【原创】【讨论】发热,抽搐(答案已经公布)

r***y

患儿男，14岁，因“反复发热6天，抽搐一次”入院。   
      6天前在玩耍过度疲劳下出现发热，不规则，最高39度，无伴寒战，无咳嗽，无鼻塞流涕，一天前出现头痛，伴呕吐胃内容物一次，后不久即出现抽搐，表现为四肢强直，牙关紧闭，瞳孔扩大，持续约10分钟后缓解。   
      入院查体：生命征平稳，神志清，口腔黏膜见多个溃疡灶，颈无明显抵抗，心肺腹（-），肌力肌张力正常，病理征（-）。门诊头颅CT未见异常。
      入院诊断：1 上感？ 2 口腔溃疡？3 癫痫？
       入院后予做腰穿送检，CSF均未见异常。查电解质，生化及三大常规未见明显异常。入院第四天始发现患儿频发流口水，目光呆滞，表情淡漠，上肢肌紧张，发作性抽搐（5天以来共4次）颈抵抗明显。跟踺反射减弱，双侧巴氏征（+）布氏征（+）脑电图提示广泛慢波，患儿家属因不满治疗效果签字出院。双脚还未踏出儿科，就出现骤发抽搐，予及时处理，吸氧，推安定及肌肉注射鲁米那后，神志恢复。再次行腰穿检查：CSF--wbc ，Glu 偏高，LDH下降，CRP不高，IgA IgG IgM不高，TB(-),墨汁染色（-）细菌培养（-）请院外博士会诊，查看眼底提示双视**鼻侧稍模糊，原头颅CT修正为大脑半球弥漫性水肿，脑室前角水肿，明确为颅内感染。
   
问题：1  诊断及鉴别诊断（临床定位及定性分析）
          2  治疗方案
          请加密答案,5天后公布.        
          大家讨论一下经验教训啦,本病例因首次头颅CT 脑脊液结果有误,未能作出正确诊断,但
思路仍应先考虑中枢神经系统感染的,而不应先考虑原发癫痫或癔症的,以致延误病人的治疗,影响预后.
       答案

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1 . 分析诊断如下：
定位（1）大脑皮层靠近额叶运动区（中央前回），依据是抽搐病史，全身性。
    （2）大脑皮层额叶前部，颞叶：依据是情感改变--淡漠。
    （3）脑膜：依据是脑膜**征
定性：感染性，依具有1  发病前有上感病史，高峰期出现抽搐。 2  口腔溃疡
                    3  脑脊液改变：LDH.CRP不升反降，GLU不降反升
     故初步诊断为：急性病毒性脑膜脑炎（疱疹病毒感染可能性大）
     鉴别诊断：1  细菌性脑膜炎：脑脊液不支持。
               2  结核性脑炎：无中毒症状，起病急（结核起病缓慢），今予
抗病毒及激素治疗有效。以上3点均不支持。
               3  隐球菌脑炎：经询问生活史无养鸽，养猪，皮革工厂接触史
，脑脊液隐球菌试验（-）
               4  广源线虫病：无吃鱼生史，脑脊液及头领CT均不支持。
         
             2 . 治疗：（1）抗病毒：阿昔洛韦或更昔洛韦，2周以上。
（2）脱水：甘露醇与速尿合用，视渗透压减量，3-5天后减量
（3）糖皮质激素，10-14天开始减量  （4）抗癫痫药，首选丙戊酸钠，可用卡
马西平，苯妥英纳其中一种，改善后即停药。 （5）增强抵抗力，特别是对病毒
性抵抗：免疫球蛋白，干扰素。  （6）控制体温  （7）注意有无合并其他感染
可能，完善检查，对症治疗。




[ 本帖最后由 呵呵120 于 2006-9-19 10:01 编辑 ]

苏*生

我来谈谈自己的看法：

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一，本病的病历特点：
      1，患儿，14岁，
      2，玩耍过度疲劳下出现发热，不规则，最高39度
      3，一天前出现头痛，伴呕吐胃内容物一次，（估计是由于颅高压所致）后不久即出现抽搐，表现为四肢强直，牙关紧闭，瞳孔扩大，持续约10分钟后缓解
      4，颈抵抗明显。跟踺反射减弱，双侧巴氏征（+）布氏征（+）（出现脑膜**症，和病理性神经反射）
      5，腰穿检查：CSF--wbc ，Glu 偏高，（不支持细菌感染）LDH下降，CRP不高，IgA IgG IgM不高，TB(-)（排除结核）,墨汁染色（-）细菌培养（-）
      6，查看眼底提示双视**鼻侧稍模糊，原头颅CT修正为大脑半球弥漫性水肿，脑室前角水肿，

二诊断：
            病毒性脑膜炎
三鉴别诊断，
     1，流行性脑膜炎   因为这是细菌感染，Glu 偏高，细菌培养（-）可以排除的
     2，乙脑    有严格的季节性，突起高热，意识丧失，等。

四治疗
     1，抗病毒治疗
     2，退热
     3，降颅压
     4，对证治疗



           以上是我的个人看法，期待结果的公布，学习中。。。。。。。。。。。。

[ 本帖最后由 呵呵120 于 2006-9-19 10:02 编辑 ]

t****n

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一、可能的诊断：
1、病毒性脑炎
2、乙型脑炎？如果在7、8、9三个月，要考虑，而特异性IgM检测不高，但不排除。


二、诊断依据：
1、患者反复发热6天，抽搐1次入院
2、查体：神志清，口腔粘膜见多个溃疡灶
3、住院经过：入院后腰穿检查正常，生化及三大常规正常；入院第四天患儿频发流口水，目光呆滞，表情淡漠，上肢肌紧张，发作性抽搐（5天共4次），颈抵抗明显，跟踺反射减弱，双侧巴氏征（+）布氏征（+病毒性脑炎），脑电图提示广泛慢波，再次腰穿检查：脑脊液白细胞、糖偏高，LDH下降，CRP不高，IgA，IgG，IgM不高，TB墨汁染色（-），查看眼底提示双视**鼻侧稍模湖，原头颅CT修正为大脑半球弥漫性水肿，脑室前角水肿。

三、鉴别诊断：
1、结核性脑炎：脑脊液检查不支持
2、化脓性脑炎：脑脊液检查不支持
3、中毒性脑病：脑脊液检查、病理检查不支持
4、复杂性热惊厥：以往无病史，脑脊液、病理检查不支持
5、癫痫发作：无反复发作史，脑脊液、脑电图、病理检查不支持
6、颅内占位：CT、脑脊液检查不支持

四、进一步检查：病毒分离

五、治疗：
1、对症治疗：退热、抗惊厥、降颅压
2、支持疗法：全身支持、营养脑细胞
3、抗病毒治疗：应用有效的抗病毒药
4、抗生素应用：预防感染




[ 本帖最后由 呵呵120 于 2006-9-19 10:03 编辑 ]

永***会

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诊断：1、病毒性脑炎、脑膜炎  2、口腔溃疡
诊断依据：发热、头痛、呕吐、频繁抽搐、查体：目光呆滞、表情淡漠、口腔黏膜有溃疡灶、颈抵抗明显、病理征阳性、脑电图异常、脑脊液示糖不低---CRP不高（排除细菌性）、CT有脑水肿。
治疗方案：1、使用阿昔洛韦，每次10mg/kg，q8h。可以配合中药制剂：清开灵、醒脑注射液等。2、减轻脑水肿、降低颅内压，甘露醇2ml/kg/次，先q8h。根据情况减量，可以配合速尿1--2mg/kg/次，同时或者间隔使用。3、控制惊厥，发作时使用安定，可以每天使用鲁米那钠维持量，到控制惊厥后1--2天。4、吸氧、清理呼吸道、维持水电平衡、补充能量、退热。5、适当使用抗菌素。
体会：以前我们在这里讨论过一个类似的病例。关于病脑的诊断，个人感觉只要有临床表现，卡边就靠严重的诊断，不一定有脑脊液的异常，同样CT也没有确诊价值，何况看的人水平不一样，结论就不一样。当然治疗的力度可以根据病情的轻重适当调整。




[ 本帖最后由 呵呵120 于 2006-9-19 10:03 编辑 ]

呵***0

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看到病例第一印象是病毒性脑炎.脑膜炎
诊断依据:反复发热6天，最高39度，一天前出现头痛，伴呕吐胃内容物一次，后不久即出现抽搐，表现为四肢强直，牙关紧闭，瞳孔扩大，持续约10分钟后缓解。   
   入院后出现发作性抽搐,频发流口水，目光呆滞，表情淡漠，上肢肌紧张,颈抵抗明显。跟踺反射减弱，双侧巴氏征（+）布氏征（+）脑电图提示广泛慢波.
病毒性脑膜炎、脑炎
诊断依据
1、轻者仅有头痛、呕吐表现而无阳性体征，重者可伴有发热、惊厥、昏迷、脑膜**征阳性、局限性神经系统体征。
2、脑脊液检查可见蛋白质、糖正常，细胞数正常或稍增多，一般不超过200×10*6/L，脑脊液涂片、培养均无细菌发现。脑脊液细胞学检查病初1～2日可有中性粒细胞，以后以淋巴细胞为主。
3、排除经治性化脓性脑膜炎、结核性脑膜炎等中枢神经系统疾病。
4、血清特异性病毒抗体IgM阳性或IgG恢复期时4倍增高。脑脊液中分离出病毒或检测到病毒特异性抗原或抗体。
5、脑电图有明显弥漫性慢波改变。
具有上述第1～3项，伴或不伴第5项，可临床诊断为本病，如同时具有第4项，可做病原学确诊。

   不过在基层医院缺乏病原学的诊断条件,该患者即使第一次查体没有阳性体征,但已经出现头痛,呕吐,惊厥出现,所以应该考虑中枢神经系统感染.不管是从医疗环境还是患者的健康考虑都应该尽早按脑炎处理--给降颅压及营养脑细胞治疗.




[ 本帖最后由 呵呵120 于 2006-9-19 10:04 编辑 ]

扎*

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1、男性14岁患儿
2、反复发热6天
3、颅内压增高表现： 头痛，伴呕吐胃内容物一次
3、发作性抽搐多次，四肢强直，牙关紧闭，瞳孔扩大
4、查体：口腔黏膜见多个溃疡灶      
5、颈抵抗明显，双侧巴氏征（+）布氏征（+）
6、第二次腰穿检查：CSF--wbc ，Glu 偏高，LDH下降，CRP不高，IgA IgG IgM不高，TB(-),墨汁染色（-）细菌培养（-）
7、头颅CT大脑半球弥漫性水肿，脑室前角水肿
8、脑电图提示广泛慢波  
9、眼底提示双视**鼻侧稍模糊
诊断
脑膜脑炎
高热抽搐的病号，应该在热退后一周的脑电图慢波有意义吧。
治疗
1、保护呼吸道通畅，吸氧
2、退热，保护脑组织
3、降低颅内压
4、安定或鲁米那预防抽搐
5、支持、营养、对症




[ 本帖最后由 呵呵120 于 2006-9-19 10:04 编辑 ]

e****a

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诊断：流行性乙型脑炎
鉴别诊断：1，急性细菌性痢疾脑膜脑炎型：多发夏秋，儿童多见。临床表现亦为急起的高热，意识障碍，抽搐，脑膜**征，病理征可呈阳性。常有休克，脑脊液正常。生理盐水洗肠粪便作常规及培养可鉴别。
2，化脓性脑膜炎：注意早期使用抗生素者，或者发病1-2天内脑脊液可不典型，甚至正常。
3，其他病毒性脑炎：注意血常规，乙脑和森林脑炎白细胞一般是增多的。疱疹性脑炎有感染单纯疱疹。楼主说说3大常规基本正常，但从发病时期，考虑乙脑。
治疗：3个要点：高热，抽搐和呼吸衰竭。
高热：物理降温，药物降温，亚冬眠疗法（注意呼吸抑制）。务必控制在38摄氏度以下。
抽搐：一般病程极期历时2-5天。积极控制脑水肿，应用抗惊厥药或亚冬眠疗法。同样使用药物时注意呼吸抑制。肾上腺皮质激素看法不一。
呼吸衰竭：预防止疗肺部感染，注意保持呼吸道通畅，必要时气管切开。中枢性呼衰可用东莨菪碱，山莨菪碱，半小时可重复应用，呼吸**，首选山梗菜碱。无效者使用呼吸机。做好护理。
另外注意纠正水电解质紊乱，昏迷者鼻饲，注意应激性消化道出血，用甘露醇要注意肾功能，尿管最好别插，能压迫排尿就可。应用血管活性药物效果甚微。
乙脑患者重在护理，及时处理高热，抽搐和呼衰。多跑几趟吧。
昏迷时间长程度深者预后差。及早交待家属后遗症。有后遗症者功能锻炼以望获得更多恢复。




[ 本帖最后由 呵呵120 于 2006-9-19 10:05 编辑 ]

阿****６

诊断：1溃疡性口腔炎
           2急性病毒性脑炎

阿****６

予以**、甘露醇降颅压、减轻脑水肿，干扰素、青霉素钠抗感染

l****7

病历特点:1 患儿,男,14岁,学龄期儿童
                 2 发热,抽惊为主要表现
                 3入院查体：生命征平稳，神志清，口腔黏膜见多个溃疡灶，颈无明显抵抗，心肺腹（-），肌力肌张力正常，病理征（-）。门诊头颅CT未见异常。
                 4患儿入院初脑脊液等检查都正常,但第四天出现患儿频发流口水，目光呆滞，表情淡漠，上肢肌紧张，发作性抽搐（5天以来共4次）颈抵抗明显。跟踺反射减弱，双侧巴氏征（+）布氏征（+）脑电图提示广泛慢波，患儿家属因不满治疗效果签字出院。双脚还未踏出儿科，就出现骤发抽搐，予及时处理，吸氧，推安定及肌肉注射鲁米那后，神志恢复。再次行腰穿检查：CSF--wbc ，Glu 偏高，LDH下降，CRP不高，IgA IgG IgM不高，TB(-),墨汁染色（-）细菌培养（-）请院外博士会诊，查看眼底提示双视**鼻侧稍模糊，原头颅CT修正为大脑半球弥漫性水肿，脑室前角水肿，明确为颅内感染。
根据以上特点中枢神经感染可以肯定,我考虑为病毒性脑炎(弥漫型)
治疗上给止惊,降低颅内压,抗病毒及支持治疗

l****7

什么时候解密呀?

p****e

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诊断：单纯疱疹病毒脑炎
诊断依据：患儿有高热，口腔溃疡，颅内压增高，意识障碍，抽搐，锥体束征阳性，头颅CT为大脑半球弥漫性水肿，脑室前角水肿，明确为颅内感染。
鉴别诊断：1、化脑：脑脊液细胞数升高明显，糖降低甚至0，CPR升高，故不考虑
                 2、结核脑：TB(-),不考虑
                 3、流脑：无明确流行病史和细菌学检查，不考虑
                 4、新型隐球菌脑膜炎：墨汁染色（-）不考虑
治疗方案：主要是对症处理，减少并发症，避免后遗症
  退热止痉镇静，脱水，维持水电平衡，抗病毒治疗：阿昔洛韦，必要时糖皮质激素，




[ 本帖最后由 呵呵120 于 2006-9-19 10:06 编辑 ]

儿**夫

学习ING～

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诊断：病毒性脑炎
依据：1.发热6天，伴头痛、呕吐、抽搐。
           2.查体：可见口腔溃疡。颈抵抗明显。跟踺反射减弱，双侧巴氏征（+）布氏征（+）
           3.实验室检查：腰穿检查：CSF--wbc ，Glu 偏高，LDH下降，CRP不高，IgA IgG IgM不高，TB(-),墨汁染色（-）细菌培养（-）。
             脑电图提示广泛慢波
             头颅CT大脑半球弥漫性水肿      
鉴别：
       1. 化脑.
       2.流脑
       3.结脑。
治疗：1.高热时降温。2.适当镇静剂。3.甘露醇降颅压。4.抗病毒治疗。阿昔洛维、更昔洛维。    5.考虑应用糖皮质激素 减轻炎症、水肿，降低血管通透性。




[ 本帖最后由 呵呵120 于 2006-9-19 10:06 编辑 ]

张*

1、物理降温，如散包，脱去过多衣服，把患儿置于凉爽的房间中，包括在夏季入空调间等，不主张酒精擦浴。
2、药物降温：儿科常用的较安全的有扑热息痛、布洛芬等。我们临床中注意到，在应用以上药物效果不好时，用一次消炎痛往往十分有效，用量：0.5~1mg/kg/次，缺点是其副作用似较大。是否可以常规选择？不清楚。如果用消炎痛后效果仍不好，也可考虑用点激素。虽然用激素的利弊仍有众多争议，但我们认为并非绝对禁忌。
来比林（另一商品名为阿沙吉尔）作为现今为数不多的可静脉用退热针，在临床中开辟了静脉应用解热镇痛药的先河，为医务工作者提供了更多的给药渠道，实为可喜可贺。然而-------其确有引起瑞氏综合征之虞，但据资深专家胡亚美教授称，“其从医近56余年，只发现一例因大剂量口服乙酰水杨酸后引起瑞氏综合征，这与种族有关。因为我们黄种人与白种人不同，发生率极低。”------摘自中国药学杂志1995年第30卷第10期（阿沙吉尔厂家提供资料），不知其中有无瑕疵、吵作性宣传？
3、多种退热药联用（或称序贯治疗）的问题：应该说不提倡退热药联合应用，但是临床上似行不通呀，家长着急得很呀，怎么办呢？不得已而用之。个人体会：比方说，可先用扑热息痛，过1/2~1小时后体温仍在38.5~39℃以上，可加布洛芬，如果过1/2~1小时后体温还在38.5~39℃以上，可加消炎痛，再不行，上激素------同时可并行物理降温措施。还有一个问题值得一谈，往往会见到热退后体温不升的情况，但患儿一般状态尚好，数小时后可恢复。众所周知，解热镇痛药是不降正常体温的，是不是大量退热药用后，小儿出汗多引起的？

呵***0

原帖由 张猛 于 2006-9-19 00:19 发表
1、物理降温，如散包，脱去过多衣服，把患儿置于凉爽的房间中，包括在夏季入空调间等，不主张酒精擦浴。
2、药物降温：儿科常用的较安全的有扑热息痛、布洛芬等。我们临床中注意到，在应用以上药物效果不好时，用 ...

答不对题,请注意!期待你的精彩!

呵***0

感谢大家的积极参与!

t****n

哈哈。。皆大欢喜，都有小金手。可我们的斑竹只能给我们加分，不能给自己加分啊。我代表战友们多送几朵鲜花给您，感谢您的无私奉献！！！

永***会

可能有他的领导给他加分！不久他也是金手！·哈哈。

呵***0

感谢两位的关心.谢谢!

p****e

原创的答案太精辟了，我恐怕再学10年都达不到那水平。厉害！佩服！

r***y

多谢大家的发言,学到很多呢
现在科里有个诊断结核性脑膜炎的,有较典型的性格改变-->神志,病理征出现的情况,脑脊液有脑压高,wbc高,单核0.8,但就是找不到实验室确诊的证据,只能临床确诊了.这样的情况也是较常见的.就如4#所说的.

永***会

我们也有个病人，5个月，反复惊厥、高热不退，后来去了省级医院，脑脊***化物低，诊断结脑（看他们的病例也没有找到结核菌），抗结核治疗好转，一个月之后脑CT脑室旁白质软化灶多处、脑积水，孩子留有癫痫，智力异常。你们的脑脊液检验结果？？

d****s

谢谢大家
终身受益