【原创】甲状腺手术技巧及并发症处理

沧***笑

甲状腺解剖和比邻：

甲状腺分左、右两叶，位于甲状软骨下方、气
管的两旁，中间以峡部相连。峡部有时向上伸出一
椎体叶，可与舌骨相连。
甲状腺由两层被膜包裹着：内层被膜叫甲状
腺固有被膜；外层被膜又叫甲状腺外科被膜，
甲状腺两叶的背面，在两层被膜间的间隙内，
有甲状旁腺。
甲状腺上动脉（颈外动脉的分支）
甲状腺下动脉（锁骨下动脉的分支）{MOD}。
甲状腺上、中、下静脉；甲状腺上、中静脉血液
流入颈内静脉，甲状腺下静脉血液直接流入无名
静脉。
甲状腺的淋巴液汇合流入沿颈内静脉排列的
颈深淋巴结
喉返神经支配声带运动，来自迷走神经，行走在气管、食管之间的沟内，并多在甲状腺动脉的分支间穿过。
喉上神经亦来自迷走神经。
内支（感觉支）分布在喉粘膜上；
外支（运动支）与甲状腺上动脉贴近、同行， 支配环甲肌，使声带紧张
            

亚急性甲状腺炎  常继发于上呼吸道感染。可能是由于病毒传染，破坏了部分甲状腺滤泡，释出的胶体引起甲状朱组织内的异物样反应；在组织切片上可见到白细胞浸润和很多吞有胶体颗粒的巨细胞
病人在1～2周前有上呼吸道感染史。基础代谢率略增高，但甲状腺摄取131碘量显著降低，这种分离现象对诊断有参考价值。试用强的松治疗，甲状腺肿胀很快消退，疼痛缓解
治疗  用强的松，每日4次，每次5mg，2周后减量，全程1～2个月；同时加用甲状腺干制剂，效果较好。停药后如果复发，则予放射治疗，效果较持久。抗生素无效

慢性淋巴细胞性甲状腺炎  又称侨本甲状腺肿，是一种自体免疫性疾病。组织学上，腺组织被大量淋巴细胞所浸润，并形成淋巴滤泡。患者常为年龄较大的妇女
临床表现  甲状腺弥漫性增大，对称，表面平滑，质较硬。甲状腺功能多减退。
诊断  基础代谢率降低，甲状腺摄取131碘量减少，有参考价值。必要时，可用甲状腺干制剂进行治疗性试验，或行穿刺细胞学检查
治疗  一般不宜行手术切除。长期服用甲状腺干制剂，每日120～180mg，常有疗效

甲状腺腺瘤
病理上可分为滤泡状和**状囊性腺瘤两种，前者较常见。腺瘤周围有完整的包膜
临床表现  多见于40岁以下的妇女。腺瘤多为单发，呈圆形或椭圆形，局限在一侧腺体内。质地较周围甲状腺组织稍硬，表面光滑，无压痛，能随吞咽上下移动。腺瘤生长缓慢，大部分病人无任何症状。**状囊性腺瘤有时可因囊壁血管破裂而发生囊内出血，此时，肿瘤体积可在短期内迅速增大，局部出现胀础
甲状腺腺瘤与结节性甲状腺肿的单发结节在临床上彼此混淆，
①甲状腺瘤多见于非单纯性甲状腺肿流行的地区；
②甲状腺腺瘤经过数年或更长时间，仍保持单发；结节性甲状腺肿的单发结节经过一段时间后，多演变为多个结节。
病理上两者的区别较为明显：腺瘤有完整包膜，周围组织正常，分界明显；结节性甲状腺肿的单发结节则无完整包膜。
治疗  甲状腺腺瘤有引起甲亢（发生率约为20%）和恶变（发生率约为10%）的可能，原则上应早期切除。一般应行患侧甲状腺大部切除（包括腺瘤在内）；如腺瘤小，可行单纯腺瘤切除。切除标本必须立即行冻结切片检查，以判定有无恶变

甲状腺癌
1．**状腺癌  约占甲状腺癌总数的60%，多见于年轻人，常为女性。此型生长缓慢，属低度恶性，转移多在颈部淋巴结。
2．滤泡状腺癌  约占20%，多见于中年人。此型发展较迅速，属中度恶性，主要转移途径是经血液到达肺和骨
3．未分化癌  约占15%，多见于老年人。此型发展迅速，属高度恶性。发病早期即可发生局部淋巴结转移，或侵犯喉返神经、气管或食管，并常经血液转移至肺、骨等处。
4．髓样癌  少见。发生于滤泡旁细胞（C细胞），分泌大量降钙素。细胞排列呈巢状或束状，无**或滤泡结构，其间质内有淀粉样沉着。组织学上呈“未分化”状态，但其生物特性则与未分化癌不同。恶性程度中等，较早出现淋巴结转移，且可血行转移到肺

临床表现  发病初期多无明显症状，只是在甲状腺组织内出现一质硬而高低不平的肿块。肿块逐渐增大，吞咽时肿块上下移动度减低，这两个症状如果在短期内迅速出现，则多为未分化癌。晚期常压迫喉返神经、气管、食管，产生声嘶、呼吸困难或吞咽困难；如压迫颈交感神经节，可产生Horner综合征；颈丛浅支受侵时，病人可有耳、枕、肩等部疼痛。局部转移常在颈部，出现硬而固定的淋巴结；远处转移多见于扁骨（如颅骨、椎骨、盆骨）和肺。
甲状腺癌应与慢性甲状腺炎鉴别。慢性甲状腺炎表现为甲状腺弥漫性肿大，腺体坚硬，表面较平，无明显结节；常摸到肿大的椎体叶。颈部多无肿大淋巴结。慢性甲状朱炎也可压迫气管、食管，引起轻度呼吸困难或吞咽困难，但一般不压迫喉返神经或颈交感神经节。鉴别困难时，可行穿刺细胞学检查
治疗  
各型甲状腺癌的恶性程度与转移途径有所不同，故治疗原则也各异。
**状腺癌恶性程度低，如果癌肿尚局限在腺体内，颈部淋巴结没有转移，可将患侧腺体、连同峡部全部切除，对侧腺体大部切除，不需加行颈淋巴结清除术。疗效一般是满意的，术后5年治愈率可达90%。如果已有颈部淋巴结转移，则应同时清除患侧的颈部淋巴结
滤泡状腺癌的早期，手术切除的原则与**状腺癌的相同。但如果颈部淋巴结已有转移，大多也已有远处转移，因此，即使清除了颈淋巴结，也不能获得满意疗效。如果已有远处血运转移，有条件时，可试用放射性碘治疗，但应先将全部甲状腺切除。
未分化癌的恶性程度高，发展迅速，通常在发病2～3月后即出现压迫性症状或远处转移，手术切除甲状腺不仅难以达到治疗目的，反可促使癌肿的扩散，故一般不用手术治疗。未分化癌摄取放射性碘极少，用放射性碘的疗效不满意。通常都采用外放射治疗。
髓样癌不同于未分化，积极采用手术切除或同时清除颈部淋巴结，仍有较好疗效






（一）术前准备  甲亢病人在基础代谢率高亢的情况下，手术危险性很大，因此，充分而完善的术前准备是保证手术顺利进行和预防术后并发症的关键。首先要消除病人的顾虑和恐惧心情。精神过度紧张或失眠者，适当应用镇静剂和安眠药。心律过快者，可配合口服利血平0.25mg，每日3次，或心得安10mg，每日3次。已发生心力衰竭者，应予以毛地黄制剂
术前检查除全面的体格检查和必要的化验检查外，应包括：
①颈部透视或摄片，以了解有无气管受压或移位；
②详细检查心脏有无扩大、杂音或心律不齐等，并作心电图检查；
③喉镜检查，确定声带功能；
④测定基础代谢率，以了解甲亢知名度，选择手术时机。
药物准备借以降低基础代谢率是术前准备的重要环节。有二种方法：
①通常可开始即用碘剂，2～3周后甲亢症状得到基本控制（病人情绪稳定，睡眠好转，体重增加，脉率稳定在每分钟90次以下，基础代谢率+20%以下），便可进行手术。
②也可先用硫氧嘧啶类药物，待甲亢症状得到基本控制后，即予停服，并改服1～2周的碘剂，再进行手术。因此，服用硫氧嘧啶类药物后必须加用碘剂。



单纯性甲状腺肿行甲状腺大部切除术适应症：
⑴压迫气管、食管或喉返神经而引起临床症状者；
⑵胸骨后甲状腺肿；
⑶巨大甲状腺肿影响生活和工作者；
⑷结节性甲状腺肿继发有功能亢进者；
⑸结节性甲状腺疑有恶变者。

甲亢行手术治疗指征为：                                       
①继发性甲亢，或高功能腺瘤；
②中度以上的原发性甲亢；
③腺体较大，伴有压迫症状，或胸骨后甲状腺肿等类型甲亢；
④抗甲状腺药物或131碘治疗后复发者。
手术禁忌证为：
①青少年患者；
②症状较轻者；
③老年病人或有严重品质性疾病不能耐受手术   
    治疗者。




住院医嘱
外科一般护理常规                      备皮
二级护理                              术前禁食水
        半流食                                定于明日上午8：00于局麻下行甲状腺次全切
        晨测基础代谢率                        术

（基础代谢率测定  
    基础代谢率=（脉率+脉压）-111。
    基础代谢率正常为±10%；
    增高至+20%～30%为轻度甲亢，
                +30%～60%为中度，
                +60%以上为重度）

甲状腺腺瘤或囊肿切除术
适应症：
甲状腺肿块，大部分无症状，不再流行区，单纯腺瘤应切除，8％－10％可恶变
甲状腺囊肿，囊肿和腺瘤难以区别也应该切除，如有压迫症状手术是唯一解决办法
地方性甲状腺肿
禁忌症：
高血压，糖尿病，心脏病，控制后治疗，暂不手术
合并甲亢必须术前纠正到基本正常再手术
术前准备：
单纯性腺瘤，囊肿或地甲肿无需特殊准备
其他病史者，术前控制血压；心脏；血糖
备皮
术前甲亢检查 T3;T4;增高者控制住再手术；减低者，有结节切除，无结节不切
每天肩下垫高头后仰位练习2－3次，每次1小时以上
交叉备血
术前米－瓦试验，检查有无气管软化
术前可做甲状腺穿刺检查，如没有术中冰冻检查
手术技巧：
患者取仰卧位，肩下垫高，头部后仰，头下枕头圈
局部浸润麻醉及颈浅神经从阻滞麻醉效果比较满意。方法：0。5％普鲁卡因80ML加2％利多卡因10ML和0。75％布比卡因10ml在两侧胸锁乳突肌中点前缘扇形注入，每侧15ML，不能入血管内。再在颈部切口处注20ML,前颈部皮下20ml,上到甲装软骨平面；下到锁骨平面，也可颈深丛阻滞麻醉。（如普鲁卡因过敏用0。5％利多卡因90ml加布比卡因10ml混合液）
颈部横弧形切口，领式切口，切开皮肤；皮下；颈阔肌，组织钳钳夹上下皮瓣（夹皮下组织不夹皮肤），在颈阔肌深面上下充分游离，上到甲装软骨，下到锁骨缘，在颈阔肌的深面，深筋膜表面间隙游离，该间隙无血管，正确很少出血，过深可见血管。纵形切开颈正中线（颈白线），上到甲装软骨，下到胸骨切迹，有出血需用7号线缝扎。防止出血流入纵隔。达甲状腺真包膜后，以手指分开肌肉深面，分离时注意血管重点是甲状腺中静脉，用甲状腺拉钩将胸骨甲状肌和胸骨舌骨肌向外侧拉开，充分现露甲状腺肿瘤。如过大现露不满意，可在该肌肉上1/3切断，（扩口前应先缝扎颈前静脉，再横断）术后两肌肉断端缝合结扎。
延肿瘤四周游离，将肿瘤剔除或用血管钳，手指钩出，用血管钳钳夹止血结扎。如钳夹提不起肿瘤，可用7号线缝扎一针提起肿瘤，再分离。切除肿瘤后，仔细摸清甲状腺状况，避免漏掉病变。在切除肿瘤时，不必结扎甲状腺上下动脉，只做局部肿瘤剔除即可。缝合甲状腺创面
冲洗创口，切口下方戳孔放引流管或皮片（也有原切口放置的）缝合各层。
囊肿手术同腺瘤摘除术
术中注意事项：
剥离肿瘤和切除肿瘤时要彻底止血，避免术后出血，形成血肿压迫气管，呼吸道梗阻。
如肿瘤已经侵犯甲状腺后部时，要注意保护喉返神经，切除后缝合时避免缝针过深，并应嘱咐患者说话，如有声音改变，应立即拆除缝线。如缝扎后可形成永久性喉返神经损伤。甲状腺上级肿瘤时应保护喉上神经。
切口应该引流。颈部不可压迫止血，防止呼吸道梗阻
术中冰冻切片检查。有恶变扩大切除范围。
肿瘤大病史长的患者，特别时甲肿，切除肿瘤后，触摸气管有无软化。可用气管悬吊防止气管软化出现窒息。
术后处理
术后观察患者病情变化，重点呼吸不畅或呼吸困难
常规床头准备气管切开包。
术后渗血过多，打开伤口重新止血
一般感染机会小，必要应用抗生素治疗
术后患者半卧位，以保持呼吸道通畅
23－48小时后拔出引流条，7天拆线，如可吸收线缝合不必拆线
切除标本病理检查
手术并发症处理
呼吸道梗阻，紧急处理，气管插管或气管切开
伤口出血 ，重新打开伤口止血，放置引流条



甲状腺次全切除术
适应症：
结节性甲状腺肿大有压迫症状的，或合并不同程度的甲亢的
巨大甲状腺肿块的
甲亢的
禁忌症
甲亢未控制的暂不手术
合并其他疾病的，应先治疗再手术，如：心脏病，糖尿病
没充分准备的
术前准备：
纠正心脏功能，治疗糖尿病达到基本正常水平
有无压迫喉返神经，术前检查直接喉镜，观察声带情况
术前交叉备血，一般约1000ml
甲亢患者术前准备先服用硫脲类药物，达到四个标准可手术：
一般情况改善，食量减少，睡眠正常，精神稳定。
脉率<90次/分
基础代谢率,<10％。
局部杂音消失或减弱。
    此时卢戈式碘液从每次5滴，每日3次开始，每日每次加一滴，加到15滴，甲状腺可变硬，减少出血，术中静脉再滴注卢戈式碘液2ml，也可用心得安口服准备，每次40mg，3/日，
术中可能神经及重要器官，应于患者本人及家属交代清楚
术前行米－瓦试验，检查气管有无压迫，发现气管软化情况以便术中处理
手术技巧：
可用颈浅神经阻滞，也可气管插管麻醉
**同腺瘤切除
用领式切口，分开胸骨甲状肌和胸骨舌骨肌后，现露甲状腺，肿大者需横断肌肉。两侧肿大，横断两侧肌肉。横断肌肉后用7号线8字贯穿缝合，并延胸锁乳突肌前缘上下分离一段，暴露甲状腺。
手指探察甲状腺，避免损伤外侧甲状腺中静脉，发现该静脉应两端缝扎切断。根据情况结扎甲状腺上下动脉。一般甲状腺向上牵拉，牵拉过度可切破血管，可用7号线缝合一针将线钳夹向上提起，现露下极，紧靠甲状腺钳夹切断结扎下动脉分支，喉返神经在甲状腺后包膜上行进入喉部，紧靠甲状腺结扎不会损伤神经。也可先结扎切断上动脉，应紧靠甲状腺，避免损伤喉上神经。结扎上下动脉时，主张用小的直角钳，轻轻分出，结扎，近端7，4号线缝扎两道，远端结扎一道。再切断血管。
血管结扎完毕后，用纱布做豆状或花生米，分离周围组织，遇到小血管钳扎止血，甲状腺部分保留，保留甲状腺后边的组织。地甲肿每侧5－6g，甲亢可保留4g，缝扎止血彻底，但不能过深，避免损伤喉返神经及甲状腺旁腺。局麻时应嘱咐患者说话，遇到声音改变立即拆除缝线。全麻就靠经验了。
切除甲状腺后摸气管状况。软化应悬吊。有时候摸不清楚，术中悬吊也无坏处。
切口下方戳空放引流条，两侧者剪开两半，一侧一半，冲洗切口，彻底止血，缝合肌肉及各层。
术中注意事项：
检查甲状腺时不可粗暴，避免撕开中静脉大量出血。
结扎上下动脉时，先分出动脉后穿线结扎，否则血管断端回缩，寻找困难。
切除甲状腺保留甲状腺后部组织，不仅保留甲状腺功能，也不会损伤甲状旁腺和喉返神经。
切除甲状腺要彻底止血，同时注意不能下针过深损伤喉返神经。
必须放置引流条，观察渗血情况，防止出现血肿压迫气管窒息。
术后处理：
术后观察呼吸情况，出现窒息多由于：血肿压迫；喉头水肿；气管软化；双侧喉返神经损伤。出现呼吸困难应立即气管插管或气管切开。
渗血过多者，打开伤口，重新缝合止血
甲亢患者术后应继续口服卢戈碘液。15滴每次，每日3次，每日减少1滴，减少到5滴可停药。
应用抗生素防止感染
无特殊情况，48小时后拔出引流，7天拆线。
手术并发症的处理：
伤口出血，止血药物无效时，打开伤口重新止血
呼吸道梗阻，为最紧急，最危险的并发症。立即行气管插管或气管切开抢救
喉返神经损伤，若钳夹或结扎后及时松解，术后患者声音低或嘶哑，经过一段时间可自行恢复，如切断或缝扎为永久性损害，术中发现应立即吻合。术后发现损伤可口服B族维生素，肌注ATP20mg，每日1次，颈部理疗使瘢痕软化促进恢复，一侧损伤时间长可对侧代偿一部分功能，但不可完全恢复。
喉上神经损伤后吞咽食物易呛咳，并发生吸入性肺炎，但经处理可2－3月恢复，
甲状旁腺功能减退，如为一侧损伤，3月后对侧可代偿功能。如双侧旁腺全切，经常出现手足抽搐，严重者呼吸困难，甚至发生白内障等。可口服钙剂，发作时静脉注射10％葡萄糖酸钙10－20ml，可缓解。文献报道有些可治疗但不能恢复（二氢速固醇；骨化醇，维生素D等）甲状旁腺的移植也不可持久。所以预防损伤是主要。如术中发现切除，应立即将旁腺埋入肌肉内可预防。
甲状腺功能减退，发生反应迟钝，全身黏液水肿，常于旁腺减退同时发生，只有长期口服甲状腺素片，维持剂量。
7． 甲状腺危象，多在甲亢术后，为术前准备不充分，应立即抢救。
发病原理迄今尚不明了，可能是甲亢时肾上腺皮质激素的合成、分泌和分解代谢率加速，久之使肾上腺皮质功能减退，而手术创伤的应激即诱发危象
临床表现：术后12～36小时内高热，脉快而弱（每分钟在120次以上），烦躁、谵妄，甚至昏迷，常伴有呕吐、水泻。如处理不及时或不当，病人常很快死亡。甲亢病人，使基础代谢率降至正常范围才施行手术是预防甲状腺危象的关键；一旦发生危象，应及时予以积极治疗。
治疗可包括以下几种综合措施：
        ⑴碘剂：以降低循环血液中甲状腺素水平，或抑制外周T4转化为T3。
        ⑵氢化可的松：以拮抗应激。
        ⑶利血平或心得安，以降低周围组织对儿蔡酚胺的反应。
        ⑷镇静剂：
        ⑸降温：保持病人体温在37℃左右。
        ⑹静脉输入大量葡萄糖溶液。
        ⑺吸氧，以减轻组织的缺氧。
        ⑻有心力衰竭者，加用毛地黄制剂。。
恶性突眼，甲亢术后并发症，为一侧眼球突出，为球后脂肪垫增生引起，极为罕见，处理困难。


胸骨后甲状腺切除术

适应症：
经胸片，CT，证实甲状腺巨大部分在胸内的。另一种是甲状腺下降过程中，一直下降入胸内，又称：胸内异位甲状腺。

禁忌症：
充分准备手术

术前准备：
        仔细检查是坠入性胸骨后甲状腺，还是胸内异位甲状腺（少见）。
        胸内甲状腺比较困难，必须从胸骨切迹劈开胸骨，从纵隔内切除，所以出血多，必须准备足够的全血。
        必要请胸外科医师协助诊治
        术前查心电图，肺功能，有病理改变必须纠正

手术技巧：
        **同甲状腺切除，必须气管插管麻醉
        切口同甲状腺切除，断舌骨下肌肉后，探察甲状腺大小和周围情况。
        如为坠入性者可先分出甲状腺上动脉后双重结扎切断，用组织钳或血管钳夹住肿瘤上提，钳夹苦难可用7号线缝扎一针提起，用手指分离下极，遇到索条状可能是血管，应钳夹切断，结扎牢固，重点注意甲状腺最下极动脉，不可暴力分离，如不小心撕破血管出血，则被迫开胸止血。
        将甲状腺分到颈部时，胸骨后用纱布压迫，保留后部的包膜，喉返神经在后包膜内，于甲状腺下动脉主干交叉，紧贴甲状腺结扎动脉分支不会损伤神经。切除甲状腺肿瘤注意保留后部的甲状腺组织，
        用4号线缝合甲状腺残端，注意神经，取出胸骨后压迫的纱布，检查出血点，止血后颈部及胸骨后放置乳胶管引流。缝合
        若颈部不可能切除甲状腺，为胸内异位甲状腺时，必须纵行劈开胸骨柄，结扎切断胸阔内动脉，劈到第二肋骨水平或更大时，只有现露甲状腺才能完整切除。现露胸内甲状腺后，再从肿瘤四周分离，分离中注意保护无名静脉及胸膜，当甲状腺分到颈部时，再结扎切断甲状腺下动脉，切除后止血，缝合甲状腺断面，再缝合劈开的胸骨柄，冲洗伤口，缝合肌肉，缝合各层，颈部及胸骨后放置引流管从颈部引出。

术中注意事项：
重点分清是坠入性甲状腺，还是胸内异位甲状腺。前者不必劈开胸骨
本手术范围大，出血多，术中备血，防止出血性休克
术中如胸膜切破，应立即缝合，抽出胸腔集气，为安全可放置胸腔闭式引流管。
切除甲状腺应注意保护喉返及喉上神经，只要保留甲状腺后部分组织及后包膜，就不会损伤神经和甲状旁腺。
无论坠入性甲状腺还是胸内异位甲状腺，必须放置引流管

术后处理：
严密观察病情，重点出血和呼吸困难。
放置的引流管可解负压吸引器，放置积血压迫气管，出血多必须重新缝合止血
术后应用抗生素。
术后使用止血药物
床头常规用气管切开包。
根据引流量一多少决定拔出引流管，一般3天拔出，7天拆线。
胸膜如切破放置胸腔闭式引流管，拔出前应该先做胸透，无胸腔积液并引流减少可拔出。
甲状腺无论大小，术后若无并发症的恢复快，如劈开胸骨柄的恢复慢，术后需一定时间休养。

手术并发症的处理：
术后出血，应打开伤口重新缝合止血
纵隔腔感染者要加强抗感染治疗。充分引流。
于同甲状腺次全切除术。



甲状腺癌根治性切除术

适应症：
甲状腺肿块术中送冰冻回报为恶性。
术后送病理为恶性的
术前根据病变的生物特性判断为恶性的，术中也应该冰冻切片证实。
颈淋巴结肿大，活检为甲状腺转移癌的但甲状腺未检查出肿块的，也要手术
甲状腺肿块活检未甲状腺癌的

禁忌症：
癌变已经有远端转移的，局部肿块大而固定，切除困难的，应放弃手术。若有气管压迫的可行气管切开术。

术前准备：
基本同次全切除术，无甲亢表现，不必需按甲亢术前准备
甲状腺癌切除，手术范围大，出血多，备血，至少1000ml以上。
术前必须和患者家属及单位讲情手术的危险性，并发症，
术后颈部可有一定畸形，美观影响。
术后可能肿瘤复发。

手术技巧：
仰卧位，肩下垫高，头后仰，头枕一专门的枕圈，使颈部充分暴露。
气管内插管麻醉。
目前的用改良甲状腺癌根治术。基本原则为：
一侧甲状腺癌：
切除患侧舌骨下肌群，（胸骨舌骨肌和胸骨甲状肌，肩胛舌骨肌不一定切除。）
患侧甲状腺全切，并切除峡部，健侧甲状腺次全切除
患侧颈淋巴结清扫，为清除彻底可切除颈内静脉及周围组织。但不可损伤迷走神经及颈总动脉。
双侧甲状腺癌：
        切除两侧胸骨舌骨肌和胸骨甲状肌
        双侧甲状腺全切
        清扫双侧颈动脉鞘周围淋巴结及脂肪组织，扩大清除颈侧及颌下淋巴结
        单侧甲状腺癌在颈前部横切口，并从胸锁乳突肌前缘至下颌角平面延长切口，游离皮瓣后，从正中线切开，在甲状软骨平面切除舌骨下肌肉，分离至胸骨颈切迹后切除两肌肉，此时甲状腺及肿瘤完全暴露，分离甲状腺四周，切断结扎甲状腺中静脉及上下动脉。再向对侧翻转甲状腺，边翻转边结扎出血点，从气管表面切除甲状腺峡部，分至对侧时将健侧甲状腺做大部切除术，尽量保留后面的包膜，以保护喉返神经，然后摸清颈内静脉周围有无肿大淋巴结，彻底清除，应打开颈动脉鞘保护迷走神经及颈总动脉。从颈根部分出颈内静脉，连同周围脂肪组织及淋巴结一同分离，直到颈内外动脉分差处切断颈内静脉及周围组织。若发现颈侧；颌下；锁骨上有肿大淋巴结也应该扩大切口进行淋巴结清扫。但甲状腺癌变早期转移，第一站为颈内静脉周围，然后才往颈部其它处转移，最后往身体其他部位转移。因此甲状腺癌除甲状腺本身切除彻底外，颈内静脉及周围淋巴结清扫已经足够。
        双侧甲状腺癌，取颈根部横切口向两侧胸锁乳突肌前缘切口至两侧下颌角，为马蹄形切口，从甲状软骨平面切断舌骨下肌肉，暴露双侧甲状腺，从左侧或右侧分离甲状腺，结扎切断甲状腺中静脉及上下动脉，将甲状腺全切除，然后清扫双侧颈内静脉周围淋巴结，但要保护好颈总动脉和迷走神经及颈内静脉，仔细清除周围淋巴结合脂肪组织，不切除颈内静脉。若其它处有淋巴结转移仍需扩大切口，进行彻底清扫。
        若甲状腺较大，颈侧有淋巴结转移，或先发现有转移淋巴结的，应扩大切除范围，切口应从乳突到舌骨平面，下面颈根部横切口沿至锁骨上窝，在胸锁乳突肌前缘纵行切口，为一“工”字形切口，切开皮肤皮下组织，在颈阔肌深面游离皮瓣，内侧至颈中线，外侧到斜方肌，现露出颈后三角区，切断颈外静脉，切断患侧舌骨下肌肉，将胸锁乳突肌从锁骨平面切断，向上翻至乳突部切断，切除该肌，清楚现露甲状腺及肿瘤，现露颈深组织。切除患者甲状腺，从气管表面切除峡部，对侧次全切除，切开颈动脉鞘，切除颈内静脉周围淋巴结组织及周围组织。保护迷走神经及颈总动脉，锁骨上窝要清楚淋巴结及周围组织。注意胸膜。再解剖下颌部分，切除颌下的淋巴结合可疑组织，颌下腺根据情况决定是否切除，如副神经已经被肿瘤侵犯一并切除。但尽量保留该神经。
        手术切除和淋巴结清扫后，彻底止血，放置引流，缝合各层。


术中注意事项：
无论哪种手术，都应该注意神经损伤，尤其喉返神经。
在切断颈内静脉，尤其是锁骨平面切除，先仔细分离，穿线结扎两道，再用钳夹住上方后切断，不可用力牵拉，防止大出血，血管回缩无法找到。
术中彻底止血，
伤口必须放置引流管，术后负压吸引，以免血肿压迫呼吸道梗阻。
术中若损伤胸膜，导致气胸，应密闭后放置胸腔比试引流管。


术后处理：
严密观察病情权变化，
常规床头气管切开包，
注意伤口出血，必要打开止血
抗生素治疗
甲状腺全切簇，需用甲状腺素片口服替代甲状腺功能，保持维持剂量。
甲状腺癌改良根治术后，主张局部放疗，癌变患者，术后长期服用甲状腺素片。40－60mg，2次每日。
根据引流管量决定拔出时间，一般48－72小时拔出，胸腔闭式引流管一般72小时拔除。7天拆线。


手术并发症的处理：
术后伤口出血，打开重新止血
呼吸道梗阻，立即气管切开
其它同甲状腺次全切除术。



甲状旁腺肿瘤切除术


适应症：
甲状旁腺肿瘤
甲状旁腺功能抗进症
甲状旁腺癌，同时行甲状腺根治手术

禁忌症：
         异位甲状旁腺，未确定的甲状旁腺部位的暂不手术。
        癌变有远端转移的

        术前准备：
检查颈部是否有肿块，
甲状旁腺功能抗进症，应该检查钙和血磷，碱性磷酸酶等
有无病理性骨折，注意发生
B超，CT，检查有无异位甲状旁腺，特别注意下极和上纵隔

手术技巧：
**同甲状腺切除术
颈部领式切口，游离上下皮瓣，颈正中切开颈白线，可切断舌骨下肌肉，在甲状腺真包膜表面用手指分离，现露甲状腺。
结扎切断甲状腺中静脉，紧贴下极结扎切断下动脉，用纱布豆轻轻分离甲状腺侧面，必要时可结扎甲状腺上静脉，将甲状腺翻起，现露甲状旁腺，。一般甲状旁腺为两对，每侧上下各一个，上旁腺比较恒定，位于甲状腺侧后边，上中1/3交界处，环状软骨表面，下甲状旁腺多位于甲状腺下极的后边，甲状腺下动脉和喉返神经，÷的前面，大约10％的患者有变异甲状旁腺，所以还要探察锁骨后和颈动脉鞘等处，
在甲状腺真假包膜处解剖，分出甲状旁腺后切除，注意避免损伤其他组织。若无甲状旁腺肿大和肿瘤，可能位甲状旁腺功能亢进，应切除三个甲状旁腺，第四个旁腺部分切除，若有异位甲状旁腺肿瘤应切除，多数在甲状腺下极坠入胸骨后，大部可从颈部切除，旁腺瘤切除术后将旁腺放回原位，彻底止血，放置乳胶管引流，缝合各层，
甲状旁腺癌，手术方法同甲状腺癌根治性切除，有远端转移的也可切除。

术中注意事项：
甲状旁腺肿瘤一般容易找到，甲状旁腺功能亢进多数有旁腺肿大或有小肿瘤，有旁腺功能亢进的患者，找不到肿大的旁腺，应该在食管和气管沟内及胸骨后寻找，找不到异位肿瘤时，考虑为原发性甲状旁腺功能亢进，此时应该切除3个旁腺，第4个部分切除保留腺体40－80mg，（第4个旁腺是否切除很重要，要慎重，保留很难估计，否则不建议切除，同时残留旁腺保证血供。）
切除旁腺时特别注意于喉返神经的关系，保护喉返神经不受损伤。
包膜应该完整切除，不留包膜，防止复发。
切除甲状旁腺时，不能满足切除一个肿瘤，要仔细探察其它旁腺有无肿大，有病变应切除。
术中考虑恶性的或冰冻回报恶性的，应做根治性手术。
彻底止血，放置乳胶管引流

术后处理：
基本同甲状腺次全切除术
切除甲状旁腺后，尤其切除3个半后，有可能暂时性甲状旁腺功能低下的表现：手足抽搐，应补充钙剂。
旁腺功能亢进多伴有肿大的腺瘤存在，所以切除第4旁腺要慎重，防止术后功能减退
癌变术后应做其它辅助治疗：化疗，放疗等。

手术并发症处理：
甲状旁腺功能低下：药物治疗，补充钙剂，移植手术效果不显著，基本药物维持。
甲状旁腺癌术后应抗癌治疗，如有转移灶，能切除的可考虑手术切除。

波*

这个是原创内容？呵呵，感谢支持

沧***笑

晕~!不是我发的.不是告诉你骨折了吗??让朋友发的,晕,才出来了就搞这样.回去睡觉了`!

波*

原帖由 沧海三声笑 于 2006-5-31 21:23 发表
晕~!不是我发的.不是告诉你骨折了吗??让朋友发的,晕,才出来了就搞这样.回去睡觉了`!

呵呵   
祝您早日康复！！！

f****!

感谢支持!!!!!!!!!!!!!!!

x***1

谢谢分享，好书。支持啦！！！

j***0

谢谢分享，好书。支持啦！！！

2****l

甲状腺手术技巧及并发症处理

s***y

谢谢分享，好书。