【推荐】疼痛症状与临床思维

沧***笑

疼痛症状与临床思维
腹痛
分为：内脏痛；牵涉痛；壁层腹膜痛
一，        病史
1．        现病史：
        腹痛发作时间（小时计算）
        有无诱因（饱餐；饮酒；剧烈活动；不洁饮食；情绪波动等）
        起病急缓（急剧发作或逐渐加重）
        开始部位以及部位以后有无变化
        开始性质以及性质以后有无变化
         影响腹痛因素：**；揉搓；热敷；排便等
        腹痛伴随症状：主要是胃肠道症状（恶心；呕吐发热；寒战；全身乏力；不适等）
2．        既往史：有无类似腹痛史；溃疡病史；胆石症史；腹部手术史；外伤史等。
3．        月经史：有无**不规则出血或白带情况。
二，        体检
1 。一般情况：表情，**，呼吸，脉搏，血压，体温，皮肤有无苍白黄染和紫癜等。
2 。心肺物理检查
3 。 腹部检查
        视诊：外形凹陷或膨隆；两侧对称；肠形及蠕动波；腹式呼吸；静脉曲张；腹股沟有无包块，有无手术瘢痕；
        触诊：有无压痛，反跳痛，肌紧张；有无包块（大小部位范围性质活动度压痛）；肝脾肿大；莫非氏症；尿路走行有无压痛；
        扣诊：有无鼓音；包块实性或囊性；有无移动性浊音；肺肝界有无变化；
        听诊：肠鸣音；（听2－3处大于3分钟才可诊断肠鸣音消失）
        直肠指诊：肠壁有无压痛包块溃疡；手套有无血液；女性有无宫颈痛；做双合诊：子宫合附件情况；
三，        实验室检查和辅助检查
1．        实验室检查
        血尿便常规
        尿淀粉酶（怀疑胰腺炎）；尿三胆（怀疑胆道疾病）；尿紫质（怀疑紫癜）；
        血生化：电解质；血淀粉酶；血胆红素；肝肾功能；血气分析，蛋白等；
2．        辅助检查
        B超或彩超：胆囊胆管肝内结石，腹腔或实质器官有无变化；大血管有无变化；
        X线透视平片：肺，膈下有无气液平面；胃肠道有无气液平面（部位，数量，分布）；胆道泌尿系有无结石；
        CT：进一步肯定B超所见。
        选择性动脉造影：怀疑腹腔内又出血或血管疾病使用
        腹部穿刺：移动性浊音阳性可穿刺，穿刺液体性质镜检；

四，        鉴别诊断
1．        腹腔外疾病
        大叶性肺炎或胸膜炎：**横膈以下六肋间神经有上腹部牵涉痛，发病中期有高热，无恶心呕吐，注意胸片要24小时后有阳性发现
        急性心肌梗死或急性心肌炎：心电图（多为老年人，体温不高，疼痛不明显要注意）
        脊髓器质性病变:脊髓痨（晚期神经梅毒）引起胃肠危象，多为上腹部剧烈疼痛，可突然停止，伴有恶心呕吐，时有胸腹部束带样紧箍感。
        全身性疾病：尿毒症；糖尿病危象；血紫质症；急性白血病等（多为代谢产物累积腹膜或白细胞广泛浸润腹膜引起疼痛）
2．        胸壁疾病：肋间神经痛；自发性腹直肌断裂（多为扩大手术切口术中切断腹直肌后重新缝扎的）；流行性胸痛（Bornbolm病,多病毒感染性疾病，儿童多见，开始有发热时有其他部位肌肉酸痛）；
3．        腹腔内的内科疾病：
          急性胃肠炎：多有不洁饮食史，上腹痛为主，呕吐伴腹泻，腹部压痛广泛，无固定压痛点，无肌紧张，肠鸣音活跃，大便有白细胞。
          急性肠系膜淋巴结炎：儿童常见，多因回肠末端系膜淋巴结多，有右下腹症状明显，好似阑尾炎，范围广泛，向脐周延伸，开始有体温升高，白细胞升高不明显。
          腹型紫癜：（Hench）多见儿童，多为某种物质诱发肠管浆膜下，肠系膜，腹膜广泛性出血，导致急性腹痛，多为持续性疼痛，剧烈绞痛，位置不固定，伴有恶心呕吐腹泻，间有血便，尿紫质阳性（部分烧烤食品或药物易诱发）
          急性非特异性盲肠炎：较少见，位置多近阑尾，临床表现完全一样，多伴有腹泻稀便，压痛点偏高较广泛，偶有右下腹索条肿物。
          肠蛔虫病：多见小儿，剧烈腹痛，有绞痛及钻顶             样痛，可及蛔虫聚集成团。
        金属中毒：铅，陀中毒,肠绞痛，无感染状，有重金属接触史，（于301见过陀中毒病例）
4．        妇科疾病
         卵巢虑泡破裂或黄体破裂：虑泡破裂多见未婚女性，多在两次月经中期；黄体破裂多见已婚女性，多在月经后4－5天；疼痛多起于一侧下腹，有下坠感，体温白细胞多正常或稍高，压痛点广泛且比较低，后穹隆穿刺可见血液。
         异位妊娠：破裂出血，多有休克症状，多数近期**有不规则出血史，腹穿及后穹隆穿刺可见血液。
         急性盆腔炎：多已婚女性，近期白带多，急性发作下腹痛，伴有全身感染症状，下腹压痛广泛，有肌紧张或反跳痛，直肠指诊宫颈抬举痛，可及盆腔积液。
         卵巢囊肿急性扭转：一侧下腹剧烈疼痛，伴有恶心呕吐，可及包块
5．        泌尿系疾病： 感染和结石。结石（肾脏，输尿管，膀胱）X线＋B超＋尿常规（血尿）；感染（有尿频，尿急，尿痛）＋尿常规（白细胞或管型）
6．        外科急腹症
          感染和炎症：空腔及实质器官感染和腹腔内炎症（细菌性和化学性）
上腹痛：胆道感染；肝脓肿；肝囊肿破裂；肝包虫囊肿破裂；胃十二指肠溃疡穿孔；急性胰腺炎等
脐周及中腹部痛：结肠癌；肠结核穿孔；急性坏死性小肠炎等
下腹部：阑尾炎；结肠脂垂炎；Meckel悉室炎；急性Crahn病，急性盲肠炎；肠蛔虫穿孔；肠气囊肿破裂；结肠悉室炎；肠伤寒穿孔等
          空腔脏器梗阻：引起胃肠道，胆道，胰腺管，输尿管急性梗阻。假性肠梗阻；急性胃扩张；胆道梗阻（多为结石；狭窄；胆管扭转）；急性幽门梗阻（多为胃幽门粘膜脱出）；肠梗阻（粘连；狭窄；扭转；套叠；内疝；外疝刊顿；结肠粪块）肿瘤（多为慢性梗阻）
          腹腔内急性出血：肝血管瘤；肝癌破裂；脾动脉瘤破裂；自发性脾破裂；转移癌破裂等
          内脏缺血： 早期有休克症状，广泛压痛，肌紧张及反跳痛。门－肠系膜静脉血栓栓塞（来自肝硬化）；肠系膜动脉栓塞（房颤栓子脱落）；绞窄性肠梗阻；脾扭转；大网膜扭转；结肠脂肪垂扭转等。
注：急腹症不能确诊又无开腹指症的病人后渐好转自愈多占急腹症患者1/3，世界胃肠道学会将此类患者称：非特异性腹痛（NSAP）即腹痛待查。


胸痛
主要见于呼吸道疾病；偶见心血管；食管；骨骼；肌肉；皮肤等疾病。
一 ，病史
1.         现病史
        胸痛开始时间，及到就诊时变化
        是否有咳嗽，干咳或有痰，痰量及性质
        胸痛与咳嗽有无关联
        胸痛与深呼吸，上肢活动，改变**，按压有无关系
        胸痛部位，有无放散痛
        有无发热，体温多少，时间
        有无吞咽不适或吞咽困难
        有无心血管病史
        有无胸部外伤史
2．既往史：有无慢性呼吸道病史，心绞痛病史，胸部外伤史，吸烟史
二， 体检
1．**；胸阔两侧对称；胸式呼吸；呼吸有无哮鸣音
2.         胸壁有无红点或疱疹；分布，走行
3.         胸部压痛；有无呼吸摩擦感
4.         心肺扣诊听诊
5.         女性患者必要时做乳腺检查，有无包块
6.         腹部有无膨隆导致横膈升高，上腹有无压痛
三，实验室检查
1.         血尿常规   痰脱落细胞检查
2.         B超检查： 胸壁有无肿物
3.         X线检查： 肋骨，纵隔，双肺有无病变
4.         CT检查： 全面扫描胸部
四， 鉴别诊断
1．        胸部以外的疾病：
        近脊髓骨关节病：骨质增生；脊柱结核；类风湿脊柱炎（压迫神经根，剧烈疼痛呈带状放射，局部皮肤感觉过敏，压痛不明显，**变化可诱发）
        上腹急性病变：膈下脓肿；肝胆胃肠疾病；（**胸膜）
2．        胸壁疾病：
         带状疱疹：皮肤过敏，延肋间走行，有红斑疱疹
         胸大肌或肋间肌损伤:与活动有关，深吸气疼痛
         软骨炎：（痛性非化脓性软骨炎）
         肋间神经痛：神经走行分布;呈电击样疼痛
         流行性胸痛： 病毒感染；肌肉酸痛不定位，伴有   发热乏力
         胸壁浅静脉炎（Mondor病）多见女性，为胸壁浅静脉受牵拉损伤，可及皮下纵行索条
3．        胸腔内疾病
         大叶性肺炎
         胸膜炎
         自发性气胸
         慢性支气管炎
         肺栓塞:( 大块栓塞胸骨后疼痛伴呼吸困难有休克症状；小块多见外侧伴咯血)
         肺肿瘤侵犯胸膜或胸膜肿瘤
         心绞痛
         心包疾病
         纵隔气肿：胸骨后位发散痛，局部捻发音，有压迫感
         食管疾病：食管炎；食管痉挛；化学**食管黏膜伴有吞咽困难，食物返流
乳腺痛

沧***笑

乳腺痛还没整理出来，请大家＝＝，最近骨折了，在打石膏，没法走路，过几天来发下部分

波*

谢谢您了 ！！！

送花香一下 ！！

z****u

very good