请教版主 组长 以及各位爱友 一例发烧病案

h****n

男，22岁，主诉：发烧一年多。遇风寒，则浑身发冷，头痛，汗出则解，每日反复多次，晨起和傍晚厉害，心情不好时也发作，不影响正常工作，现在还在建筑工地上班，患者说活动着发作反而不厉害，饮食正常，小便正常，大便一天三四次，舌质正常，舌苔白腻，脉数有力。
     曾经在省级医院做过各项检查，凡是与发烧有关疾病都查了，一切正常。

  这些日，该患者最为偶头痛，跑遍各大医院，已花几万，已做各种检查，连AIDS都做了，查不到任何原因，中药吃了几百付，也未见任何疗效，我这里再不行，就打算完成最后心愿：去北京协和，从头到尾再查一遍，若再找不到原因，日后打算放弃治疗。余见此甚为惋惜，所以求助各位爱友了

[ 本帖最后由 hbmingxin 于 2009-8-29 07:09 编辑 ]

远**黄

“我开的第一方：桂枝    白芍   甘草  生姜  大枣   黄芪   白术   （ 思路 ：来时正出汗，一摸都是凉的，而且风一吹  就发烧，以为是营卫不合，卫气不顾。）五剂后没有好转”。思路不错，应该加麻黄15 附子12  甘草20。放胆用药。确忌讳大寒攻伐。

雨**林

畏寒喜近衣，运动后缓解。房事后加重，脉数有力。大家怎么么分析？漫漫兄网络高人何不把病人的舌头发个图像上来给大家一看。

[ 本帖最后由 雨润杏林 于 2009-8-31 21:20 编辑 ]

乡****花

大柴胡加石膏——柴白承气汤
当下燥屎，再以小柴胡善后
我治愈过两例
放胆用吧！

m****i

附子的量应该要大点，效果才快点，~

雨****1

期待情况的反馈。

川*花

明显的就是一湿热证湿热一除舌苔一退病就好!

w****6

用用麻黄附子细辛汤加苍术 薄荷试试

合**乐

上面我只谈到考虑可能是虚证，还没有说完。
该患遇风寒浑身发冷，头痛。其重点有一个反复发热。是个久病。（新病多实，久病则虚。）
晨起、傍晚、心情不好，就厉害。这三者有个共同点，就是阴气结或者是气郁的时候，病人就发冷。
大便一日三、四行。若无里急后重，则疑为脾虚。
舌苔白腻，脉数有力。（如果是劳热，则有可能精气浮越而脉似有力）
就这么个思路。

既然患者活动后缓解，漫漫兄为何不模仿活动之模型而处方，岂不一击就中？:P

小****9

小柴胡汤加桂枝可以.

h****n

首先非常感谢 锦兄对该贴的大力支持 以及各位版主 爱友指点迷津
偶一直思索该病 中午闲暇之时 用手机回顾了一下赵本山小品“心病”  突闻其 谈到一“崩溃疗法”   于是不如换一下思维 昨天已改桂枝附子汤加减 今天正好看到爱友提到与之有些相同  只能再观察看看了

周*林

转一冯世伦病案供参考，我还是坚持用桂枝汤，并先其时加温复！

不明高热案（中日友好医院风湿免疫科请会诊病例）

安某　女　66岁　医师

2007年2月26日，一诊
反复发热2周
患者于2月15日中午无明显诱因自感发热，测体温37.5摄氏度。至晚上出现寒战、发热、无汗，体温3９.5摄氏度，就近就诊于中日医院急诊科，除自感发热口干、乏力外，无咽痛、体痛、吐泻、喷嚏、头痛等症，血常规示：ｗｂｃ：１．５＊１０１２／L，在留观室静滴先锋霉素３天热不退，后又合用清开灵３天，静滴清开灵出现过敏，寒战高热，用激素急救后缓，但热仍不退。停用清开灵，又用阿奇霉素及先锋霉素静滴３天，症状仍如上，遂收入风湿免疫科治疗。
当时症见：上午有汗，晚上寒战高热无汗，体温最高４０.４摄氏度，半夜汗出热退，畏风，如此天天反复，口干，乏力，脉浮，苔白腻
各种西医检查除血常规示：ｗｂｃ：１．2＊１０１２，小便常规（镜检）：白细胞０—３个，余无异常
辨证论治
此为“时发热”——属营卫不和，定时而作的太阳病桂枝汤证。
桂枝10ｇ 白芍10ｇ 炙甘草6 生姜12ｇ大枣4枚，需啜粥温覆 一剂
问：一诊时寒战高热，随后汗出热退，如此天天反复，是否属寒热往来之属，何不用小柴胡汤？
答：属寒热往来。《伤寒论》第54条“病人脏无他病，时发热，自汗出，而不愈者，此卫气不和也。先其时发汗则愈，宜桂枝汤”。就是指这种热型。小柴胡汤所治之寒热往来，有心下痞硬、纳差、恶心呕吐等胃虚见证，除了这种，大部分的寒热往来都属桂枝汤证。惜今人受《伤寒论．伤寒例》“桂枝下咽，阳盛即毙”的影响，皆不敢用桂枝汤来退热，当年胡老收治了很多经温病学派医师治过的顽固发热病人，属桂枝汤证的－用就好。
2007年2月27日二诊
服药后汗出多，未再出现寒战。微热，37.6摄氏度，口干，乏力，脉浮，苔白厚腻
患者发热，口干，汗出多为太阳阳明合病，符合麻杏石甘汤。
但屋内暧气太热，考虑口干、汗出多可能与此有关，舌苔厚腻，因此暂予麻杏苡甘汤以发表清热化湿
麻黄10ｇ 杏仁10ｇ 苡米30ｇ 炙甘草6ｇ 一剂
2007年2月28日三诊
服药后汗出淋漓，晚上未再出现寒战发热，但全身湿冷、怕风，难以入睡
问：二诊服药后出现大汗出，是什么原因？
答：当时考虑得多了点。考虑口干、汗出多可能与屋内暧气太热有关外，又因其发热较久，体力消耗大，怕其胃虚，不敢用石膏，致清热之力不够，现回过头来想，还是用麻杏石甘汤贴切。此外，西药用了较久的抗生素及激素，致体虚，这可能也是大汗出的原因。

问：三诊大汗出，怕风，烦躁不得寐，是否与《伤寒论》第２０条“太阳病，发汗，遂漏不止，其人恶风，小便难，四肢微急，难以屈伸”相似，诊为少阴病，用桂枝加附子汤会不会更好？
答：正因为没有“小便难，四肢微急，难以屈伸”等津液大亏之症，故用桂枝甘草龙骨牡蛎汤加味。

老师：此汗多亡阳也，予温化敛汗
桂枝10ｇ 炙甘草6ｇ生龙牡各15ｇ酸枣仁15ｇ 三剂
问：用酸枣仁何意？
答：敛汗、安神。
药后汗止，稍疲乏，末再发热。
按：此病例较典型，一诊可作《伤寒论》第54条“病人脏无他病，时发热，自汗出，而不愈者，此卫气不和也。先其时发汗则愈，宜桂枝汤”的注脚。
　　二诊可作《伤寒论》第６３条“发汗后，不可更行桂枝汤，汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏仁甘草石膏汤”的注脚。
三诊可作《伤寒论》第１１２条“伤寒脉浮，以火迫劫之，亡阳必惊狂，卧起不安”及第１１８条，“火逆下之，因烧针而烦躁者，桂枝甘草龙骨牡汤主之”的注脚。并应与《伤寒论》第２０条“太阳病，发汗，遂漏不止，其人恶风，小便难，四肢微急，难以屈伸”相鉴别。
　　有人说《伤寒杂病论》是为救逆而设，确实，临床中病情瞬息万变，一个病除了掌握常见方证，重要的是不可死执一方，而应灵活针对现证处理——“知犯何逆，随证治之” ，方能处乱不惊。

j****r

我想的比较简单：麻黄桂枝各半汤，或早麻黄汤，晚桂枝汤。:lol:

m****i

患者发热为虚热，万不可用解表药耗损阳气，~不然的话体质会更虚了，症状会再加重，~~

[ 本帖最后由 mengxuewei 于 2009-8-30 15:46 编辑 ]

m****i

患者的脾阳不振，这定可以确定，脾阳不振，痰湿生之（把脾阳补上去了，湿的问题就迎刃而解了），中焦郁阻（生气病反应该可以说明这点），真阳不得上济濡养，固患者在活动后才有热感，其他时候冷，，，至于发热是个虚热，把上面两个问题解决了，估计发热自然就好了，治法宜温补脾阳，通畅中焦，固纳肾阳

个人见解，希望可以帮楼主和患者解除烦恼~~:) 也希望各位老师指点一二~

一*万

:L 最基本的体温也没有标出来，高热还是低热呀，老大，看这患者经济条件不错嘛，排除冶游史，建议查HIV:lol:

广**空

通过新的资料加入，也觉得是个内伤发热，可能：中气伤是目前矛盾。肾阳不足为基础。虽然脉数有力，是否可理解成大则病进？而是失去柔和的有力？
手心发热多见于：中气不足，湿气为病的人。

建中再少加化湿药。后期再补肾，对了还得戒房室这个应该比较重要。

c***q

寒热旬日以上不解，都是阴阳失调，非表证，不可解表。

c***q

本人建议用大苦大寒之剂直折伏阳顽湿，寒以坚阴，苦以燥湿，然后根据阴阳之盛衰而作调整，处方：龙胆草10g、栀子10g、银柴胡10g、黄芩10g、黄连10g、当归10g、生地黄15g、三叶木通10g、滑石15g包、泽泻10g、丹皮10g、甘草6g三帖。

l****1

再谈一下本人对该患者的辩证认识.

鉴于该患者"心情不好时也发作"，即情绪问题显然不是该患者症状发作的主要病因.导致症状发作的主要诱因,按楼主所述,应该与环境温度的变化有关.

有鉴于此,尽管有畏寒、发热，不能确定为少阳证。

雨****1

看了以上同仁对此病的辩证分析，各有见解，很有道理。
我在想，患者之症本不属大病，但按照常规思维为啥一直无效？因此就要重新思维其辩证。
在楼主的介绍中，一直有个问题：脉数而有力。那么形态呢，是弦？还是柔滑？是浮还是沉？阳不足寒凝也可以为弦，可为沉。
且病程2年，平素畏寒，如此夏季却穿两层厚衣，同房后加重，柴胡等散发之剂病情加重，.....乃阴寒之体之现象。
因此我们首先还是要在阴阳上面进行重新辩证。
我也有一个患者，性格内向，忧虑从小得的肾炎（已愈），忧虑重重，不敢出门，夏天去他家看，身穿棉衣棉裤，还是冷，不敢见风，舌质淡红，苔白上浮黄苔，脉弦大，但偏沉。用四逆汤等调整了两月才恢复正常。
所以该患者还是要在三阴三阳上面加以确定。目前同意居士和白术散先生的意见。

白*散

原帖由 邯郸居士 于 2009-8-30 01:13 发表

                               
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此内伤发热，不中予解表剂。
当固护三阴之气。
建议补中益气汤加附子。

居士说的有理！

来**堂

既然什么都检查过！请帖检查结果！看看有没有遗漏！并帖详细的治疗经过！

l****1

1，患者还有手心发热的感觉，要说生活细节，同房以后病情就加重了。


2，柴胡桂枝汤（思路：久恶寒从郁治）五剂后患者说更厉害了   以前晚上9点基本上就不烧了，吃药后要烧到晚上12点  而且舌苔转成黄腻。

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从以上楼主补充的资料来看，患者存在肾阴虚。

处理上，我认为开头还是以本人的“三仁汤+苍术+茯苓+干姜（小剂量）”或国老007的“杏仁25白蔻10生意米30苍术15半夏15厚朴15竹叶10通草15”为好。待湿去之后，再解决阴虚问题，我觉得处理上会容易些。不要发汗。

个人认为含柴胡的方剂对该患者不宜。本人近期治疗一患，感觉到有时柴胡伤阴很重（当时我也不过是用了12g）。所以“柴胡桂枝汤五剂后患者说更厉害了”，我觉得应是可预料的（不仅有柴胡还有桂枝）。

仅仅根据情绪变化会引起症状发作及畏寒、发热表现，就认为是“邪伏膜原”而使用达原饮，我觉得依据不足。个人感觉达原饮破气力量过强而化湿力量不够。破气也伤阴。

顺便提一下：本人是自学中医的，而且自学时间到目前为止也只有15个月。狂妄之词，请楼主见谅。

邯**士

此内伤发热，不中予解表剂。
当固护三阴之气。
建议补中益气汤加附子。

l****l

一天中，就是干活时感觉到热，其余时间都很冷。汗出则不冷，体温也不高了。现在穿着一件两层的衣服相当于薄棉袄还说冷。另外患者还有手心发热的感觉，要说生活细节，同房以后病情就加重了。

其余时间都很冷。穿着一件两层的衣服相当于薄棉袄还说冷.
却脉数有力.(这样看来是有阴虚的数热)
大便日三四次,不成形
见风寒会发烧头痛,会自汗而解
反复多次，晨起和傍晚厉害
生气也会发作
舌质正常，舌苔白腻，
同房以后病情就加重
手心发热

分析:
原来的判断所漏
阴虚有热(药解发汗,阴再伤,热至黄腻苔).又有心阳虚而发冷.
(多为肺胃阴亏--------手心发热,还没伤血?
还没有到少阴虚之沉细无力脉,只是数而有力)

是不是小建中汤(炮附子干姜加否考虑)先实里,后看变化.
其人每能自解,却里有虚而总被伤风寒.

脾胃虚,生气也会引发,可以解释通.
房事后病见加重,本阴阳有虚,再伤加重,也能讲通了.

[ 本帖最后由 longkill 于 2009-8-29 23:56 编辑 ]

h****n

刚得病时，就是西医，输液吃药，安乃近3片才能退烧。后来改成中医，之前的中医都是按肾虚治疗的，
我开的第一方：桂枝    白芍   甘草  生姜  大枣   黄芪   白术   （ 思路 ：来时正出汗，一摸都是凉的，而且风一吹  就发烧，以为是营卫不合，卫气不顾。）五剂后没有好转
第二方：柴胡桂枝汤（思路：久恶寒从郁治）五剂后患者说更厉害了   以前晚上9点基本上就不烧了，吃药后要烧到晚上12点  而且舌苔转成黄腻。
第三方：达原饮加苍术（思路：邪伏膜原   湿郁卫阳   阳气不能外达）吃五剂了  基本没效果   考虑湿邪难除   又开了三剂。
以上是我的方子与思路，不才。   
希望广大爱友打开思路   提出建议  已解除患者的病痛   谢谢！也显示一下中医在疑难杂症方面的优势！

h****n

一天中，就是干活时感觉到热，其余时间都很冷。汗出则不冷，体温也不高了。现在穿着一件两层的衣服相当于薄棉袄还说冷。另外患者还有手心发热的感觉，要说生活细节，同房以后病情就加重了。

中**手

各领**啊，都是高手。
    我用丹栀逍遥散加一味滑石。我的理由是湿热为患。

靳*领

我的老师治疗不明原因发热，尤其有寒热往来的，喜欢用柴葛解肌汤合达原饮适当化裁。