【秋冬之韵征文028】咳嗽咳痰的鉴别诊断（综述）

江*北

咳嗽、咳痰
一、   概述
咳嗽是一种反射性的防御动作，当呼吸道受到分泌物、异物等**时，通过咳嗽反射将其排出体外。咳痰是指喉以下的呼吸道内生理性或病理性分泌物，借助于咳嗽排出的动作。慢性咳嗽是指临床上通常将以咳嗽为惟一症状或主要症状、时间超过８周、胸部Ｘ线检查无明显异常者称为不明原因慢性咳嗽。
二、        诊断程序
咳嗽、咳痰的诊断程序示意图(图)。（因本文将作为某书的一部分发表，图示暂不附上）
三、        鉴别诊断
（一）伴有咳痰的咳嗽疾患的鉴别诊断见表。
表36  伴有咳痰的咳嗽疾患的鉴别诊断
        痰的性状
急慢性支气管炎        白色，粘稠，沉入水中，镜检、培养可见各种细菌。慢性支气管炎患者，痰在晨起咳嗽时排出
支气管扩张        早晨脓痰多，静置玻璃器皿中可分三层：上层泡沫状，中层浆液，下层为脓细胞及坏死组织，可闻臭味
肺气肿        早期为粘液状，合并感染为粘液脓性，多数患者痰咳出后觉舒适
支气管哮喘        痰呈玻璃透明状，内含嗜酸细胞，Charcot-Leyden结晶，Cueshmann螺旋体
肺炎球菌性肺炎        典型病例痰为淡红色或铁锈色，量少，也可表现为全血样痰或脓痰
肺脓肿        脓性，大量。内含弹力纤维、白细胞，各种细菌、胆红素结晶，痰液恶臭，内有片状肺坏死物，置于玻璃器皿中也分三层
肺结核        脓性、量少，有时伴有血丝痰，血痰及咯血，痰中找到结核菌可确诊
肺吸虫病        多为血痰，非常粘稠，胶冻状，量不等，有特有的臭味，内含肺吸虫卵
肺癌        多为血痰及咯血，量少，痰中可找到癌细胞
肺水肿        粉红色泡沫状痰，可含心力衰竭细胞

（二）、慢性咳嗽的鉴别诊断
慢性咳嗽涉及多种病因，不仅与呼吸系统有关，还与鼻咽喉、消化系统有关。欧美研究表明慢性咳嗽的常见病因为鼻后滴漏综合征（ＰＮＤｓ）、咳嗽变异性哮喘（ＣＶＡ）和胃食管反流（ＧＥＲ）。这三种病因大约占病因总和的６７％～９４％。个别报告嗜酸性细胞支气管炎也是慢性咳嗽的重要原因。
１． 鼻后滴漏综合征的诊断
ＰＮＤｓ是指鼻咽部疾病引起鼻后和喉咽部有较多分泌物粘附，甚至反流入声门或气管所导致的咳嗽。多种疾病可引起ＰＮＤｓ，如过敏性鼻炎、鼻窦炎、非过敏性鼻炎等。诊断标准如下：
①． 发作性或持续性咳嗽，白天以咳嗽为主，入睡后较少因咳嗽而醒来；
②． 鼻后滴流和（或）咽后壁黏液附着感；
③． 有鼻炎、鼻窦炎或慢性咽喉炎等病史；
④． 咽后壁有黏液附着、鹅卵石样外观；
⑤． 排除其他引起慢性咳嗽的常见原因；
⑥． 经针对性治疗（根据不同的基础疾病选择不同的治疗方案后），咳嗽缓解。
２． 胃食管反流性咳嗽的诊断
ＧＥＲ性咳嗽定义为胃酸和其他胃内容物反流进入食管导致以咳嗽为主要表现的一种胃食管反流性疾病。具体诊断标准如下
① 慢性咳嗽；
② ２４ｈ食道ｐＨ监测Ｄｅｍｅｅｓｔｅｒ积分≥１２．７０和（或）反流与咳嗽症状相关概率ＳＡＰ≥７５％；
③ 排除ＣＶＡ、ＥＢ、过敏性鼻炎／鼻窦炎等疾病；
④ 抗反流治疗后咳嗽明显减轻或消失。
    对于没有食道ｐＨ监测的单位或经济条件有限的慢性咳嗽患者，我们建议，对具有如下指征者可考虑进行诊断性治疗。抗反流治疗后咳嗽消失或显著缓解，可以诊断ＧＥＲ性咳嗽。
① 有明显的进食相关的咳嗽，如餐后咳嗽、进食咳嗽等；
② 常伴有胃食管反流症状，如反酸、嗳气、胸骨后烧灼感等；
③ 除外ＣＶＡ、ＥＢ、过敏性鼻炎／鼻窦炎等疾病，或按这些疾病治疗效果不佳。
３． 嗜酸细胞性支气管炎诊断
嗜酸细胞性支气管炎的患者临床表现缺乏特征性，部分患者可表现为类似咳嗽变异型哮喘，体检无异常发现，诊断主要依靠诱导痰细胞学检查。具体标准如下：
① 慢性咳嗽，多为**性干咳，或伴少量黏痰；
② Ｘ线胸片正常；
③ 肺通气功能正常，ＡＨＲ阴性，ＰＥＦ日间变异率正常；
④ 痰嗜酸细胞≥２．５％；
⑤ 排除其他嗜酸细胞增多性疾病；
⑥ 口服或吸入糖皮质激素治疗有效。
４． 咳嗽变异型哮喘的诊断
ＣＶＡ是一种特殊类型的哮喘，咳嗽是ＣＡＶ患者主要或惟一的临床表现，无明显喘息、气促等症状，但气道高反应性检查为阳性。临床表现为**性干咳，夜间或清晨咳嗽比较多见。冷空气、灰尘及油烟等**性气味容易诱发或加重咳嗽。
① 慢性咳嗽，尤其是夜间**性咳嗽明显者；
② 支气管激发试验阳性，或支气管舒张试验阳性，或ＰＥＦ日间变异率＞２０％；
③ 支气管舒张药物、糖皮质激素治疗后咳嗽显著缓解；
④ 排除其他原因诱发的慢性咳嗽。
四、鉴别诊断分析和提示
（一）.初次筛选检查
1．问诊、体检
(1)咳嗽性质  干咳多提示急性咽喉炎、慢性咽炎、支气管炎的初期，轻症肺结核和早期胸膜炎；咳痰常见于肺炎、慢性支气管炎、支气管扩张，肺脓肿及空洞性肺结核等。
(2)咳嗽时间、节律  发作性咳嗽常见于呼吸道异物、百日咳及肿瘤压迫气管；周期性咳嗽见于慢性支气管炎、支气管扩张，尤其在清晨起床和晚上卧床时加剧；夜间咳嗽加剧常见于肺结核、慢性左心功能不全。
(3)咳嗽音调  金属调可见纵隔肿瘤、主动脉瘤、支气管肺癌直接压迫气管、主支气管；无声或声音低微则见于极度衰弱、声带水肿或溃疡；声音嘶哑常见于喉结核、喉癌(肿瘤压迫喉返神经引起麻痹)及声带炎性水肿、声带结节。
(4)咳嗽时伴随症状  发热提示呼吸系统感染、结缔组织疾病及肺结核；胸痛则提示病变累及胸膜；咳大量脓痰，与**有关，常为肺脓肿、支气管扩张和支气管胸膜瘘。
2．一般血液检查，白细胞计数及分类，血沉。
3． 痰培养、痰细胞学、痰浓缩找结核菌
4. 肿瘤标记物检测中，常用的有癌胚抗原(CEA)、血清铁蛋白(SF)、糖链蛋白50(CA50)、糖链蛋白19-9(CA19-9)及β2微球蛋白(β2-MG)。
5. 肺功能检查，通气，弥散，舒张试验，激发试验。
3.间质性肺炎按病因可分为继发性或已知病因的间质性肺炎；另一种是特发性即原因不明间质性肺炎。后者的诊断标准见表37。
表37  隐原性弥漫性致纤维化性肺泡炎诊断标准
1.主要症状及阳性体征
干咳，呼吸困难，活动后加剧，杵状指(趾)，特异性啰音(如同尼龙带撕裂音)
2.胸部X线表现
阴影分布(弥漫性，散布性，下肺野多于上肺野，边缘性分布)
阴影的性状(粒状，云絮状.粒状加小环状，网织状.蜂窝状)
肺野缩小(膈肌上抬，下肺野缩小)
3.肺功能检查
肺气量减少(肺活量百分比、肺总量百分比均下降)
肺弥散功能减退(肺泡一氧化碳弥散量减退)
低氧血症(动脉血氧分压下降，肺泡--动脉血氧分压差增大)
4.血液生化检查
血沉增快，乳酸脱氧酶升高，类风湿因子阳性
5.病理(肺活检)
与隐原性弥漫性致纤维化肺泡炎相符合的病理改变
6.判断：确诊  包括上述第2项在内的3项或符合第2项、第5项者
疑诊  包括上述第2项在内的2项
7.排外诊断需将矽肺、结核、慢性支气管炎、弥漫性泛性细支气管炎、肺炎、肺癌、结节病、胶原病、过敏性肺炎，放射性肺炎、药物性肺炎排除

[ 本帖最后由 凌影枫 于 2007-1-17 15:13 编辑 ]

l****0

谢谢了
正需要呢？

P***i

表37  在那里?

幸*草

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[ 本帖最后由 幸运草 于 2007-1-20 11:40 编辑 ]

P***i

积分限制太高了呢!:lol:

h****5

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