右颈部肿物1年，增大半年。

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主诉：右颈部肿物1年，增大半年。
病史：男性，7岁，学生。1年前右颈部出现一肿物，约蚕豆大小，无盗汗，无呼吸困难及吞咽困难，每当患儿患上呼吸道感染时，此肿物即稍有增大变硬，青霉素滴注治疗后，肿物则趋向变软变小，曾先后就诊于多家医院，均诊断慢性淋巴结炎，未给予特殊处理。半年后家人发现肿物逐渐增大，在某医院行肿物穿刺活检，涂片见大量增生的淋巴组织，以淋巴结炎症疾病可能性大，未予重视。半年来，肿物继续增大，为进一步诊治入小儿外科。
当时查体右颈部颈侧区见一隆起皮面的肿物，肿物大小4*5CM，其下极距右锁骨水平线约3cm，质中等，活动度大，与表面皮肤及其下组织无粘连，无触痛，表面光滑，实性，表面皮肤无异常改变。未见颈静脉怒张及颈动脉异常搏动。查血尿便常规、血沉、血生化均正常。结核菌素试验阳性，痰涂片未找到抗酸杆菌。心电图正常。住院期间，体温在36.5-37之间，无盗汗，在全麻下行右颈部肿物切除术，术中在右胸锁乳突肌深面发现一个灰红色扁圆形肿物，大小为5 cm *4.5 cm *2cm,其后方可见另一个大小为1.5 cm *0.8 cm *0.6 cm的肿物，表面光滑，两者均包膜完整，质软，一并摘除。术后给予抗生素治疗。病理诊断为霍奇金病，淋巴细胞为主型，部分见肉芽肿样结构。为进一步治疗转入小儿内科。
入院查体：
T36.7℃,,P82次/分,R24次/分,Bp13.0/9.0kPa。全身浅表淋巴结未触及肿大，右颈部可见一8cm长纵向瘢痕，无渗液及红肿，心肺查体未见异常，腹平软，肝脾肋下未触及。
辅助检查
血常规：RBC(3.5-4.74)*10e12/L,Hb(109-135)g/L,PLT(112-326)*10e9/L,WBC(1.6-5.1)*10e9/L,N0.64,0.33。血Cr44.5-59.1∪mol/L,Ua79.3-240.9∪mol/L,ALP88.6-134.6u/L,A/G1.6-2.0,其它如GPT、IgA、IgG、IgM、TP、TB、GGT、CK、CH、LDH、GOT、ALB、DB、ALP、UN、TG、Ca、P、K、Na、Cl、CO2CP、Cu、Zn、PT、PA及尿便常规均在正常范围。骨髓穿刺检查：骨髓增生活跃，M:E=3.5:1粒系增生，各阶段比例大致正常，红系增生，各阶段比例大致正常。淋巴细胞约占有核细胞的20.8%，其中原始幼稚淋巴细胞占1.2%，未见肿瘤细胞。胸、腹部CT扫描+增强扫描提示：胸部纵隔内淋巴结肿大，最大2cm*1cm,气道通畅，脾大，肝、胆、胰、双肾未见异常。脑电图示轻度异常。胸片示纵隔无增宽，心电图正常。
住院经过：入院后明确诊断为霍奇金病Ⅲ期A型，给予MOPP、ABVD、CHOP、MOMP等化疗方案，为减少抗药性和毒副作用，以上方案交替使用，并采用局部受累区扩大野放疗，同时还给予惠尔血、枢复宁，扑尔敏，别嘌呤醇等治疗，病情明显好转。治疗后3个月复查胸、腹CT提示：纵隔肿大淋巴结消失，脾脏恢复正常大小。住院期间无明显体重下降及发热，患儿至今已停药4年，一般状况好，定期随诊。
诊断思维过程：
一病例特点：
1学龄儿童，男性，以孤立颈淋巴结无痛性进行性肿大为首发症状。
2继颈淋巴结肿大后，逐渐出现其他淋巴结或脏器受累，纵隔淋巴结肿大，脾大。
3伴呼吸道感染时，原肿大淋巴结变化酷似炎症改变。
4在整个病程中，无发热、盗汗、食欲下降及消瘦等表现。
定位诊断及其依据
1患儿右颈部肿物，病理活检提示：霍奇金病，淋巴细胞为主型。
2胸腹部CT提示：纵隔淋巴结肿大，脾大。
定性诊断及其依据：
1淋巴结肿大：临床表现为右颈部淋巴结无痛性进行性肿大。病理活检提示：霍奇金病，淋巴细胞为主型。胸腹部CT提示：纵隔淋巴结肿大。
2淋巴结以外器官受累：脾大。
3病程中无发热、盗汗及体重下降等表现。
综上述，该患儿无发热、盗汗及体重下降，颈部淋巴结进行性中大，而且有纵隔淋巴结与淋巴结外器官受累，病理检查提示：霍奇金病，淋巴细胞为主型。放疗、化疗有一定效果，可明确诊断为霍奇金病Ⅲ期A型。
鉴别诊断：
1慢性淋巴结炎：有红、肿、热、痛的表现，多有明显感染灶，局限性淋巴结肿大，抗感染治疗可明显好转。根据该患儿无红、肿、热、痛的表现及其他检查可排除此病。部分HD肿大的淋巴结在邻近器官有炎症时，出现淋巴结周围炎，可表现原淋巴结肿大、疼痛，抗感染治疗后淋巴结缩小，但缩小程度与一般炎症性肿大有明显区别，即表现为一过性缩小或相对稳定，而后继续增大，易误诊为淋巴结炎。
2结核性淋巴结炎：有明确结合接触史，有低热、盗汗、乏力及体重下降、轻度贫血等结核中毒症状，淋巴结逐渐增大，常累及一侧。病情发展缓慢，可因淋巴结周围炎出现软组织肿胀、压痛、粘连成块，不活动，坏死组织液化形成脓肿等。PPD试验阳性，肿大淋巴结活检可明确诊断，患儿PPD试验阳性，但病理特点不支持，故可排除此病。
3恶性组织细胞病：有肝脾和淋巴结肿大，但发热、出血、贫血等全身症状明显，外周白细胞数常降低，骨髓检查可发现异常组织细胞，不典型病例通过多次骨髓检查或淋巴结活检可鉴别。该患儿无全身症状，仅表现为孤立淋巴结进行性肿大，且骨髓检查正常，病理活检也支持霍奇金病，易于此病相鉴别。
4传染性单核细胞增多症：本病可有发热、多组淋巴结肿大、咽炎、肝脾大等表现，血中出现10%以上的异型淋巴细胞和血清嗜异凝集试验阳性，EBV血清学检查阳性，但伴有发热及多组淋巴结肿大的HD表现，要注意此病的可能。该患儿临床特点及血中未出现异型淋巴细胞，以及其他检查发现也可排除此病。
5急、慢性淋巴细胞性白血病：常有淋巴结肿大，主要依靠骨髓检查及病理组织学所见加以鉴别。
点评：
本病例在发病早期只是由颈部蚕豆大小淋巴结，较长时间无进行性变化，而且在给予抗感染治疗后有缩小，变软趋势，曾被诊断为慢性淋巴结炎，故未引起重视，当表现出进行性淋巴结肿大的特点时，才进行局部病理检查确诊。该患儿一开始及表现为局部、孤立、无痛性肿大淋巴结，对具有这一特点的肿大淋巴结，需引起高度重视，应及早进行鉴别诊断。
本病例延误诊断分析
该患儿发病初不能被诊断为HD的原因有：
1在我国，HD与其他国家比较相对较少，但近年来发病率有所上升，应引起临床医生的重视，而且，此病常以颈部淋巴结肿大为首发症状，很容易想到炎症性疾病，故易漏诊。
2患儿发病早期有颈部淋巴结在感冒、咽痛时增大变硬，与周围组织无粘连，活动度可，无触痛，抗感染后明显缩小变软，也无全身症状，故未能想到其他疾病。半年后肿物明显增大，行穿刺活检提示：大量增生的淋巴组织，其中可见少量坏死组织及大量增生性的组织细胞，仍考虑以淋巴结炎症疾病可能性大。医生忽视了淋巴瘤也可以有这样的病理改变，而且肿物穿刺取材少，只做涂片检查，从而影响了诊断的准确性。
3为除外其它相关疾病，患儿在外科行颈部肿物切除术，病理结果提示：HD.所以对于临床医生，如发现淋巴结肿大，呈无痛性、进行性发展，尤其在颈部，同时或先后出现其他器官受损的病例，应高度警惕恶性淋巴瘤的可能。
本病例经验教训：
1对HD病缺乏足够重视。望临床医生通过对本病例的了解，当遇到类似病例时，要及时总结其发病特点，尽早进行鉴别诊断。
2儿童时期以颈淋巴结肿大就诊者为数众多，要抓住无痛性、进行性肿大，常为孤立性的特点，对这类病人需及时进行相关检查，尽早确诊。
3肿物穿刺因取材少常可影响诊断，故当怀疑本病时应及时行肿物摘除术并进行病理检查！！！

m****8

霍奇金淋巴瘤有时很容易误诊

永***会

这类的问题家长和医务人员都容易忽视，最重要的原因是早期没有痛苦，进展缓慢，我遇到的孩子颈部肿块逐渐增大，转上级医院，家长和大夫协商回家观察！ 也很担心。
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