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急性骨髓炎
一、诊断要点:
(一)病因病机
中医认为,本病的产生是邪气与正气相抗争的结果,主要的病因有以下几种:
1、余毒流注 疔疮疖肿,或麻疹、伤寒、猩红热等病后,因治理失当,余毒未清,滞留体内,经久不解,或因正气不足,正不胜邪,邪毒内盛,流注筋骨或关节而发病。
2、外感六淫 风寒暑湿诸邪,客于肌腠,内注筋骨、经络阻塞,气血凝滞,郁而化热,蕴热成毒,热毒炽盛,腐烂筋骨。
3、筋骨损伤 如为开放性损伤,创口感染,则邪毒可以直窜入骨。若筋骨局部损伤,虽外无创口,必有气滞血瘀,邪毒可乘虚内袭,邪瘀互结,蕴热化脓,腐筋蚀骨,此乃借伤发病。
4、七情内伤 忧思郁怒等精神**,情志逆乱,脏腑失调,气血化生不足,导致正气内虚,抗病祛邪功能减弱,邪毒不能外散内消,及而兴窜入骨。
5、饮食不当 或因恣食膏粱厚味、醇酒、辛辣**之品,内伤脾胃,湿热火毒内生,流注筋骨、关节而发病;或因纳差食少,食物质量低劣,营养摄入不够,气血化源不足,正虚不能御邪。
6、房室劳伤 房劳过度,肝肾亏虚,筋骨不健,邪毒乘虚入筋注骨。
骨痈疽的发生及其病理变化与机体的气血、脏腑、经络等功能强弱有密切关系。气血充足,脏腑壮实。经络通畅,则抗病力强,即使发病,其病理损害也较轻浅;反之,则损害严重,变化迅速。无论骨或关节痈疽,一旦发生,必致气血壅滞,经络阻塞。热毒炽盛时,更可耗气劫血,伤津夺液,进而累及脏腑。故本病虽表现在骨或关节局部,但与整体、正气密切相关。在病理演变过程中,始终存在着机体正气与病理损害(包括致病因子)之间的抗争,即“正邪相搏”。而在抗争中,正气的强弱,主导着整个病理机转。
西医认为本病的病理变化为骨质破坏与死骨形成,后期有新生骨,成为骨性包壳。而本病的感染途径有三:①身体其他部位的化脓性病灶中的细菌经血液循环播散至骨髓腔,称血源性骨髓炎;②开放性骨折发生了感染,或骨折手术后出现了感染,称为创伤后骨髓炎;③邻近软组织感染直接蔓延至骨骼,如化脓性指头炎、慢性溃疡引起骨髓炎,称为外来骨髓炎。
(二)临床表现
急性骨髓炎儿童多见,胫骨上段和股骨下段最多见,其次为肱骨与髂骨,脊柱与其他四肢骨骼都可以发病,发病前常有外伤病史。起病急骤,有明显毒血症症状,有烦躁,呕吐与惊厥,重者有昏迷与感染性休克。局部出现剧痛,周围肌痉挛,活动受限,局部皮温升高,局限性压痛,炎症可使附近的关节出现反应性关节积液,且有病理性骨折的可能。病程约3~4周,脓肿穿破后疼痛缓解,体温下降,形成窦道,转入慢性阶段。
(三)实验室和其它辅助检查
实验室检查:血常规WBC增高,中性粒细胞可占90%以上。采用血液或脓液或培养出致病菌。X线检查:早期的X线表现为层状骨膜反应与干骺端骨质稀疏,逐渐出现骺区散在性虫蛀样骨破坏,皮质变薄,并可能出现密度增高与周围组织完全游离的阴影。少数病例有病理性骨折。
(四)诊断依据
1、多见于八岁以下的儿童;
2、急骤的高热与毒血症表现;
3、长骨干骺端疼痛剧烈而不愿活动肢体;
4、该区有一个明显的压痛区;
5、白细胞计数和中性粒细胞增高,局部分层穿刺涂片及培养检查具有诊断价值;
6、X线表现:早期无,2~3周后才有骨膜反应。
二、难点论治
(一)中医治疗:
骨痈疽的治疗因从整体观念出发,局部与全身兼顾,标本同治。内外结合,祛邪与扶正兼施。急性期,多为邪实正盛,治疗以祛邪为主;慢性期,局部症状突出,但整个病机是虚中夹实,以虚为本,治疗当以扶正祛邪实为主。
1、初期 治疗原则是清热解毒,行瘀通络。
(1)内治法
①风温初起
主证:初起证见恶寒发热,肢痛不剧,伤口积液出现红肿热痛,舌淡红,苔薄白,脉浮数。
治法:疏风清热解毒
方药:仙方活命饮加减:如表证未解可加连翘12g、荆芥12g以疏风解表;伤肢局部肿痛加三七10g(先煎)、桃仁10g以行气活血止痛。
②三焦热盛
主证:高热烦扰,口燥咽干,便秘,肢体肿痛甚,舌质红,苔黄腻,脉滑数。
治法:泻火解毒
方药:黄连解毒汤加乳香、没药加减:如便秘加大黄6g(后下)以清热通便。伤肢肿痛甚可加蒲公英20g、紫花地丁15g以清热散结。
③营血两燔
主证:高热神昏,身现出血点,烦躁不安,患肢胀痛,按之痛甚,舌绛起刺,苔干,脉数有力。
治法:清营凉血。
方药:犀角地黄汤加减:如高热神昏可配服安宫牛黄丸、紫雪丹等加强清热凉血,开窍解痉之力。伤肢胀痛可加三七10g(先煎)、红花10g以行气活血止痛。
( 2)外治法
患肢肿痛可外用伤科黄水、伤科散以清热解毒、消肿散结。
另以小夹板或持续牵引制动,以缓解肌肉痉挛,减轻疼痛,防止畸形和病理性骨折及脱位。
2、成脓期 治疗原则是先清营托毒,后托里透脓。
(1)内治法
①脓成前期
主证:高热,口渴喜饮,肢端剧烈胀痛,触痛明显,舌红,苔黄,脉弦数。
治法:清热止痛
方药:五味消毒饮合黄连解毒汤加减:伤肢胀痛剧烈可加穿山甲10g(先煎)、川芎10g、皂角刺10g以加强消肿软坚散结之力。
②脓成期
主证:壮热不退,口渴心烦,患肢环形胖肿,红热疼痛,局部触痛明显,拒按,甚至按之有波动感,穿刺有脓,舌红,苔黄腻,脉滑数。
治法:托毒透脓
方药:透脓散加味加减:壮热不退可加蒲公英20g、紫花地丁15g以清热解毒。患肢肿胀可加赤芍12g、牡丹皮12g以凉血活血。
( 2)外治法
可以金黄散外敷,配合牵引制动。
另如脓肿形成,应及时切开排脓。 |
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