酶抑制剂复合制剂如哌拉西林钠2他佐巴坦
钠、头孢哌酮联合舒巴坦钠;氨基糖苷类等。对铜绿假单胞
菌感染,可选择碳青霉烯类、第四代头孢菌素、氨曲南、第三
代头孢菌素头孢哌酮、头孢他定、氟喹诺酮类如环丙沙星、氨
基糖苷类如硫酸阿米卡星等,对于多重耐药菌常需联合治
疗。
4. 真菌感染: 氟胞嘧啶50～150 mg·kg- 1 ·d- 1 ,分3～
4次口服,疗程1～2周,对于念珠菌尿有效,但容易出现耐
药。氟康唑因其口服生物利用度高、每日只需一个剂量、在
尿液中形成高浓度等特点似乎对于真菌性尿路感染最有效。
氟胞嘧啶或氟康唑(200 mg/d)口服可给予无症状性念珠菌
尿患者。对于肾念珠菌病的患者,两性霉素B和大剂量氟康
唑( ≥400 mg/d)治疗有良好的效果,在治疗早期也可应用
口服氟康唑治疗,但一些少见念珠菌种对氟康唑不敏感。
对未留置导尿管有症状的真菌性膀胱炎,可给予氟胞嘧
啶或氟康唑治疗1～4周。单剂量的两性霉素B 013 mg/kg
静脉滴注也有很好的疗效。长期留置导尿管时,氟胞嘧啶和
氟康唑可减少真菌尿,但如不去除尿管,很少能将真菌清除,
膀胱冲洗可能有所帮助。
5. 留置导管患者感染的预防与治疗: 留置导尿管或其
他尿路导管者若发生无症状性菌尿,需密切观察病情变化,
一旦有感染的临床症状或怀疑合并菌血症,应首先拔除或更
换留置时间超过2周的导尿管,并依据细菌培养及药物敏感
试验结果选用抗菌药物,治疗方案同复杂性尿路感染,疗程
一般2周。导尿管及其他导管相关感染的预防最为重要,包
括严格无菌操作,及时拔管、换管,应用封闭式集尿系统,而
且应使引流袋始终处于膀胱或肾脏水平之下。单纯应用抗
菌药物预防的作用有限。
6. 肾脏积脓(脓肾) :肾脏严重化脓性感染,肾实质严重
破坏,肾盂内、部分肾脏乃至整个肾脏形成一个充满脓液的
囊,称为脓肾。多由上尿路梗阻继发感染造成,结石为最常
见原因,其次为肾和输尿管畸形,也可继发于肾盂肾炎。大
肠埃希菌为最常见致病菌。引流为最重要的治疗手段,如果
患侧肾脏损害严重而对侧肾功能良好,应考虑手术切除患
肾。早期抗感染治疗为经验治疗,并可根据尿液细菌培养及
药物敏感试验结果调整抗菌药物,但若尿路已完全梗阻,尿
细菌培养可呈阴性。肾脏引流时应及时行脓液培养,然后根
据药物敏感试验结果调整药物。

主*军

好东西,继续