【病案讨论007（2006.10.20）】腹水查因（结果公布）

n****n

患者，男性，15岁，因“腹胀半年余，加重3周”于2006-10-9入院。


现病史：
患者半年前无明显诱因出现腹胀，伴有腹泻，呈稀水样便，每日3次以上，无发热，盗汗，腹痛，呕吐，未引起患者及家人注意。近三周腹胀明显，外院行腹部B超示：大量腹水。腹部MR示：1。肝脏轻度增大，未见占位。2。大量腹水，腹腔积液。3。下腔静脉及第二肝门静脉汇合处静脉血管增宽。心脏彩超示：第二肝门静脉下腔静脉明显增宽，左右心房明显增大。因诊断未能明确，为求进一步明确诊断而收入我科。


查体：T36。2度，P100次/分，R20次/分，BP120/82mmHg。神清，平卧位时见颈静脉充盈增粗。双肺呼吸音清，无干湿啰音。心界不大，心律齐，肺动脉瓣听诊区可闻及第二心音分裂。腹形膨隆，腹软，全腹无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及，移动性浊音（+）。肠鸣音正常。双下肢无水肿。


入院诊断：
腹水查因：
结核性腹膜炎？布加综合征？右心功能不全？


入院后暂未予任何治疗
辅查:
查血常规，大便常规，尿常规正常。
肝功生化：AST，ALT正常。总胆红素30。8umol/L,直胆14。8umol/L.
乙肝标记物：HBSAb(+),肝炎系列均阴性。凝血功能正常。
肿瘤系列：CA125138.8U/ml（正常＜30U/ml）,余CEA，AFP，CA19-9正常。
PPK皮试阴性，TB抗体两项均阴性。
腹部B超示：腹腔内大量积液，门静脉及肝左中右静脉未见异常声像。
胸片示：心肺未见异常。
心电图示：窦性心律，T波改变（TⅡⅢavF倒置1～2mm，TV4～V6倒置1mm）
心脏彩超示：双心房增大，下腔静脉增宽，意义结合临床。

2006-10-10腹穿抽出淡黄色混浊液。
腹水检查：粘蛋白（+）,RBC 4700*106/L,WBC48*106/L,Glu6.4mmol/l,CL108.9umol/L  Pro38.9g/L,LDH99u/L,未找到TB菌。


患者家属表示，若未能明确诊断，不予任何治疗。
现患者诊断考虑什么？
应行哪些检查明确？
这是目前我科住院病人，相应检查结果随时不断更新。
第一次发病例讨论，不足之足请谅解。

请大家讨论下这个是什么病呢？怎么治疗了
请大家加密到1000跟帖


患者为年轻男性,以腹水为主诉入院,初考虑为结核性腹膜炎,但无法解释心脏方面的改变,且腹水检验结果为漏出液.请心内科会诊不排心源性腹水可能,请心脏彩超室主任再做一次心脏彩超,结果发现心包增厚,考虑为缩窄性心包炎,心内科和心胸外科联合会诊后建议行64层CT心脏检查,结果示心包不均匀增厚,伴小斑点状钙化.缩窄性心包炎诊断明确.患者由于经济原因,要求回当地医院手术,已于前日出院.
现目前仍存在问题,患者心包炎病因是什么?是结核性心包炎吗(年轻男性常见)?是否合并有结核性腹膜炎(腹水CA125高)?处于结核活动期?因患者不在本院手术,故可能比较难继续追踪术后结果.
将会继续追踪病例,希望能够得到最后手术的病理结果.

提供此病例希望给大家一个印象,以腹水为主诉的病人尚需注意心源性可能,而且仅以腹水为主要表现的缩窄性心包炎相对较少,希望对大家有所帮助.


[ 本帖最后由 neochen 于 2006-10-27 21:08 编辑 ]

微*湖

肿瘤，继续检查．

m****6

1，肿瘤，进一步做相关的检查
2，右心功能不全，检查两下肢有没有水肿！

m****6

刚小查了下资料，也象由肿瘤压迫的布加综合证

我**者

肿瘤，再完善检查。行腹部增强CT 。                                                         
  右心功能不全需看下肢有无浮肿。动态监测CA

n****n

补充一下腹水检查结果
腹水CEA 0.5ug/L CA125  611.6U/mL
腹水涂片 个别轻度核异质细胞.
血ESR11mm/h

[ 本帖最后由 neochen 于 2006-10-20 19:32 编辑 ]

n****n

楼上考虑肿瘤可能的原因是什么?是腹膜间皮瘤吗?
为何年轻男性不先考虑结核呢?
肿瘤如何解释患者的心脏改变?

d****n

布加综合症的可能行较大，可能为乙肝肝硬化所致
右心功能不全可能为大量腹水所致，无器质性病变
结核性腹膜炎可能性不大，多为年轻女性

[ 本帖最后由 淮河风 于 2006-10-27 22:08 编辑 ]

q***o

结核,应行结肠镜检查并取活检

l***i

患者年轻男性,有消化道的症状,腹部B超示：大量腹水。腹部MR示：1。肝脏轻度增大，未见占位。2。大量腹水，腹腔积液。肝功能稍有异常,肿瘤系列大致正常.结合其腹部MR和心脏彩超示：第二肝门静脉下腔静脉明显增,左右心房明显增大.是不能用腹部的肿瘤解释的,而且腹水检查：粘蛋白（+）,RBC 4700*106/L,WBC48*106/L,Glu6.4mmol/l,CL108.9umol/L  Pro38.9g/L,LDH99u/L,未找到TB菌。心脏的病变肯定要比这次起病的病程长..仔细想想所以我考虑是不是有下腔静脉和心脏的血管畸形导致这一系列的变化:先是渗出引起腹水,然后**肠道发生腹泻不适.建议行血管造影

[ 本帖最后由 淮河风 于 2006-10-27 22:08 编辑 ]

咖**椒

布加综合征
右心功能不全

东***梦

结合病史，相关检查初步诊断1消化道肿瘤，肠道黏液腺癌    布加综合证

                                                  2先天性心脏病  
有不对的地方，请指教？

[ 本帖最后由 淮河风 于 2006-10-27 22:08 编辑 ]

n***g

诊断：胰腺癌伴腹腔、下腔静脉转移？肠道VIP瘤？低蛋白血症。
依据：腹泻半年，CA125138.8U/ml（正常＜30U/ml）,腹水检查：粘蛋白（+）,RBC 4700*106/L,WBC48*106/L,Glu6.4mmol/l,CL108.9umol/L  Pro38.9g/L,LDH99u/L。腹部MR示：大量腹水，腹腔积液。下腔静脉及第二肝门静脉汇合处静脉血管增宽。
鉴别诊断：
1.肝硬化、原发性肝癌：多有病毒性肝炎或大量长期饮酒病史，血AFP升高，腹壁静脉曲张明显，此患者肝炎系列阴性，可排除。
2.肠结核：大多数有乏力、盗汗、消瘦，PPD试验阳性，极少数免疫力差者PPD试验阴性，可排除。
3.肝静脉栓塞：腹部B超示：腹腔内大量积液，门静脉及肝左中右静脉未见异常声像，可排除。
4.普通血栓形成导致下腔静脉栓塞：多有长期卧床病史，血栓脱落导致栓塞，此患者无此病史，且患者多无腹泻。
5.结肠癌伴腹腔转移：腹泻多带潜血，且CEA、CA199升高明显，此患者不支持可排除。
6.肠道VIP瘤伴转移：可引起腹泻，呈水样，此病不能排除，可肠镜检查协助诊断。
    进一步检查选择：1.胰腺彩超或超声内镜检查胰腺。
                                  2.结肠镜，必要时行小肠镜。

[ 本帖最后由 淮河风 于 2006-10-27 22:09 编辑 ]

n****n

请大家继续讨论血及腹水CA125升高的可能病因?