谁能教我学插管？！

冷**刀

我刚到急诊科，学气管插时碰到难题了：什么样的动作叫挑会厌啊？如何挑会厌？有什么技巧呢？我自己插过3次，都 是在看不到声门的情况下插的，老同志说是我会厌没有挑起来，可我每次喉镜进去时，不管我如何上提喉镜，会厌都 是耷拉在那里，不会翘起来，哪位大哥教我啊，小弟不胜感激！！！

东**鲸

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       抢救性气管插管术在临床抢救中是一种重要且不可代替的抢救技术，为提高心肺复苏等抢救的成功率，在医院尤其是基层医院普及气管插管技术在当前显得迫切和重要，现就我院3年来在普及抢救性气管插管技术后所进行的抢救气管插管情况进行分析报告。
1、普及抢救性气管插管术方法  
1.1. 临床资料　统计1994－1996年底抢救性气管插管的总例数与三年门诊人次之比；观察与统计各科从1998年初至2000年底三年间施行抢救性气管插管的总例数与三年门诊人次之比，一次、第二次及三次以上才成功的插管例数，在1-3、3-5分及5分钟以上各时段插管成功例数，插管并发症等资料。
1.2 抢救性气管插管指征[1]：(1)呼吸、心搏骤停；（2)急性呼吸衰竭；(3)大量呼吸道内分泌物需插管作气管内吸引；(4)颅脑外伤至中枢性呼衰；(5)新生儿窒息。
1.2 培训方法：从1979年开始由麻醉师对我院临床医护人员进行气管插管理论讲授及操作培训，使学员反复进行气管插管操作，积累气管插管术临床操作经验。在临床各科各配备一套气管插管器械，对有抢救性气管插管指征患者由现场医生及时插管抢救。   
二、结果  
2.1　1994－1996年底抢救性气管插管的总例数7例，全部在院内插管，占三年门诊总人次46.23万人次的0.015‰。
2.2　1998－2000年底3年抢救性气管插管总数为56例，占三年门诊总人次53.12万人次的0.105‰。其中院前急救3例，院内53例；插管一次成功51例，第二次成功4例，经3次成功1例。1分钟内成功插管48例， 1-3分钟5例，3-5分钟2例，5分钟以上1例。其中19例新生儿窒息气管插管均在1分钟内完成。插管时有1例门齿脱落，6例咽喉壁粘膜擦伤少量出血。
3　讨论
在心肺脑复苏程序中建立循环的同时在3-5分钟内建立通畅呼吸道和有效呼吸是心肺复苏中最重要的环节 [1]。由于口对口人工呼吸等非置管人工通气因有部分气体进入胃肠道易引起胃内容物返流窒息，而且对误吸或大量痰栓堵塞气管的严重窒息无效，口对口人工呼吸对患者吹气时带进大量CO2也大大影响效果，因此，气管内置管后人工通气较口对口人工呼吸或面罩加压气囊人工通气安全有效 [2-3]。。由于气管切开术需要十多分钟或更长时间，因此，气管插管是目前在3-5分钟内建立通畅呼吸道和有效呼吸的最行之有效的方法。
1997年以前我院遇有需要立即进行气管插管的心肺脑复苏患者和已处于潮式呼吸甚至呼吸停止的急性呼衰患者，都是呼唤麻醉师前来气管插管。而麻醉师由接到呼救，拿工具箱赶到现场，作插管前准备，到进形成功插管，其过程不是3-5分钟所能完成。还常出现因麻醉师正在手术室进行重**醉操作而离不开手术室的情况（有的基层医院只有1到2个麻醉师）。因此，对于需要立即进行插管的严重呼吸衰竭和呼吸停止患者，必需由在场的医护人员立即进行气管插管，这就要求每一个临床一线医护人员都要掌握抢救性气管插管技术。 我院通过对全院医护人员进行近一年的系统培训后，大多数医护人员基本掌握了抢救性气管插管技术，且医护人员的气管插管意识有了明显提高，不仅提高了院前急救的有效性和成功率，而且使我院近3年插管例数与门诊量的比例比前3年提高了7倍。
抢救性气管插管术的普及应用，可使严重呼吸衰竭或呼吸停止患者能及时在3-5分钟内通过插管建立通畅呼吸道和建立有效呼吸，大大提高了抢救成功率[1＿5]。然而，目前的情况是，大多数医院尤其基层医院除麻醉师及极个别学科带头人、接受过系统培训的部分妇幼线的医护人员外，多数医护人员都未能掌握气管插管术。在心肺复苏时需要抢救者及时通过气管插管建立通畅呼吸道和有效呼吸。因此，抢救性气管插管术在基层医院医护人员中普及十分必要。

参考文献

1 蔡铁良.气管插管时机对心肺复苏预后的影响.中国危重病急救医学,1999,1:31

2 Chandra N,Rodikoff M,Weisfeldt M L.Simultaneous chest compressio n and ventilation at high airway pressure during cardiopulmonary resuscitation.La ncet,1980,26:175178.

3 Gisvold SE，Sterz F，Abramson NS，et al．Cerebral resuscitation from cardiac arrest：treatment potentials．Crit Care Med，1996，24：569

4 吴恒义,池丽庄,气管置管失误和思考. 中国危重病急救医学,1999,11:690

5 Winchell RJ, Hoyt DB. Endotracheal intubation in the field improves survival in patients with severe head injury. Arch Surg. 1997;132:592-597.

中国危重病急救医学 2002-3－12卷第3期

东**鲸

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      【适应症】
       是抢救新生儿重度窒息的急救措施。通过插管可将吸入气管内的羊水、胎粪、粘液等迅速清除，保持呼吸道通畅无阻，同时可进行辅助呼吸。
      【手术步骤】
       使病员头部尽量后仰，一手拇指推开病员下唇及下颌槽，另一手持咽喉镜伸人病员口腔，显露悬雍垂，将直型窥视片向前推进，显露会厌，将直型窥视片前端置于会厌软骨下轻轻地插入声门，随后取出管蕊，置入口塞，退出咽喉镜，保留插管，可用长胶布将口塞、导管一并固定于口旁。将小儿吸管迅速吸出阻塞气管的分泌物，间歇给氧。
       【术中注意事项】
        一.由于新生儿气管狭小，组织娇嫩，淋巴组织丰富，局部易于损伤及感染，稍有不慎可发生插管后声门及喉头水肿，以致呼吸困难，故应严格掌握适应症，不应滥用。
       二.新生儿气管插管要求动作熟练，轻柔，避免多次插管，减少损伤。
       三.插管器具要严格消毒，导管要柔软，弹性好，管壁薄。
       四.新生儿吸管质地要求柔软，开孔要大，管端光滑，侧孔相对亦大，便于吸出分泌物，减少气管损伤。
       【术后处理】
    当呼吸道已通畅无阻，自动呼吸已建立，缺氧已改善，应拔管。否则，插管时间过长，易引起喉头水肿及感染。

东**鲸

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或见
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下载【视频】管插管术

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东**鲸

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    迅速开放气管，建立人工通气是心肺复苏的重要步骤。广泛使用的气管内插管是目前最有效的方法。但这种方法常因操作者的熟练程度不同及患者的**，体态不同等原因而影响插管成功率，影响复苏效果。而食管气管联合气管插管(简称盲插管)可以在不用喉镜的情况下，迅速而容易的建立人工气管，因此，进年来在国内外得以广泛应用。

盲插管特点
　　这种盲插管设计为食管和气管两条插管合二为一的双腔管，以保证其无论在置入食管和气管的情况下都可以尽行通气。一个腔与传统的气管插管一样，在其通向气管时管在其末端开放。当其插入食管时管腔在其末端堵塞而在喉的部位有许多小孔通气。这样，依据插管的位置不同远端的气囊可用于封闭食管或气管(附图)。

1.食管囊注气管　2.气管囊注气管
3.食管气囊　4.气管气囊　5.皮球
附图　盲插气管结构示意图

插入方法
　　用左手的拇指和食指拉开舌和下颌，暴露咽喉部，右手将插管轻轻插入至20～22cm(插管上有一标志线，听诊两肺呼吸音即可)。插管有大小两个囊，大囊位于插管近端，注入100ml气体用于封闭口鼻通道，远端小囊注入15ml气体封闭食管或气管。如果插管进入食管，可用长管通气。这时另一管腔可用于吸取胃液或胃内注药之用，如插管进入气管，则同气管插管一样。

其优点主要表现在：
　　无论插入食管或气管内都能建立有效的人工通气，而插管的成功率始总是100%，极大地争取了抢救时间。
　　不用喉镜等附加设备即可插入，尤其适用于院前急救及在狭小的空间(如救护车内)使用。
　　不需移动患者的头颈部，患者在任何姿势都可插入，对有颈部疾患的患者(如颈椎骨折固定)尤为适宜。
　　非专科业务人员亦可准确操作，不需特殊训练，在基层医院，卫生所容易普及应用。
　　适用于肥胖、颈部短粗的患者，这类患者普通气管插管的成功率极低。
　　由于有远、近端两个气囊的保护，可有效的防止误吸和胃液返流入气管。
盲插管的缺点
    如果盲插管进入食管后，呼吸道分泌物易堵塞管腔，且在这种情况下，盲插管的通气是管壁上的侧孔，因此，造成吸痰困难，因而这也决定了它的另一缺点，盲插管保留时间短(一般保留1～2天)。

东**鲸

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[适应证]
各种原因所致的呼吸衰竭，需心肺复苏以及气管内麻醉者；加压给氧；防止呕吐物分泌物流入气管及随时吸除分泌物；气道堵塞的抢救；复苏术中及抢救新生儿窒息等。
明显喉头水肿或声门及声门下狭窄者、
急性呼吸道感染者。
[用品]
麻醉喉镜、气管导管、气管导管衔接管、牙垫、导管管芯、吸痰管、注射器以及供给正压通气的呼吸器及氧气等。
[方法]
1．患者仰卧，头垫高locm，后仰。术者右手拇、示、中指拨开上、下唇，提起下颌并启开口腔。左手持喉镜沿右口角置入口腔，将舌体稍向左推开，使喉镜片移至正中位，此时可见膳垂(悬雍垂)。
2．沿舌背慢慢推进喉镜片使其顶端抵达舌根，稍上提喉镜，可见会厌的边缘。继续推进喉镜片，使其顶端达舌根与会厌交界处，然后上提喉镜，以撬起会厌而显露声门。
3．有手以握笔式手势持气管导管，斜口端对准声门裂，轻柔地插过声门而进入气管内。放入牙垫于上、下齿之间。退出喉镜。听诊两肺有呼吸音，确定气管导管在气管内，且位置适当后，妥善固定导管与牙垫。
4．气管导管套囊注入适量空气(3—5m1)，使导管与气管壁密闭，便于辅助呼吸或控制呼吸，并可防止呕吐物、口腔分泌物或血液流入气管。
[注意点]
1．插管前，检查插管用具是否齐全合用，特别是喉镜是否明亮。
2．气管插管时患者应呈中度或深昏迷，咽喉反射消失或迟钝；如嗜睡或浅昏迷，咽喉反应灵敏，应行咽喉部表面麻醉，然后插管。
3．喉镜的着力点应始终放在喉镜片的顶端，并采用上提喉镜的方法。声门显露困难时，可请助手按压喉结部位，可能有助于声门显露，或利用导管管芯将导管弯成“L”形，用导管前端挑起会厌，施行盲探插管。必要时，可施行经鼻腔插管、逆行导管引导插管或纤维支气管镜引导插管。
4．插管动作要轻柔，操作迅速准确，勿使缺氧时间过长，以免引起反射性心搏、呼吸骤停。
5．插管后吸痰时，必须严格无菌操作，吸痰持续时间一次不应超过30s，，必要时于吸氧后再吸引。经导管吸入气体必须注意湿化，防止气管内分泌物稠厚结痴，影响呼吸道通畅。
6．目前所用套囊多为高容低压，导管留置时间一般不宜超过72h，72h后病情不见改善，可考虑气管切开术。导管留置期间每2—3h放气1次。