咳嗽的诊断与治疗指南（上）

k****g

咳嗽是呼吸系统的常见症状，有利于清除呼吸道分泌物和有害因子，但频繁剧烈的咳嗽对患者的工作`生活和社会活动造成严重的影响，临床上咳嗽病因繁多且涉及面广，特别是胸部影像学检查无明显异常的慢性咳嗽患者，此类患者最易被临床医生所疏忽，很多患者长期被误诊为“慢性支气管炎”或“支气管炎”，大量使用抗菌药物治疗无效，或者因诊断不清而反复进行各种检查，不但增加了患者的痛苦，也增加了患者的经济负担。
    随着人们对咳嗽的关注，欧美国家近20年对咳嗽原因及其治疗进行了多方面研究,基本明确了慢性咳嗽的常见病因,近年来先后制定了咳嗽相关的诊治指南。我国近年也开展了有关咳嗽病因的临床研究，并取得了初步结果。为了进一步规范我国急`慢性咳嗽的诊断和治疗，加强咳嗽临床和基础研究，中华医学会呼吸病学分会哮喘学组组织相关专家，参考国内外有关咳嗽的临床研究结果，共同制定了《咳嗽的诊断和治疗指南》（草案），以期对不同类型的咳嗽进行科学的诊断和有效的治疗。
    一 咳嗽的分类和原因
    咳嗽通常按时间分3类：急性`亚急性和慢性咳嗽。急性咳嗽时间小于3周，亚急性咳嗽3~8周，慢性咳嗽大于或等于8周。
    1  急性咳嗽：普通感冒是急性咳嗽最常见的病因，其他病因包括急性支气管炎`急性鼻窦炎`过敏性鼻炎`慢性支气管炎急性发作`支气管哮喘等。
    2  亚急性咳嗽：最常见原因是感冒后咳嗽`细菌性鼻窦炎`哮喘等。
    3  慢性咳嗽：慢性咳嗽原因较多，通常可分为两类：一类为初查X胸片有明确病变者，如肺炎`肺结核`肺癌等。另一类为X胸片无明显异常，以咳嗽为主或唯一症状者，即通常所说的不明原因的慢性咳嗽。慢性咳嗽的常见原因为：咳嗽变异型哮喘（CVA）`鼻后滴流综合征（PNDs)`嗜酸粒细胞性支气管炎（EB）和胃-食管反流性咳嗽（GERC），这些原因占了呼吸内科门诊慢性咳嗽比例的70%~95%。其他病因较少见，但涉及面广，如慢性支气管炎`支气管扩张`支气管内膜结核`变应性咳嗽（AC）`心理性咳嗽等。
    二 病史与辅助检查
    1  询问病史和体格检查：仔细询问病对病因诊断具有重要作用，能缩小慢性咳嗽的诊断范围，得出初步诊断进行治疗或根据现病史提供的线索选择有关检查。
    注意咳嗽性质`音色`节律和咳嗽时间`诱发或加重因素`**影响，伴随症状等。了解咳嗽的数量`颜色`气味及性状对诊断具有重要的价值。痰量较多`咳脓性痰者应首先考虑呼吸道感染性疾病。查体闻及呼气期哮鸣音时提示哮喘的诊断，如闻及吸气性哮鸣音，要警惕中心性肺癌或支气管内膜结核。
    2  相关辅助检查：1诱导痰检查：最早用于支气管肺癌的诊断，通过诱导痰细胞学检查可使癌细胞检查阳性率显著增高，甚至是一些早期肺癌的细胞学检查阳性率显著增高，甚至是一些早期肺癌的唯一诊断方法。细胞学检查嗜酸粒细胞增高是诊断EB的主要指标。常采用超声雾化吸入高渗盐水的方法进行痰液的诱导。2影像学检查：X胸片能确定肺部病变的部位`范围与形态，甚至可确定其性质，得出初步诊断，指导经验性治疗和相关检查。建议将X线胸片作为慢性咳嗽的常规检查，如发现器质性病变，根据病变特征选择相关检查。X线胸片若无明显病变，则按慢性咳嗽诊断程序进行检查。胸部CT检查有助于发现纵隔前后肺部病变`肺内小结节`纵隔肿大淋巴结及边缘肺野内较小的肿物。高分辨率CT有助于诊断早期间质性肺疾病和非典型支气管扩张。3肺功能检查：通气功能和支气管舒张试验可帮助诊断和鉴别气道阻塞性疾病，如哮喘`慢性支气管炎和大气道肿瘤等。常规肺功能检查，可通过激发试验诊断CVA。4纤支镜检查：可有效诊断气管内的病变，如支气肺癌`异物`内膜结核等。5食管2小时pH值监测：能确定有无胃-食管反流，是目前诊断GERC最为有效的方法。能过动态监测食管pH值的变化，获得24小时食管pH值小于4占监测时间的百分比等6项参数，最后Demeester积分表示反流程度。检查时实时记录反流相关症状，以获得反流与咳嗽症状的相关概率（SAP），明确反流时相与咳嗽的关系。6咳嗽敏感性检查：通过雾化方式使受试者吸入一定量的**物气雾溶胶颗粒，**相应的咳嗽感受器而诱发咳嗽，并以咳嗽次数作为咳嗽敏感性
的指标。常用辣椒素吸入进行咳嗽激发试验。咳嗽敏感性增高常见于AC`EB`GERC。7其他检查：外周血检查嗜酸粒细胞增高提示寄生虫感染`变应原皮试（SPT）和血清特异性IgE测定有助于诊断变应性疾病和确定变应原类型。
    三 急性咳嗽的诊断与治疗
    急性咳嗽的病因相对简单，最常见的病因为普通感冒。普通感冒的咳嗽与鼻后滴流有关。当健康成人具备以下4条标准时，可以诊断为普通感冒：1鼻部相关症状（如流涕`打喷嚏`鼻塞和鼻后滴流），伴或不伴发热。2流泪。3咽喉部有**感或不适。4胸部体格检查正常。
    普通感冒的治疗：以对症治疗为主，一般无需用抗菌药物。1减充血剂：**等。2退热药物：解热镇痛药类。3抗过敏药：第一代抗组胺药。4止咳药物：中枢性镇咳药`中成药等。临床上通常采用上述药物的复方制剂，首选第一代抗组胺药+**治疗，可有效缓解打喷嚏`鼻塞等症状。咳嗽明显选用中枢性镇咳药，如右美沙芬或可待因等。
    四 常见慢性咳嗽的病因及诊治

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老大我这样把资料打上去能帮我加分吗
要行的话我继续把它打完
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[ 本帖最后由 華佗 于 2006-12-19 23:54 编辑 ]

k****g

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