【秋冬之韵征文018】让我自责的一例病例

c****0

是今年八月分碰到的一个病例。
男。五十岁。反复咳嗽一月。
    这个患者在陕西打工。平日抽烟。于一月前无明显诱因出现咳嗽。无发热。在当地买了口服的消炎药吃后缓解。过了几天他说搬东西时扭伤了右侧胸部。胸部就开始疼痛。呼吸时加重。遂到当地门诊去输了几天液。症状缓解。但人很乏力。他就回家来了。大概于一周前患者出现畏寒。咳嗽加重。胸痛加重。前天到我这里来时T;39度。咽喉充血。右侧胸部有压痛。第三至第五肋间叩诊呈实音。右侧呼吸音减弱。余无明显异常。当时我叫患者去拍片。患者说先打一针。因为他很难受。是老病人了。我就给他输了林可霉素1。8和地米二毫克（他青霉素和头孢过敏）。口服了中成药的消炎片。嘱第二天去检查。
        结果第二天他很早又来了。说好多了。再打一针去检查。查T36度。咳嗽稍缓解。余同前。（其实是用了**暂时的缓解而已）
    第三天 他检查回来白细胞计数31.9。很高啊！胸片示；右下肺炎右胸腔少量积液。查体温38度。余同前。我建议患者去住院。他执意不去说明天再说。医院的内科主任让他回来先输几天抗生素再去复查。我当时想一多半是肺炎球菌肺炎并胸腔积液。就用的阿奇霉素0。5和左氧氟。用不用**呢？犹豫了一下还是用了2毫克，因为以前碰到的肺炎球菌肺炎并胸腔积液也用过。当时认为用了可以使胸液迅速吸收。及时的改善症状。
  
　就这样用了一个星期的药物，**用了4天，又去复查时显示胸液吸收很多。就是白细胞计数还有些高。患者体温也正常了。只是深呼吸时患者右胸仍有疼痛，精神及食欲均有所好转。患者很高兴，说医院的医生说还打一周就行了，我当时也很高兴。患者治疗有效当然开心啦！
　　
患者又治疗五天我叫他去复查，结果胸液反而比头一次的胸液量还要多。我当时头都大了！想怎么会呢？如果是肺炎球菌肺炎应该有效啊！那这个病人的胸液增多有结核性胸膜炎的可能啊！于是马上叫病人去医院住院确诊。过了一天病人打电话对我讲是结核性胸膜炎，最后这个病人在医院治疗20天后出院，现在仍在服用抗结核药物。
　
   如果我当时不给他用激素的话，就不会造成病情暂时缓解的迹象，而实际上我用了激素还可以使结核播散啊！
   所以病原体诊断不清楚时最好不用激素，不仅延缓了病人的病情，也给病人增加了经济负担。这个病人后来出院后在我这里输液十天我也只收了本钱，减少了一点心理的愧疚。

　

[ 本帖最后由 凌影枫 于 2007-2-5 11:21 编辑 ]

闲**鹤

呵呵，其实结核性胸膜炎也可以使用激素的阿，不过前提是保证抗结核有效。


另外，现在结核性胸膜炎而导致发热的患者非常的多。

秦*

吃一堑长一智

華*

一个常见的病例

永**方

没有遇到过,不过还是可以借鉴一下呵,以后常上来看看,有好处啊!

砂*

像这样的病人首先考虑胸膜炎,而胸膜炎有结核,炎症,肿瘤三类为多,其中又以结核性胸膜炎最常见,这样子的病人首先就应该拍片做血常规,血沉检查,这是不能少的,你在诊疗过程中做得不够好,结核是可以用激素可那是在足量的抗生素和抗痨情况下才好用的,我是新来这里报到的,不对之处就指出

s****u

支持楼上得，是应该避免得。

y****8

品评的好,但实际上有些老百姓习惯先治疗,因为种种原因尤其是经济因素,花钱检查就没钱用药了.在农村这种情况太普遍了.

江*北

看了楼主的帖子
感觉这个确实是应该能够避免的
实际上楼主当时使用激素仅仅是为了对症处理胸腔积液，使胸水吸收得快一些
而并没有其他的激素使用指征（如严重的炎症反应，很高的体温等）
但是实际上对于胸水的处理，并不是常规应用激素的
如果抗炎吸收效果不好才能考虑应用
而且强行用激素压胸水也不合适
毕竟胸水也使观察病情的指标

同****a

所以，该检查就得检查，不然——

王*方

谢谢提醒:handshake

笨**生

是啊，楼主是年轻医生吧?也要多看书，你的基础很差。

绸**雨

现在滥用激素的例子太多了，激素作为一种免疫抑制剂，可以抑制机体对致炎物质产生对抗，从而在表面上减轻了炎症反应对机体自身的损伤，但实际上如果致炎物质是致病微生物的话，它们就会在机体免疫被抑制的情况下，毫无抵抗的大量繁殖同时加大对机体的侵害。所以在运用激素的同时一定要保证使用有效的抗生素。

绸**雨

现在滥用激素的例子太多了，激素作为一种免疫抑制剂，可以抑制机体对致炎物质产生对抗，从而在表面上减轻了炎症反应对机体自身的损伤，但实际上如果致炎物质是致病微生物的话，它们就会在机体免疫被抑制的情况下，毫无抵抗的大量繁殖同时加大对机体的侵害。所以在运用激素的同时一定要保证使用有效的抗生素。

d****7

请教:顽固性结核性胸膜炎抗痨同时,什么时候用激素?

s****3

感谢经验分享！

幸*草

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[ 本帖最后由 幸运草 于 2007-1-20 11:31 编辑 ]

开**吉

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[ 本帖最后由 开门是吉 于 2007-1-30 13:44 编辑 ]

h****g

有时候，患者不愿意去做各种各样的检查，一是麻烦，再就是因为经济原因，可是这样却忽略了一点，那就是及时准确的诊断，这样不但会给自己增加痛苦，更容易会贻误诊断，遇到这样的患者一定要交代利害关系，不然，我们好心，也会犯错误的，像这位朋友，这回记得教训了吧，但是没关系，下次你一定做的更好的，至于治疗上，上面的几位朋友说的很全面，

青**面

巧了  今年春天的时候我遇到了一个病人  情况和您说的大体相同  最后是到县医院里做了引流手术才好的
老百姓习惯先治疗,因为种种原因尤其是经济因素,花钱检查就没钱用药了.在农村这种情况太普遍了.
是啊  实际情况就是如此  我们也没办法啊   尽力而为吧

南**狼

楼主这个病人，血象很高，不是单纯的结核能解释的，细菌性胸膜炎也是有的。
问一个问题，象这种胸水的病人，你怎样查他是不是结核。PPD？胸水查抗酸杆菌？如果是少量胸水呢，不易抽出呢？