【讨论】直肠溃疡如何治疗

阿*妹

今天遇见一个直肠溃疡出血两年的病人,,22岁 女性,便秘与泄泻交替出现,表现为便后出血,每次出血量大约为10毫升,,肛镜下见肛管上段直肠 全层溃疡,,贫血状,血压90/60..其他无异常..请各位同仁讨论一下,,,该如何治疗..

阿*妹

高手近来讨论一下嘛,,大家互相学习,,为什么没有人参与呢,我再补充一下,这个病人里急后重比较明显,黏液便..排便后疼痛可缓解,我主张用苦参汤来保留灌肠,,口服清热解毒止血的中药, 真诚的向各位同仁讨教..

y**2

根据病人病史诊断溃疡性结肠炎,但需行纤微结肠镜检查及活检.
诊断标准为:1. 临床表现：有持续或反复发作的腹泻、粘液脓血便伴腹痛、里急后重和不同程度的全身症状。可有关节、皮肤、眼、口及肝、胆等肠外表现。

2. 结肠镜检查：病变多从直肠开始，呈连续性、弥漫性分布，表现为：①粘膜血管纹理模糊、紊乱，充血、水肿、易脆、出血及脓性分泌物附着，亦常见粘膜粗糙，呈细颗粒状；②病变明显处可见弥漫性多发糜烂或溃疡；③慢性病变者可见结肠袋囊变浅、变钝或消失、假息肉及桥形粘膜等。

3. 钡剂灌肠检查：主要改变为：①粘膜粗乱和(或)颗粒样改变；② 肠管边缘呈锯齿状或毛刺样，肠壁有多发性小充盈缺损；③肠管短缩，袋囊消失呈铅管样。

4. 粘膜病理学检查：有活动期和缓解期的不同表现。

活动期：①固有膜内有弥漫性、慢性炎症细胞及中性粒细胞、嗜酸性粒细胞浸润；②隐窝有急性炎症细胞浸润，尤其是上皮细胞间有中性粒细胞浸润及隐窝炎，甚至形成隐窝脓肿，可有脓肿溃入固有膜；③隐窝上皮增生，杯状细胞减少；④可见粘膜表层糜烂、溃疡形成和肉芽组织增生。

缓解期：①中性粒细胞消失，慢性炎症细胞减少；②隐窝大小、形态不规则，排列紊乱；③腺上皮与粘膜肌层间隙增大；④潘氏细胞化生。

5. 手术切除标本病理检查：可发现肉眼及组织学上UC的上述特点。

在排除细菌性痢疾、阿米巴痢疾、慢性血吸虫病、肠结核等感染性结肠炎及结肠CD、缺血性结肠炎、放射性结肠炎等疾病的基础上，可按下列标准诊断UC。　1．根据临床表现、结肠镜检查3项中之任何一项和（或）粘膜活检支持，可诊断本病。　　

2．根据临床表现和钡剂灌肠检查3项中之任何一项，可诊断本病。
活动期UC的治疗目标是尽快控制炎症，缓解症状；缓解期应继续维持治疗。
治疗方法

1. 活动期UC的处理

轻度UC的处理：可选用柳氮磺胺吡啶(SASP)制剂，每日3～4g，分次口服；或用相当剂量的5-氨基水杨酸(5-ASA)制剂。病变分布于远段结肠者可酌用SASP栓剂0.5～1g，每日2次；氢化可的松琥珀酸钠盐灌肠液lOO～200mg，每晚1次保留灌肠。或用相当剂量的5-ASA制剂灌肠。亦可用中药保留灌肠治疗。

中度UC的处理：可用上述剂量水杨酸类制剂治疗，反应不佳者适当加量或改服皮质类固醇激素，常用强的松30～40mg/d，分次口服。

重度UC的处理：重度 UC一般病变范围较广，病情发展变化较快，作出诊断后应及时处理，给药剂量要足，治疗方法如下：

①如患者尚未用过口服类固醇激素，可口服强的松龙40～60mg/d，观察7～10天，亦可直接静脉给药；己使用类固醇激素者，应静脉滴注氢化考的松300mg/d或甲基强的松龙48mg/d；未用过类固醇激素者亦可使用促肾上腺皮质激素(ACTH) l20mg/d，静脉滴注。

②肠外应用广谱抗生素控制肠道继发感染，如氨苄青霉素、硝基咪唑及喹诺酮类制剂。

③应使患者卧床休息，适当输液、补充电解质，以防水盐平衡紊乱。

④便血量大、Hb< 90g/L和持续出血不止者应考虑输血。

⑤营养不良，病情较重者可用要素饮食，病情严重者应予肠外营养。

⑥)静脉类固醇激素使用7～10天后无效者可考虑环孢素每日2～4mg/kg静脉滴注；由于药物的免疫抑制作用、肾脏毒性作用及其他副作用，应严格监测血药浓度。因此，从医院监测条件综合考虑，主张该方法在少数医学中心使用；亦可考虑其他免疫抑制剂，剂量及用法参考药典和教科书。

⑦如上述药物疗效不佳，应及时内、外科会诊，确定结肠切除手术的时机和方式。

⑧慎用解痉剂及止泻剂，以避免诱发中毒性巨结肠。

⑨密切监测患者生命体征及腹部体征变化，及早发现和处理并发症。

2．缓解期UC的处理：症状缓解后，应继续维持治疗。维持治疗的时间尚无定论，但至少应维持1年，近年来愈来愈多的作者主张长期维持。一般认为类固醇激素无维持治疗效果，在症状缓解后应逐渐减量，尽可能过渡到用SASP维持治疗。SASP的维持治疗剂量一般为口服l～3g/d，亦可用相当剂量的新型5-ASA类药物。6-巯基嘌呤(6-MP)或硫唑嘌呤等用于上述药物不能维持或对类固醇激素依赖者。

三、外科手术治疗

1．绝对指征：大出血、穿孔、明确或高度怀疑癌肿及组织学检查发现重度异型增生或肿块性损害轻中度异型增生。

2．相对指征：重度UC伴中毒性巨结肠，静脉用药无效者；内科治疗症状顽固、体能下降、对类固醇激素耐药或依赖者；UC合并坏疽性脓皮病、溶血性贫血等肠外并发症者。

z***t

Sample Text【讨论】直肠溃疡如何治疗?
   3楼的回答的很精彩，说的也比较详细，我也来谈谈我的看法补充几点意见！！:handshake
   1）直肠溃疡的治疗我在临床实践中感觉就好象溃疡性结肠炎的治疗一样——说的很轻巧，真正治愈还是蛮有难度的。那是否要积极治疗呢？答案是肯定的，因为直肠溃疡如不及时治疗，很可能有很多并发症，就是前天我的一个肛周脓肿的患者就有直肠溃疡，并且
直肠溃疡的溃疡面很大，我在术中就怀疑很可能是直肠溃疡引起的肛周脓肿！！——————直肠溃疡要治疗，特别是急性期。
    2）直肠溃疡急性期的治疗：
         1.西药治疗   如果患者症状重，出血多的话，口服**龙20-40毫克每天，用药两周后逐渐减量，撤药后改用5-氨基柳酸2-4克。每日四次。对于急重度暴发者可以持续静脉滴注氢化可的松，剂量300-400毫克每天。   一般治疗行抗炎治疗。
          2.中医治疗
我们科室一般急性期采取西药治疗，症状缓解后采取中药灌肠，效果还是可以的。下面提供一剂灌肠药方：仙鹤草，三七粉，乌梅，马齿笕，珍珠母，石榴皮，元胡，败酱草，浓煎50毫升，每晚一次。
    3）强调，   对于直肠溃疡，本人主张积极做病检，（一）是看是否恶性，特别是年纪较大者，（二）是有助于明白病情，比如说是
Crohn病，这样有助于治疗。不能因为患者年轻就忽视这一点，就在这一年我已经碰到两例年轻患者是有Crohn病引起的直肠溃疡，很遗憾由于患者在一家医院诊疗失误，导致肛周脓肿，最后，手术治疗！！！:(
     希望大家来贴交流，共同进步！！！！:handshake

[ 本帖最后由 zengt 于 2006-9-7 12:23 编辑 ]

t****8

很想学习大家这方面的经验！！！

神***坐

3楼的回答的精彩且全面！这里我想谈几点中医看法：
  既然强调了里急后重明显，腹痛欲泄，泄后痛减。属于肝郁脾虚，为何口服清热解毒止血的中药，是不是该用痛泻要方 加减 。但是所给病历资料缺少舌脉，不可知否。
  此方在临床上对于肝郁脾虚的病人的确疗效很好，关键在辩证。

呵**王

活血化瘀 营养